BAWASLU

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN KATINGAN
Jalan : Bukit Raya No.03 RT.13/RW Kelurahan Kasongan Lama - Kecamatan Katingan Hilir
Kabupaten Katingan - Provinsi Kalimantan Tengah

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada hari ini Kamis tanggal dua puluh satu bulan Februari tahun Dua Ribu Sembilan Belas, (21/02/2019)
telah dilaksanakan Serah Terima 1 (satu) unit kendaraan dan lain-lainnya, antara kedua belah pihak yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Khoriatul Azizah S.Pd
Jabatan : Korsek Kab. Katingan Tahun 2017 - 2018 sebagai pihak yang menyerahkan kendaraan,
untuk selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

2. Nama : Sambolon S.Pd

Jabatan : Korsek Kab. Katingan Tahun 2019(sejak tanggal 19 Februari 2019) sebagai pihak yang
menerima penyerahan kendaraan, untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”
3.Daftar rincian keseluruhan yang di serah terimakan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA,
untuk selanjutnya disebut “daftar serah terima”, sebagai berikut :
No Uraian Jumlah Keterangan
1 Identitas Kendaraan Bermotor Roda 4 (empat) : 1 (satu) unit
- Merk : Toyota
- Type : Avanza 1.3 GM/T
- Jenis : Mobil Penumpang
- Tahun Pembuatan : 2018
- Warna : Putih
- Nopol : KH 1338 TJ
2 Surat Tanda Coba Kendaraan Bermotor (STCB)-Asli 1 (satu) set
3 Berita acara serah terima kendaraan bermotor (BSTK) dari ASSA 1 (satu) lembar
untuk Nopol KH 1338 TJ dengan kertas warna Kuning
4 Buku warranty dan Service Berkala (warranty dan Service booklet) 1 (satu) buah
5 Buku pedoman pemilik 1 (satu) buah

Demikian, Para PIHAK mendatangani Berita Acara serah terima ini tanggal, tersebut diatas dan
dibuat dalam 2 (dua) rangkap serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Yang menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Mengetahui
Sambolon S.Pd Ketua Bawaslu Kab Katingan Khoriatul Azizah S.Pd
Nip.19740626 200604 1 003 Nip.19891121 201402 2 004

Yosafat E. Kawung, SH