SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI ATLET

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MULYA SAMSUL HADI

Alamat : Tengari Bat Jalan Diponegoro No. 10 Kelurahan Praya
Kecamatan Praya Kabupaten Lombok Tengah Provinsi Nusa
Tenggara Barat
Adalah orang tua/wali dari :
Nama : UWAYS AL QARONI
Tempat, Tanggal Lahir : Ende, 27 Februari 2002
Alamat : Tengari Bat Jalan Diponegoro No. 10 Kelurahan Praya
Kecamatan Praya Kabupaten Lombok Tengah Provinsi Nusa
Tenggara Barat
Asal Camp/Sasana : Sasana Fatoni Fighting Camp

Dengan ini menyatakan selaku orang tua/wali, mengetahui dan mengijinkan atlet tersebut
diatas untuk mengikuti Seleksi Daerah (SELEKDA) yang dilaksanakan oleh KickBoxing
Indonesia Nusa Tenggara Barat (NTB) yang diselenggarakan pada Tanggal 04 Juni 2023
untuk Tahap Seleksi Zona dan 22-23 Juni 2023 untuk Final Seleksi.

Demikian pernyataan ini kami buat dalam kondisi sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Praya, 19 Juni 2023

Tertanda Orang Tua/Wali

( MULYA SAMSUL HADI)

 SURAT PERNYATAAN ATLET

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UWAYS AL QARONI

Tempat, Tanggal Lahir : Ende, 27 Februari 2002
Umur 21 Tahun
Jenis Kelamin : Laki -Laki
Nama Orang Tua MULYA SAMSUL HADI
Nomor HP Orang Tua : 087 863 099 320
Alamat Rumah : Tengari Bat Jalan Diponegoro No. 10 Kelurahan Praya
Kecamatan Praya Kabupaten Lombok Tengah Provinsi Nusa
Tenggara Barat
Asal Camp/Sasana : Sasana Fatoni Fighting Camp
Asal Pengcab : Pengcab Lombok Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia mengikuti Seleksi Daerah (SELEKDA) KickBoxing Indonesia Nusa
Tenggara Barat (NTB) dalam rangaka penjaringan atlet yang akan mengikuti Babak
Kualifikasi PON XX.
2. Bersedia mematuhi dan mentaati peraturan yang berlaku dalam pelaksanaan
Seleksi Daerah (SELEKDA).
3. Apabila lolos dalam Seleksi Daerah (SELEKDA), saya siap mewakili KickBoxing
Indonesia Nusa Tenggara Barat (NTB) dalam Kejuaraan Babak Kualifikasi PON
XX KickBoxing Indonesia.
4. Apabila timbul masalah dalam diri saya dalam pelaksanaan Seleksi Daerah
(SELEKDA) ini, maka itu akan menjadi tanggung jawab saya.

Praya 02 Juni 2023

Tertanda

(UWAYS AL QARONI)