CA RECTI

A. Definisi
Kanker rektum adalah tumbuhnya sel kanker yang ganas didalam permukaan usus besar
atau rektum (Dyayadi MT, 2017). Kanker rektum merupakan salah satu dari keganasan pada
kolon dan rektum yang khusus menyerang bagian rektum yang terjadi akibat timbulnya di
mukosa/epitel dimana lama kelamaan timbul nekrose dan ulkus (Nugroho, 2019). Kanker
rektum adalah pertumbuhan sel abnormal atau maligna pada daerah rektum (Sodikin, 2018).
B. Anatomi Fisiologi
Secara anatomi rektum terbentang dari vertebre sakrum ke-3 sampai garis
anorektal. Secara fungsional dan endoskopik, rektum dibagi menjadi bagian ampula dan
sfingter. Bagian sfingter disebut juga annulus hemoroidalis, dikelilingi oleh muskulus
levator ani dan fasia coli dari fasia supra-ani. Bagian ampula terbentang dari sakrum ke-3 ke
difragma pelvis pada insersi muskulus levator ani. Panjang rektum berkisar 10-15 cm,
dengan keliling 15 cm pada rectosigmoid junction dan 35 cm pada bagian ampula yang
terluas. Pada orang dewasa dinding rektum mempunyai 4 lapisan mukosa, submukosa,
muskularis (sirkuler dan longitudinal), dan lapisan serosa.

Gambar 1. Anatomi RektumGambar 2.Lapisan Dinding Rektum

Perdarahan arteri daerah anorektum berasal dari arteri hemoroidalis superior,media, dan
inferior. Arteri hemoroidalis superior yang merupakan kelanjutan dari a. mesenterika
inferior, arteri ini bercabang 2 kiri dan kanan. Arteri hemoroidalis merupakan cabang a.
iliaka interna, arteri hemoroidalis inferior cabang dari a. pudenda interna. Vena hemoroidalis
superior berasal dari 2 plexus hemoroidalis internus dan berjalan ke arah kranial ke dalam v.
Mesenterika inferior dan seterusnya melalui v. lienalis menuju v. porta.Vena ini tidak
berkatup sehingga tekanan alam rongga perut menentukan tekanan di dalamnya. Karsinoma
rektum dapat menyebar sebagai embolus vena ke dalam hati. Vena hemoroidalis inferior
mengalirkan darah ke v. pudenda interna, v. iliaka interna dan sistem vena kava.

Gambar 3. Pembuluh Darah Arteri dan Vena pada Rektum

Pembuluh limfe daerah anorektum membentuk pleksus halus yang mengalirkan isinya
menuju kelenjar limfe inguinal yang selanjutnya mengalir ke kelenjar limfe iliaka. Infeksi
dan tumor ganas pada daerah anorektal dapat mengakibatkan limfadenopati inguinal.
Pembuluh rekrum di atas garis anorektum berjalan seiring dengan v. Hemoroidalis seuperior
dan melanjut ke kelenjar limfe mesenterika inferior dan aorta.
Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan parasimpatik. Serabut simpatik
berasal dari pleksus mesenterikus inferior yang berasal dari lumbal 2, 3, dan 4, serabut ini
mengatur fungsi emisi air mani dan ejakulasi. Serabut parasimpatis berasal dari sakral 2, 3,
dan 4, serabut ini mengatur fungsi ereksi penis, klitoris dengan mengatur aliran darah ke
dalam jaringan.
C. Etiologi
Etiologi kanker kolorektal hingga saat ini masih belum diketahui. Penelitian saat ini
menunjukkan bahwa faktor genetik memiliki korelasi terbesar untuk kanker kolorektal.
Mutasi dari gen APC adalah penyebab familial adenomatosa poliposis (FAP), yang
mempengaruhi individu membawa resiko hampir 100% mengembangkan kanker usus besar
pada usia 40 tahun (Tomislav Dragovich, 2014). Banyak faktor yang dapat meningkatkan
resiko terjadinya kanker kolorektal, diantaranya adalah :
1. Diet tinggi lemak, rendah serat.
2. Usia lebih dari 50 tahun.
3. Riwayat keluarga satu tingkat generasi dengan riwayat kanker kolorektal mempunyai
resiko lebih besar 3 kali lipat.
4. Familial polyposis coli, Gardner syndrome, dan Turcot syndrome. Pada semua pasien ini
tanpa dilakukan kolektomi dapat berkembang menjadi kanker rektum.
5. Resiko sedikit meningkat pada pasien Juvenile polyposis syndrome, Peutz-Jeghers
6. syndrome dan Muir syndrome.
7. Terjadi pada 50 % pasien kanker kolorektal herediter nonpolyposis.
8. Inflammatory bowel disease.
9. Kolitis Ulseratif (resiko 30 % setelah berumur 25 tahun).
10. Crohn disease, berisiko 4 sampai 10 kali lipat.

