Lampiran SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983 .

BAHAN KELENGKAPAN YANG DILAMPIR

JENIS PANGKAT KAWIN DENGAN SALINAN SAH PAS PHOTO
NO NAMA NIP
KELAMIN GOLONGAN NAMA TANGGAL LAPORAN SURAT NIKAH/ SEBANYAK
PERKAWINAN PERKAWINAN AKTA
PERKAWINAN

Mukomuko, ....... .............................. ...20....

Mengetahui :
........................................................... .......................................
...................

(..................................................)
NIP.
 I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri

LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

Tidak
1) diangakt
Status mendapat :
menurut
anak 1. Bea Tanggal
Belum a. Putusan
No. (ak)/ Bersekolah/ siswa/ meninggalnya/
Nama Tanggal Lahir Pernah Pengadilan
Urut (at)/ Kuliah Pada darma Nama Ayah Nama Ibu diceraikannya
Kawin Negeri
(aa)/ siswa ayah/ibu
b. Hukum adopsi
1) 2. Ikatan 2)
bagi keturunan
dinas
tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Status mendapat :
anak 1. Bea siswa/
Belum
No. (ak)/ Bersekolah/ darma
Nama Tanggal Lahir Pernah Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
Urut (at)/ Kuliah Pada siswa
Kawin
(aa)/ 2. Ikatan
1) dinas

1. Supaya dilampirkan salinan surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.