TERM OF REFERENCE (TOR)

PENGAJUAN DANA ALOKASI KHUSUS ( DAK )

PEMBANGUNAN RUANG RAWAT, RUANG PENUNJANG DAN
PENGADAAN ALAT KESEHATAN
RSUD MAS AMSYAR KASONGAN TAHUN 2024

SATUAN KERJA RSUD MAS AMSYAR KASONGAN

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

2023
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
UPT RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. RumahSakit No.01 Kasongan
Telp. (0536) 4041041, 4041222 Fax. 4041041
e-mail : rsud_kasongan@gmail.com ; rsud@katingankab.go.id
KASONGAN 74412

KERANGKA ACUAN KERJA/TOR (TERM OF REFERENCE)

KEGIATAN
PEMBANGUNAN RUANG RAWAT, RUANG PENUNJANG DAN
PENGADAAN ALAT KESEHATAN
RSUD MAS AMSYAR KASONGAN TAHUN 2024

Kementrian Negara/Lembaga : KEMENTERIAN KESEHATAN

Unit Eselon I/II
Program
Sasaran Program
Indikator Kinerja Program
Kegiatan
Sasaran Kegiatan
Indikator Kinerja Kegiatan
Keluaran (output)
Indikator Keluaran (output)
Volume Keluaran (output)
Satuan Ukur Keluaran (output)
: RSUD MAS AMSYAR KASONGAN KABUPATEN
KATINGAN
: BANGUNAN RS / ALAT KESEHATAN
RSUD MAS AMSYAR KASONGAN TAHUN 2024
: TERSEDIANYA BANGUNAN RS YANG SESUAI
STANDAR DAN ALAT KESEHATAN DI RUMAH SAKIT
: UNIT BANGUNA DAN ALAT KESEHATAN
: PEMBANGUNAN GEDUNG RAWAT INAP DAN
PENUNJANG / PENGADAAN ALAT KESEHATAN
RSUD MAS AMSYAR KASONGAN TAHUN 2024
: KAB/KOTA DENGAN KESIAPAN LAYANAN RUJUKAN
: BANGUANAN RAWAT INAP DAN PENUNJANG /
JUMLAH UNIT ALAT KESEHATAN DI RS YANG
SESUAI STANDAR
: TERLAKSANANYA PELAYANAN KESEHATAN
SESUAI STANDAR PADA SARANA DAN
PRASARANA KESEHATAN RSUD MAS AMSYAR
KASONGAN TAHUN 2024
: TERSEDIANYA BANGUANA RAWAT INAP DAN
PENUNJANG SERTA ALAT KESEHATAN SESUAI
STANDAR
: 2 KEGIATAN
: unit
KASONGAN, April 2023
DIREKTUR UPT RSUD MAS AMSYAR KASONGAN

dr. AGNES NISSA PAULINA

Pembina
NIP 19781118 200904 2 001
A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat. Rumah sakit
sebagai salah satu institusi pelayanan publik harus dapat memberikan
pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar.

Era otonomi daerah, RSUD Mas Amsyar Kasongan disatu sisi dituntut
untuk meningkatkan kemampuan pelayanannya disisi lain menghadapi kendala
berupa kurangnya sarana prasarana dan tenaga kesehatan. Rumah Sakit Mas
Amsyar Umum Daerah Kasongan ditetapkan sebagai rumah sakit kelas C
sesuai SK Menkes No.659/ Menkes/SK/VII/2008 Tanggal 16 Juli 2008.
Berdasarkan Keputusan Bupati Katingan Nomor 900/295/KPTS/VI/2014 pada
tanggal 23 Juni 2014 Bupati Katingan meresmikan RSUD Mas Amsyar
Kasongan menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah (PPK.BLUD) dan Sekaligus mengganti nama RSUD Kasongan Menjadi
RSUD Mas Amsyar Kasongan. RSUD Mas Amsyar Kasongan telah terakreditasi
Perdana sejak Desember 2016, Madya sejak 19 November 2019. Namun
sampai saat ini terkait persyaratan sebagai rumah sakit kelas C serta akreditasi
RSUD Mas Amsyar Kasongan masih banyak memiliki kekurangan terutama dari
sarana prasarana khususnya pada ambulan RS kondisi tersebut berakibat
kurangnya kemampuan RSUD Mas Amsyar Kasongan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat secara maksimal, sehingga saat ini masih
banyak kasus yang diderita pasien harus dirujuk ke rumah sakit lain yang
memiliki prasarana yang lebih lengkap.