D. Tanda Gejala
Gejala dan tanda dini kanker kolorektal tidak ada. Umumnya gejala pertama timbul
karena penyulit yaitu gangguan faal usus, obstruksi, perdarahan atau akibat penyebaran.
Kanker kolon kiri dan rektum menyebabkan perubahan pola defekasi seperti konstipasi.
Makin ke distal letak tumor feses makin menipis atau seperti kotoran kambing, atau lebih cair
disertai darah atau lendir. Perdarahan akut jarang dialami, demikian juga nyeri di daerah
panggul berupa tanda penyakit lanjut. Pada obstruksi penderita merasa lega saat flatus (Price,
2005).Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada kanker kolorektal antara lain ialah:
1. Perubahan pada kebiasaan BAB atau adanya darah pada feses, baik itu darah segar maupun
yang berwarna hitam.
2. Diare, konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar benar kosong saat BAB
3. Feses yang lebih kecil dari biasanya.
 4. Keluhan tidak nyaman pada perut seperti sering flatus, kembung, rasa penuh pada perut s
5. Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya.
6. Mual dan muntah.
7. Rasa letih dan lesu.
8. Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan nyeri pada daerah gluteus.

E. PATOFISIOLOGI
Umumnya kanker rektal adalah adenokarsinoma yang berkembang dari polip adenoma.
Insiden tumor dari kolon kanan meningkat, meskipun umumnya masih terjadi di rektum dan
kolon sigmoid. Pertumbuhan tumor secara tipikal tidak terdeteksi, menimbulkan beberapa
gejala. Pada saat timbul gejala, penyakit mungkin sudah menyebar ke dalam lapisan lebih
dalam dari jaringan usus dan organ-organ yang berdekatan. Kanker rektal menyebar dengan
perluasan langsung ke sekeliling permukaan usus, submukosa dan dinding luar usus.
Struktur yang berdekatan seperti hepar, kurvatura mayor, lambung, duodenum, usus
halus, pankreas, limpa, saluran genitourinari dan dinding abdomen juga dapat dikenai oleh
perluasan. Metastase ke kelenjar getah bening regional sering berasal dari penyebaran tumor.
Tanda ini tidak selalu terjadi, bisa saja kelenjar yang jauh sudah dikenai namun kelenjar
regional masih normal (Price, 2006).
Sel-sel kanker dari tumor primer dapat juga menyebar melalui sistem limpatik atau
sistem sirkulasi ke area sekunder seperti hepar, paru-paru, otak, tulang dan ginjal. Awalnya
sebagai nodul, kanker usus sering tanpa gejala hingga tahap lanjut karena pola pertumbuhan
lamban, 5 sampai 15 tahun sebelum muncul gejala (Price, 2006). Manifestasi tergantung pada
lokasi, tipe dan perluasan serta komplikasi. Perdarahan 6sering sebagai manifestasi yang
membawa pasien datang berobat. Gejala awal yang lain sering terjadi perubahan kebiasaan
buang air besar, diare atau konstipasi. Karekteristik lanjut adalah nyeri, anoreksia dan
kehilangan berat badan. Mungkin dapat teraba massa di abdomen atau rektum. Biasanya
pasien tampak anemis akibat dari perdarahan.
