Formulir masuk darurat di Rumah Sakit Sahid Husada berwarna oranye berbahan
kertas HVS dengan berat 80 gram. Bahan dari formulir tersebut tersebut cukup tebal dan
tidak mudah rusak dan sobek. Formulir masuk darurat di Rumah Sakit Sahid Husada
berbentuk persegi panjang dengan lebar 21,5 cm dan panjang 33 cm.
Heading formulir masuk darurat yang digunakan di Rumah Sakit Sahid Husada
menginformasikan identitas formulir yang bertuliskan “Rumah Sakit Sahid Husada” dan
logo Universitas Veteran Bangun Nusanntara. Identitas pasien pada kepala (heading)
meliputi nama, jam & tanggal masuk, nomor RM, sex, umur, pekerjaan, alamat, Dari
aspek introduction terdapat judul formulir “Masuk Darurat”. Pada aspek intruction
terdapat informasi cara pengisian formulir, yang bertuliskan “Lingkari yang dipilih”.
Dengan adanya intruksi tersebut diharapkan petugas rekam medis dapat melengkapi
identitas pasien dengan tulisan tangan. Untuk item data nama ditulis 2 kali yaitu dibagian
kepala formulir dan dibagian introduction. Aspek body, Urut-urutan data sudah logis,
sistematis, konsisten, sehingga mudah untuk dibaca. margin punggung 1,5 cm, samping
1,5 cm, atas 0,5 cm dan bawah 2 cm Font yang digunakan menggunakan Times New
Roman ukuran 14 untuk identitas formulir, Times New Roman ukuran 12 untuk isi
formulir dan Arial ukuran 14 untuk judul formulir. Terdapat beberapa font yang diberi
tanda Bold sebagai penegasan dari informasi pada formulir. Terdapat item data yang bias
yaitu terdapat dua kolom yang sama dengan isi yang sama yaitu kolom Alamat/Telepon.
Terdapat rule untuk mempermudah pengguna mengisi formulir sesuai batas. Aspek
Close, sudah mencantumkan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang
Aspek isi pada formulir Masuk Darurat Rumah Sakit Sahid Husada sudah
terdapat identitas institusi, Identitas Pasien dan Identitas Penanggung Jawab secara
lengkap. Autentifikasi pada formulir sudah terdapat nama dan tanda tangan dokter
penanggungjawab. Singkatan pada formuir Masuk Darurat yaitu Lk, Py, BK, K, C, D.