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1191 tahun 2010, Alat

Kesehatan adalah instrumen, aparatus, mesin dan/atau implan yang tidak
mengandung obat yang digunakan untuk mencegah, mendiagnosis,
menyembuhkan dan meringankan penyakit, merawat orang sakit, memulihkan
kesehatan pada manusia, dan/atau membentuk struktur dan memperbaiki fungsi
tubuh. Tujuan alat Kesehatan dirumah sakit yaitu untuk diagnosis, pencegahan,
pemantauan, perlakuan atau pengurangan penyakit, mempertahankan hidup.
Alat Kesehatan merupakan penunjang yang penting untuk sebuah rumah sakit.
B. DASAR HUKUM
1) Undang – undang Republik Indonesia nomor 17 tahun 2003 tentang
Keuangan Negara.

2) Undang – undang Republik Indonesia nomor 33 tahun 2004 tentang

Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah.

3) Undang - Undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan

4) Undang - Undang Republik Indonesia nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit

5) Undang - Undang Republik Indonesia nomor 23 tahun 2014 tentang

Pemerintah Daerah.

6) Peraturan Presiden Republik Indonesia nomor 35 tahun 2015 tentang

Kementerian Kesehatan.

7) Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 55 tahun 2005 tentang

Dana Perimbangan.

8) Peraturan Presiden Republik Indonesia No 12 tahun 2021 tentang perubahan

atas Perpres No. 16 tahun 2018 tentang Pengadaan Barang dan Jasa
Pemerintah.

C. GAMBARAN UMUM KEGIATAN

Salah satu upaya untuk mewujudkan derajat kesehatan yang setinggi-
tingginya itu, penyediaan Jaminan Kesehatan Nasional yang pelaksanaan sudah
dimulai pada tahun 2014, dengan tujuan menjamin agar masyarakat
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam
memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. Agar Jaminan Kesehatan Nasional
dapat dilaksanakan akan sesuai dengan yang diharapkan, diperlukan persiapan
yang memadai baik dalam hal kebijakan, pendanaan, dan Sumber Daya
Manusia.

Sesuai dengan salah satu prioritas pembangunan dalam rangka

mewujudkan visi dan misi Kabupaten Katingan. RSUD Mas Amsyar Kasongan
selaku satker di kabupaten Katingan berperan-sebagai regulator, penyedia
sarana dan prasarana pelayanan kesehatan yang bermutu, dan pemberdayaan
masyarakat dalam bidang kesehatan. Didalam perwujudannya untuk
memberikaan pelayanan kesehatan kepada masyarakat Kabupaten Katingan,
RSUD Mas Amsyar Kasongan terdiri atas beberapa program – program
kesehatan secara langsung untuk melayani masyarakat di wilayah Kabupaten
Katingan. Untuk mencapai keberhasilan pelaksanaan kepada masyarakat RSUD
Mas Amsyar Kasongan Kabupaten Katingan masih memerlukan kelengkapan
sarana dan prasarana kesehatan yang memadai diwilayah kerjanya. Guna
menunjang terlaksananya pelayanan kesehatan yang optimal dan berguna bagi
seluruh masyarakat Kabupaten Katingan.