Prognosis kanker kolorektal tergantung pada stadium penyakit saat terdeteksi dan
penanganannya. Sebanyak 75 % pasien kanker kolorektal mampu bertahan hidup selama 5
tahun. Daya tahan hidup buruk / lebih rendah pada usia dewasa tua . Komplikasi primer
dihubungkan dengan kanker kolorektal : (1) obstruksi usus diikuti dengan penyempitan lumen
akibat lesi; (2) perforasi dari dinding usus oleh tumor, diikuti kontaminasi dari rongga
peritoneal oleh isi usus; (3) perluasan langsung tumor ke organorgan yang berdekatan.
The American Joint Committee on Cancer (AJCC) memperkenalkan TNM staging
system yang menempatkan kanker menjadi satu dalam 4 stadium (Stadium I-IV).
1. Stadium 0
Kanker ditemukan hanya pada bagian paling dalam rectum yaitu pada mukosa saja.
Disebut juga carcinoma in situ.
2. Stadium I
Kanker telah menyebar menembus mukosa sampai lapisan muskularis dan melibatkan
bagian dalam dinding rektum tapi tidak menyebar ke bagian terluar dinding rektum
ataupun keluar dari rektum. Disebut juga Dukes A rectal cancer.
3. Stadium II
Kanker telah menyebar keluar rektum ke jaringan terdekat namun tidak menyebar ke
limfonodi. Disebut juga Dukes B rectal cancer.
4. Stadium III
Kanker telah menyebar ke limfonodi terdekat, tapi tidak menyebar ke bagian tubuh
lainnya. Disebut juga Dukes C rectal cancer.
5. Stadium IV
Kanker telah menyebar ke bagian lain tubuh seperti hati, paru atau ovarium. Disebut juga
Dukes D rectal cancer.
F. ManifestasiKlinis
Kebanyakan orang asimtomatis dalam jangka waktu lama dan mencari bantuan
kesehatan hanya bila mereka menemukan perubahan pada kebiasaan defekasi atau
perdarahan rektum. Gejala sangat ditentukan oleh lokasi kanker,tahap penyakit,dan fungsi
segmen usus tempat kanker berlokasi. Gejala yang paling menonjol adalah:
1. Perubahan kebiasaan defekasi
2. Terdapat darah dalam feses adalah gejala paling umum kedua
3. Gejala anemia tanpa diketahui penyebabnya
4. Anoreksia
5. Penurunan berat badan tanpa alasan
6. Keletihan
7. Mual dan muntah-muntah
8. Usus besar terasa tidak kosong seluruhnya setelah BAB
9. Feses menjadi lebih sempit (sepertipita)
10. Perut sering terasa kembung atau keram perut
 Gejala yang dihubungkan dengan lesi rectal adalah evakuasi feses yang tidak lengkap
setelah defekasi, konstipasi dan diare bergantian (umumnya konstipasi), serta feses berdarah.
Pertumbuhan pada sigmoid atau rectum dapa tmengenai radik ssaraf, pembuluh limfe, atau
vena menimbulkan gejala gejala pada tungkai atau perineum, hemoroid, nyeri pinggang
bagian bawah, keinginan defekasi atau sering berkemih timbul sebagai akibat tekanan pada
alat-alat tersebut. Semua karsinoma kolorektal dapat menyebab kanulserasi, perdarahan,
obstruksibila membesar atau invasi menembus dinding usus dan kelenjar-kelenjar regional,
terkadang bisa terjadi perforasi dan menimbulkan abses peritoneum (Fauziyyah, 2019).

G. Klasifikasi Dan Stadium Kanker Rektum

Stadium 0 (carcinoma insitu)
Kanker belum menembus membran basal dari mukosa kolon atau rektum. Stadium I
Kanker telah menembus membran basal hingga lapisan kedua atau ketiga (submukosa /
muskularispropria dari lapisan dinding kolon/rektum tetapi belum menyebar keluar dari
dinding kolon/rectum.
StadiumII
Kanker telah menembus jaringan serosa dan menyebar keluar dari dinding usus
kolon/rektum dan kejaringan sekitar tetapi belum menyebar pada kelenjar getah bening.
StadiumIII
Kanker telah menyebar pada kelenjar getah bening terdekat tetapi belum pada organ
tubuh lainnya.
StadiumIV
Kanker telah menyebar pada organ tubuh lainnya.

H. Pemeriksaanpenunjang
1. Fecalocculatbloodtest
Pemeriksaan darah samar pada feses dibawah mikroskop
2. Endoskopi
Endoskopi merupakan prosedur diagnostik utama dan dapat dilakukan dengan
sigmoidoskopi (>35% tumor terletak direktosigmoid) atau dengan kolon oskopitotal.
 3. Biopsi
Tindakan pembedahan untuk pengambilan sel atau jaringan abnormal.
4. Ultrasonogrsfi (USG)
Sulit dilakukan untuk memeriksa kanker pada rektum, tetapi USG digunakan untuk
melihat ada tidak nya metastasis kanker ke kelenjar getah bening diabdomen dan hati.
5. Laboratorium
Pemeriksaan kimia darah alkaline phosphatase dan kadar bilirubin dapat
meninggi, indikasi telah mengenai hepar.
I. Penatalaksanaan
1. Pembedahan
Satu-satunya kemungkinan terapi kuratif ialah tindak bedah.Tujuan utama ialah
memperlancar saluran cerna, baik bersifat kuratif maupun nonkuratif. Tindak bedah
terdiri atas reseksi luas karsinoma primer dan kelenjar limfa regional. Bila sudah terjadi
metastasis jauh, tumor primer akan direseksi juga dengan maksud mencegah perdarahan,
anemia, inkontinensia, fistel, dan nyeri.
2. Kolostomi
Kolostomi adalah pembuatan lubang sementara atau permanen dari usus besar melalui
dinding perut dengan tindakan bedah bila jalan ke anus tidak bisa berfungsi, dengan cara
pengalihan aliran feses dari kolon karena gangguan fungsi anus.
3. Radiasi
Terapi radiasi merupakan penanganan karsinoma dengan menggunakan x-ray berenergi
tinggi untuk membunuh sel karsinoma. Terdapat 2 cara pemberian terapi radiasi, yaitu
dengan radiasi eksternal dan radiasi internal. Radiasi eksternal (external beam radiation
therapy) merupakan penanganan dimana radiasi tingkat tinggi secara tepat diarahkan
pada sel karsinoma. Terapi radiasi tidak menyakitkan dan pemberian radiasi hanya
berlangsung menit (American Cancer Society,2013).
4. Kemoterapi
Kemoterapi pada kanker kolorektal dapat dilakukan sebagai terapi ajuvan, neoaduvan
atau paliatif. Terapi ajuvan direkomendasikan untuk kanker rektum stadium II dan
stadium III yang memiliki risiko tinggi (Komite Penanggulangan Kanker Nasional,
2017).
 5. Komplikasi
Pertumbuhan tumor dapat menyebabkan obstruksi usus parsial atau lengkap.
Pertumbuhan dan ulserasi dapat juga menyerang pembuluh darah sekitar kolon dan
rektum yang menyebabkan hemoragi. Perforasi dapatterjadi dan mengakibatkan
pembentukan abses. Peritonitis dan atau sepsis dapat menimbulkan syok.
J. Konsep Kemoterapi
Kemoterapi (juga sering disebut kemo) adalah salah satu tipe terapi kanker yang
menggunakan obat untuk mematikan sel-sel kanker.Kemoterapi bekerja dengan
menghentikan atau memerlambat perkembangan sel-sel kanker, yang berkembang dan
memecah belah secara cepat. Namun, terapi tersebut juga dapat merusak sel-sel sehat yang
memecah belah secara cepat, seperti sel pada mulut dan usus atau menyebabkan gangguan
pertumbuhan rambut. Kerusakan terhadap sel-sel sehat merupakan efek samping dari terapi
ini. Seringkali, efeksamping tersebut membaik atau menghilang setelah proses kemoterapi
telah selesai (National Cancer Institute,2018).
Mekanisme obat kemoterapi adalah dengan mematikan atau menghambat pertumbuhan
sel-sel kanker. Sehingga muncul berbagai efek samping yang disebabkan oleh karena efek
obat kemoterapi pada jaringan atau sel yang sehat. Penggunaan obat kemoterapi juga
memberikan efek samping pada saraf, salah satu gejala neuropati atau gangguan saraf akibat
efek kemoterapi adalah kelemahan, kram atau nyeri pada tangan dan atau kaki (Dinar,
2017).
K. Penggunaan Klinis Kemoterapi
Sebelum melakukan kemoterapi, secara klinis harus dipertimbangkan hal-hal berikut:
