SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Hj. Ramilah
Umur : 66 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
NO. KTP : 5201147003570001
Alamat : Dusun Mangsit, Desa Senggigi, Kecamatan Batulayar, Lombok Barat.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya melepaskan sebagian Hak Milik No.338 Desa
Senggigi Surat Ukur Tanggal 25 Juli 2011 No. 353/ Senggigi /2011 Luas 1000 m2, yang terletak
di Desa Senggigi Kec. Batulayar Kabupaten Lombok Barat seluas 94 m2 untuk kepentingan umum
yaitu Jalan.
Pelepasan ini dilakukan dengan sukarela dan tanpa unsur paksaan dari pihak lain atau
siapapun serta tidak menuntut ganti rugi dari pemerintah dan pihak lain.
Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Senggigi, 2023
Yang membuat pernyataan
Mengetahui
Kepala Kantor Pertanaha Materai 10000

( Drs. PUDJI DIPO UTOMO, M ( Hj. Ramilah )

NIP.