RAPORT INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

(PENGAWASAN INTERNAL OLEH SEKOLAH)

1 Nama Sekolah : SMP

2 Alamat : Sagis
3 Pimpinan/ Penanggung Jawab :
4 Jumlah Karyawan :L= P=
5 Jumlah Siswa :L= P=
6 No. Izin Usaha :-
7 Pusekmas : Puskesmas Kumaban

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang memenuhi persyaratan Kesehatan
Hasil Pengamatan
No VARIABEL PENILAIAN Ket
Ya Tidak
I AIR
1 Air Besih tersedia sepanjang waktu
2 Air tidak berrwarna, tidak keruh dan tidak berbau
IIUDARA
3 Sekolah bebas dari asap rokok
4 Lingkungan sekoah tidak banyak debu
Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku dengan jelas tanpa
5 bantuan penerangan pada siang hari ( bisa membaca dengan jelas dengan
jarak 30 cm)
6 Udara dalam ruang sekolah tidak pengap/ terasa segar / terasa nyaman / tidak
berbau (Bisa mengunakan ventilasi alami/ AC/ EXHAUST)
7 Tidak ada gangguan suara bising
III PANGAN
8 Tersedia tempat untuk penyimpanan makanan jadi/ siap saji yang tertutup
9 Tempat pencucian peralatan tersedia air bersih mengalir dan sabun
10 tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih mengalir dan sabun
kondisi kantin bersih (tidak berdebu, sampah tidak berserakan, tidak ada
11 genangan, tidak berbau)
12 peralatan makanan dan minuman bersih
penjamah makanan dalam keadaan sehat (tidak menderita penyakit mudah
13 menular, Batuk, pilek, influenza, diare, kulit dll)
14 penjamah makanan kuku tangan pendek dan bersih, pakaian bersih
15 penjamah makanan mengunakan celemek, penutup kepala dan sarung tangan
16 tidak ada makanan yang basih, berlendir, bau
17 tidak ada makanan berwana kuning dan merrah yang terang mencolok
IV SARANAN DAN BANGUNAN
18 Tidak ada genangan di halaman sekolah
19 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah
20 Dindingkuat,
Lantai tidakkedap
berjamur, tidak dicat dengan
air, permukaan kapur
rata, tidak retak, tidak licin/ mudah
21 dibesihkan
22 tangga harus dilengkapi dengan pegangan tangan
23 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan sabun di setiap kelas
24 Kama mandi/ WC bersh dan tidak berbau
25 Ventilasi dan penerangan kamar mandi/ WC cukup
26 Lantai sarana
Jumla kamarr mandi / WC
minimal kedap
1 WC/ air, tidak
Urinoir untuklicin, tidaklaki-laki
4 Siswa ada genangan air untuk 25
dan 1 WC
27 Perempuan
28 Kama mandi / WC tersedia air bersih dan sabun
29 Tersedia tempat sampah organik dan non-organik di setiap runangan
30 Tidak ada sampah yang berserakan
31 Tersedia tempat pembuangan sementara (TPS) sampah
32 Tersedia Septic Tank dalam kondisi baik (tidak pecah)
33 Ruangan kelas tidak terlihat padat
34 Jarak papan tulis dengan murid terdepan >2,5 M
35 Jarak papa tulis dengan murid paling belakang <9 M
36 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi
V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT
37 Tidak ada jentuk nyamuk
38 Tidak terlihat banyak lalat dan kecoa
TOTAL
Ket:
Memenuhi Syarat kesehatan adalah : Score ≥ 70% Termasuk kriteria utama minimal (warna kuning)
Yang Tidak menenuhi syarat kesehatan adalah : Score ≤ 70% termasuk kriteria utama minimal
yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatanadalah : Score ≥ 70% tapi termasuk kriteria utama
minimal

, / /2022
Petugas Pemeriksa

Samsul Sere, A.Md.KL

 RAPORT INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH
(PENGAWASAN INTERNAL OLEH SEKOLAH)

1 Nama Sekolah
2 Alamat
3 Pimpinan/ Penanggung Jawab :
4 Jumlah Karyawan :L= P=
5 Jumlah Siswa :L= P=
6 No. Izin Usaha :
7 Pusekmas :

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang memenuhi persyaratan Kesehatan
Hasil Pengamatan
No VARIABEL PENILAIAN Ket
Ya Tidak
I AIR
1 Air Besih tersedia sepanjang waktu
2 Air tidak berrwarna, tidak keruh dan tidak berbau
IIUDARA
3 Sekolah bebas dari asap rokok
4 Lingkungan sekoah tidak banyak debu
Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku dengan jelas tanpa
5 bantuan penerangan pada siang hari ( bisa membaca dengan jelas dengan
jarak 30 cm)
6 Udara dalam ruang sekolah tidak pengap/ terasa segar / terasa nyaman / tidak
berbau (Bisa mengunakan ventilasi alami/ AC/ EXHAUST)
7 Tidak ada gangguan suara bising
III PANGAN
8 Tersedia tempat untuk penyimpanan makanan jadi/ siap saji yang tertutup
9 Tempat pencucian peralatan tersedia air bersih mengalir dan sabun
10 tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih mengalir dan sabun
kondisi kantin bersih (tidak berdebu, sampah tidak berserakan, tidak ada
11 genangan, tidak berbau)
12 peralatan makanan dan minuman bersih
penjamah makanan dalam keadaan sehat (tidak menderita penyakit mudah
13 menular, Batuk, pilek, influenza, diare, kulit dll)
14 penjamah makanan kuku tangan pendek dan bersih, pakaian bersih
15 penjamah makanan mengunakan celemek, penutup kepala dan sarung tangan
16 tidak ada makanan yang basih, berlendir, bau
17 tidak ada makanan berrwana kuning dan merrah yang terang mencolok
IV SARANAN DAN BANGUNAN
18 Tidak ada genangan di halaman sekolah
19 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah
20 Dindingkuat,
Lantai tidakkedap
berjamur, tidak dicat dengan
air, permukaan kapur
rata, tidak retak, tidak licin/ mudah
21 dibesihkan
22 tangga harus dilengkapi dengan pegangan tangan
23 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan sabun di setiap kelas
24 Kama mandi/ WC bersh dan tidak berbau
25 Ventilasi dan penerangan kamar mandi/ WC cukup
26 Lantai sarana
Jumla kamarr mandi / WC
minimal kedap
1 WC/ air, tidak
Urinoir untuklicin, tidaklaki-laki
4 Siswa ada genangan air untuk 25
dan 1 WC
27 Perempuan
28 Kama mandi / WC tersedia air bersih dan sabun
29 Tersedia tempat sampah organik dan non-organik di setiap runangan
30 Tidak ada sampah yang berserakan
31 Tersedia tempat pembuangan sementara (TPS) sampah
32 Tersedia Septic Tank dalam kondisi baik (tidak pecah)
33 Ruangan kelas tidak terlihat padat
34 Jarak papan tulis dengan murid terdepan >2,5 M
35 Jarak papa tulis dengan murid paling belakang <9 M
36 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi
V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT
37 Tidak ada jentuk nyamuk
38 Tidak terlihat banyak lalat dan kecoa
TOTAL
Ket:
Memenuhi Syarat kesehatan adalah : Score ≥ 70% Termasuk kriteria utama minimal (warna kuning)
Yang Tidak menenuhi syarat kesehatan adalah : Score ≤ 70% termasuk kriteria utama minimal
yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatanadalah : Score ≥ 70% tapi termasuk kriteria utama minimal

Beringin Jaya, / /2021

Petugas Pemeriksa

Kurniawati, A.Md.Kes