Tentukan tujuan terapi .Kemoterapi memiliki beberapa tujuan berbeda,yaitu kemoterapi
kuratif, kemoterapi adjuvan, kemoterapi neo adjuvan, kemoterapi investigatif.
1. Kemo terapi kuratif
Terhadap tumor sensitif yang kurabel, misal leukimia limfositik akut, limfoma maligna,
kanker testes, karsinoma sel kecilparu, dapat dilakukan kemoterapi kuratif. Skipper
melalui penelitianatas galur tumor L1210 dari leukimia mencit menemukan efek obat
terhadap sel tumor mengikuti aturan 'kinetika orde pertama', yaitu dengan dosis tertentu
obat anti kanker dapat membunuh proporsi tertentu, bukan nilai konstan tertentu sel
kanker. Kemoterapi kuratif harus memakai formula kemoterapi kombinasi yang terdiri
 atas obat dengan mekanisme kerja berbeda, efek toksik berbeda dan masing-masing
efektif bila digunakan tersendiri, diberikan dengan banyak siklus, untuk setiap obat
dalam formula tersebut di upaya kan memakai dosis maksimum yang dapat ditoleransi
tubuh, masa interval sedapat mungkin diperpendek agar tercapai pembasmian total sel
kanker dalam tubuh.
2. Kemo terapi adjuvan
Kemo terapi adjuvan adalah kemoterapi yang dikerjakan setelah operasi radikal. Pada
dasarnya ini adalah bagian dari operasi kuratif. Karena banyak tumor pada waktu pra-
operasi sudah memiliki mikrometastasis di luar lingkup operasi, maka setelah lesiprimer
dieksisi, tumor tersisa akan tumbuh semakin pesat, kepekaan terhadap obat bertambah.
Pada umumnya tumor bila volume semakin kecil, ratio pertumbuhan sernakin tinggi,
terhadap kemoterapi semakin peka. Bila tumor mulai diterapi semakin dini, semakin
sedikit muncul sel tahan obat. Oleh karena itu, terapi dini terhadap mikro-metastasis
akan menyebabkan efentivitas meningkat, kemungkinan resistensi obat berkurang,
peluang kesembuhan bertambah.
3. Kemoterapi neonadjuvan
Kemoterapi neoadjuvan adalah kemoterapi yang dilakukan sebelum operasi atau
radioterapi. Kanker terlokalisir tertentu hanya dengan operasi atau radioterapi sulit
mencapai ketuntasan, jika berlebih dahulu kemoterapi 2-3 siklus dapat mengecil kan
tumor,memperbaiki pasokan darah, berguna. bagi pelaksanaan operasi dan radio terapi
selanjutnya. Pada waktu bersamaan dapat diamati respons tumor terhadap kemoterapi
dan secara dini menterapi lesi metastatik sub klinis yang mungkin terdapat. Karena
kemo terapi adjuvan mungkin menghadapi resiko jika kemoterapi tidak efektif peluang
operasi akan lenyap, maka harus memakai regimen kemoterapi dengan cukup bukti
efektif untuk lesi stadium lanjut. Kemoterapi paliatif
Kebanyakan kanker dewasa ini seperti kanker bukan sel kecil paru, kanker hati,
lambung, pankreas, kolon, dan lain- lain. Hasil kemoterapi masih kurang
memuaskan.Untuk kanker seperti itu dalam stadium lanjut kemoterapi masih bersifat
paliatif, hanya dapat berperan mengurangi gejala, memperpanjang waktu survival.
Dalam hal ini dokter harus mempetimbangkan keuntungan dan kerugian yang dibawa
kemoterapi pada diri pasien, menghindari kemoterapi yang terlalu kuat hingga kualitas
 hidup pasien menurun atau memperparah perkembangan penyakitnya.
4. Kemoterapi investigatif
Kemoterapi investigatif merupakan uji klinis dengan regimen kemoterapi baru atau obat
baru yang sedang diteliti.Untuk menemukan obat atau regimen baru dengan efektivitas
tinggi toksisitas rendah, penelitian memang diperlukan. Penelitian harus memiliki
tujuan yang jelas, rancangan pengujian yang baik, metode observasi dan penilaian yang
rinci, dan perlu seeara ketat mengikuti prinsip etika kedokteran. Kini sudah terdapat
aturan baku kendalimutu,disebut'good clinical practice'(GCP).
Cara Pemberian Kemoterapi, Kemoterapi dapat diberikan melalui berbagai cara:
a. Suntikan. Kemoterapi diberikan melalui suntikan kedalam otot lengan, paha, atau
pinggul, atau di bawah lemak kulit pada lengan, tungkai, atau perut.
b. Intra-arterial (IA). Kemoterapi dimasukkan langsung ke pembuluh darah nadi
(arteri) yang memberi makan sel-sel kanker.
c. Intraperitoneal (IP). Kemoterapi dimasukkan ke rongga peritoneal (area yang berisi
organ seperti usus, perut, hati,dan indung telur).
d. Intravenous (IV). Kemoterapi dimasukkan dalam pembuluh darah balik(vena).
e. Topikal. Kemoterapi berbentuk krim dan dioleskan pada kulit.
f. Oral. Kemoterapi berbentuk pil, kapsul, atau cairan yang dapat ditelan
(Dinar,2017).