Peningkatan sarana dan prasarana RSUD Mas Amsyar kasongan sebagai

ujung tombak pelayanan kesehatan di Kabupaten Katingan masih diperlukan.
Hingga saat ini untuk peningkatan/pengembangan anggaran dari APBD masih
terbatas, sehingga bantuan dana dari pemerintah pusat melalui Pengajuan Dana
Alokasi Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2024 masih sangat diharapkan.
Kecenderungan meningkatnya jumlah kunjungan pasien menyebabkan fasilitas
yang ada perlu ditingkatkan. Selain itu untuk memenuhi Pelayanan kesehatan di
Kabupaten Katingan, maka di perlukan Peningkatan Sarana prasarana
khususnya prasarana air bersih yang memadai dan sesuai dengan standar
akreditasi di RSUD Mas Amsyar Kasongan Kabupaten Katingan.

Kabupaten Katingan memiliki Rumah Sakit Umum Daerah yang perlu

ditingkatkan pelayanan kesehatannya untuk lebih baik dan bermutu, untuk
memenuhi kebutuhan tersebut diperlukan Sarana yang memadai seiring dengan
meningkatnya kunjungan di RSUD Mas Amsyar Kasongan yang belum
mendapatkan prasarana yang memadai, Ketersediaan Alat kesehatan, Mobil
Ambulan dan Alat Penunjang lainnya diharapkan mampu memenuhi kebutuhan
akan Pelayanan Kesehatan bagi masyarakat Kabupaten Katingan. Dalam
rangka peningkatan pemerataan jangkauan dan kualitas pelayanan kesehatan
bagi masyarakat di wilayah Kabupaten Katingan perlu dilaksanakan upaya
penyediaan sarana yang memadai pula dalam menunjang pelayanan kesehatan.
D. BATASAN KEGIATAN

Pelaksanaan Kegiatan meliputi peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit

Umum Daerah Mas Amsyar Kasongan, Kabupaten Katingan.

E. INDIKATOR KELUARAN
1) Tersedianya Rumah Sakit yang sesuai dengan Tingkat Kebutuhan sebagai
Pelayanan Kesehatan Rujukan.

2) Terbangunnya Bangunan Ruang Rawat Inap dan Bangunan Penunjang

(Gedung Radiologi dan Apotek) yang memadai dan sesuai standar

3) Tersedianya alat kesehatan.

F. KELUARAN / OUTPUT
1) Peningkatan sarana RSUD Mas Amsyar Kasongan

2) Adanya alat kesehatan

G. MAKSUD KEGIATAN
Untuk memenuhi ketersediaan Bangunan Ruang Rawat Inap dan Bangunan
Penunjang (Gedung Radiologi dan Apotek) yang memadai dan sesuai standar
serta memenuhi alat kesehatan RSUD Mas Amsyar Kasongan di Kabupaten
Katingan, peningkatan sarana dan prararana – pelayanan kesehatan merupakan
tanggungjawab RSUD Mas Amsyar Kasongan Kabupaten Katingan dan
merupakan prioritos kami untuk Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun 2024.

H. TUJUAN KEGIATAN
1) Umum
Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan rujukan sebagai upaya
mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal.
2) Khusus
a. Peningkatan Kualitas Pelayanan Kesehatan Rujukan untuk mengurangi
Angka Kesakitan dan kematian akibat penyakit Kanker, Ginjal, serta
Stroke.
b. Meningkatkan Pelayanan kesehatan di wilayah kerja kabupaten Katingan
I. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN
1) Metode Pelaksanaan : e-katalog
2) Survei Kebutuhan kebutuhan di RSUD Mas Amsyar Kasongan

J. TAHAPAN KEGIATAN
Sesuai dengan ketentuan dalam Perpres No 12 tahun 2021 tentang
perubahan atas Perpres No. 16 tahun 2018 tentang Pengadaan Barang dan
Jasa Pemerintah.

K. TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN

RSUD Mas Amsyar Kasongan Kabupaten Katingan
Alamat : Jl. Rumah Sakit No. 01 Kasongan, Kabupaten Katingan, Provinsi
Kalimantan Tengah

L. PENERIMA MANFAAT
Masyarakat Kabupaten Katingan yang berkunjung ke RSUD Mas Amsyar
Kasongan umumnya dan seluruh masyarakat pada khususnya.

M. PELAKSANA KEGIATAN
Sesuai dengan ketentuan dalam Perpres No 12 tahun 2021 tentang perubahan
atas Perpres No. 16 tahun 2018 tentang Pengadaan Barang dan Jasa
Pemerintah.

N. PENANGGUNGJAWAB KEGIATAN
Direktur RSUD Mas Amsyar Kasongan Kabupaten Katingan
O. BIAYA
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
KEGIATAN DAK FISIK RSUD MAS AMSYAR KASONGAN T.A 2024

KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA : KEMENTERIAN KESEHATAN

unit es II/Satker : RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Kegiatan : Pembangunan gedung rawat inap dan
penunjang / pengadaan alat kesehatan
RSUD Mas Amsyar Kasongan tahun 2024
Sasaran kegiatan : Tersedianya bangunan RS yang sesuai standar
dan alat kesehatan di rumah sakit
Indikator Kinerja Kegiatan : Meningkatnya pemerataan dan mutu pelayanan
kesehatan serta sumber daya kesehatan serta
rumah sakit
Keluaran (output) kegiatan : Terlaksananya pelayanan kesehatan sesuai
standar pada sarana dan prasarana kesehatan
RSUD Mas Amsyar Kasongan tahun 2024
Volume : 2 (dua)
Satuan ukur : Paket / Kegiatan
Alokasi dana : Rp. 78.047.186.996.00 (Tujuh puluh delapan
milyar empat puluh tujuh juta seratus delapan
puluh enam ribu sembilan ratus sembilan puluh
enam rupiah)

Layanan KJSU

No MENU USULAN RINCIAN USULAN VOLUME NILAI USULAN

1 Layanan Kanker 1. Endoskopi Unit & Instrument Set 1 4.039.900.000,00
2. Laparaskopi Unit & Instrument Set 1 2.026.120.000,00
3. Mamography Unit 1 5.034.159.456,00

2 Layanan Ginjal 1. Hemodialisa Unit 2 652.000.000,00

3 Layanan Stroke 1. CT Scan 64 1 14.428.964.000

Total Menu Usulan Layanan KJSU 26.181.143.456,00

No MENU USULAN RINCIAN USULAN VOLUME NILAI USULAN

4 Penguatan Layanan Rujukan 1. Pembangunan Gedung Rumah Sakit

1a. Pembangunan Gedung Rawat Inap 1 35.721.200.000,00
Kegiatan Penunjang - Pengawasan
1 1.428.848.000,00
Pembangunan Gedung Rawat Inap
1b. Rehabilitasi Gedung Instalasi Radiologi 1 4.786.256.000,00
Kegiatan Penunjang - Pengawasan
1 191.450.240,00
Rebilitasi Gedung Instalasi Radiologi
1c. Pembangunan Gedung Instalasi Farmasi 1 2.862.060.000,00
Kegiatan Penunjang - Pengawasan
1 114.482.400,00
Pembangunan Gedung Instalasi Farmasi

2. Pengadaan Alat Kesehatan

2a. Rawat Inap
Central Oxygen System 1 3.837.428.000,00

2b.Ruang Operasi
Dental Oral Surgery Instrument Set 2 147.189.900,00

2c. Radiologi
X-Ray Panoramic Unit 1 1.187.129.000,00

2d. CSSD
Steam Sterile Unit 1 1.590.000.000,00

Total Menu Usulan Penguatan Layanan Rujukan 51.866.043.540,00

JUMLAH TOTAL USULAN (Rp) 78.047.186.996,00

DIREKTUR
UPT RSUD MAS AMSYAR KASONGAN

dr. AGNES NISSA PAULINA

Pembina
NIP 19781118 200904 2 001