FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA DOKTER CILIK

SDN 252 MASSILA

1. Nama Lengkap : Pa/Pi

2. Tempat dan Tanggal Lahir :

3. Agama :

4. Nama Orang Tua/Wali :

5. Pekerjaan Orang Tua/Wali :

6. Alamat Rumah :

7. Golongan Darah :

8. Bakat dan Hobby :

9. No. HP :

10. Hal – hal yang perlu diperhatikan

- Kebiasaan :

- Kesehatan :

- Bahasa yang dikuasai :

11. Alasan ingin

bergabung: .................................................................................................................

....................................................................................................................................

...................

Massila,...................2021

Menyetujui

calon Anggota Orang tua/wali calon anggota

----------------------- ----------------------------
( ) ( )