LEMBAR BUKU INDUK REGISTER

NOMOR INDUK SISWA : 647

A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Siswa : ARINA AMALANA HARNUM
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

3. Tempat dan Tanggal lahir : Tegal, 19 Agustus 2011

4. Agama : Islam
5. Anak ke : II (Kedua)
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Alamat : RT. 03 RW. 01 Desa Gembong kulon
Kec. Talang Kab. Tegal kodepos 52193
8. Diterima di Madrasah ini :
a. Di kelas : 1 (Satu)
b. Pada Tanggal : .... 2021
c. Surat pindah :
9. Asal Sekolah :
a. Nama Madrasah/Sekolah : TPQNU MIFTAHUL ULUM
b. Alamat : Jl. Kleben RT. 02/01 Desa Gembong kulon Kec. Talang

B. KETERANGAN ORANG TUA/WALI MURID

10. Nama Orang Tua Kandung
a. Ayah : KHADIK
b. Ibu : SUCI
c. Agama orang Tua : Islam
11. Alamat orang tua : RT. 03 RW. 01 Desa Gembong kulon
Kec. Talang Kab. Tegal kodepos 52193
12. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Mengurus Rumah Tangga
13. Nama Wali :-
14. Agama Wali : Islam
15. Alamat Wali : Desa Gembong kulon Kec. Talang Kabupaten Tegal
16. Pekerjaan Wali :-
C. KEADAAN JASMANI :
a. Tahun ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................

b. Berat Badan …………… kg …………… kg …………… kg …………… kg …………… kg …………… kg

c. Tinggi Badan …………... cm …………... cm …………... cm …………... cm …………... cm …………... cm

d. Penyakit ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................

e. Kelainan Jasmani ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................

D. MENINGGALKAN MADRASAH INI

17. Tamat Belajar
a. Tahun Tamat :-
b. No. Ijazah/STTB :-
c. Melanjutkan ke Sekolah :-
E. LAIN-LAIN
18. Piagam penghargaan yang pernah diterima
a. Bidang ....................................................... Nomor ...................... Tanggal ...................
b. Bidang ....................................................... Nomor ...................... Tanggal ...................
19. Surat Keterangan yang pernah diberikan oleh madrasah ini :
a. Tentang SURAT KETERANGAN MASIH BELAJAR Nomor 00/MDTA-MU/V/2023 Tanggal 26 Mei 2023
b. Tentang .............................................................. Nomor ................................ Tanggal