PT.

LEN INDUSTRI (PERSERO)

FORM PEKERJAAN CORRECTIVE MAINTENANCE

No. TIKET :
KETERANGAN PELANGGAN NAMA PERANGKAT :
KANWIL : Asset Number Merk
CABANG :
UNIT KERJA :
ALAMAT :
Serial No Type
Onsite Offsite
No. Telep. :
Pelapor : Tgl / jam : / Problem :

PELAKSANAAN PEKERJAAN ENVIRONTMENT

KETERANGAN TANGGAL JAM Voltage PLN/UPS / Volt
BERANGKAT Grounding PLN/UPS / Volt
TIBA Room Temperatur / C
MULAI
SELESAI
TUNGGU

DESKRIPSI PEKERJAAN

KETERANGAN

STATUS PEKERJAAN

SELESAI TERTUNDA

INTERNAL PELANGGAN
PT. LEN INDUSTRI (PERSERO) PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk

Diperiksa oleh, Ddiselesaikan oleh, Jabatan : Jabatan :

Tanggal : Tanggal :

Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan