PETUNJUK PENGISIAN FORM REGISTER LABORATORIUM

Identitas Unit Pelayanan Kesehatan

PROVINSI Pilih nama Provinsi dengan cara mengklik dropdown list (tanda panah
terbalik)
KABUPATEN/KOTA Pilih nama Kabupaten/Kota dengan cara mengklik dropdown list (tanda
panah terbalik)
UPK Pilih nama Unit Pelayanan Kesehatan (UPK) dengan cara mengklik
dropdown list (tanda panah terbalik)
BULAN Diisi sesuai dengan bulan pelaporan (Januari, Februari, Maret, dst)
TAHUN Diisi sesuai dengan tahun pelaporan (2018, 2019, dst)

Register Lab
Kolom Judul/Nama Kolom
A No.
B Tanggal Pemeriksaan
C Provinsi
D Kabupaten/Kota
E Nama Layanan Asal
F Nama Pasien
G Tanggal Lahir
H Umur
I NIK
J No. Register
Nasional
K Jenis Kelamin
Petunjuk Pengisian
Diisi dengan angka 1,2,3, dst.
Diisi dengan format 2 digit tanggal (strip) 2 digit bulan (strip) 4 digit
tahun --> DD-MM-YYYY (Contoh: 28-10-2018).
Jika tidak berhasil, isi dengan format alternatif di bawah ini:
MM-DD-YYYY (Contoh: 10-28-2018)
28 Okt 2018 (Bulan dalam bahasa Indonesia)
28-Okt-2018 (Bulan dalam bahasa Indonesia)
28 Oct 2018 (Bulan dalam bahasa Inggris)
28-Oct-2018 (Bulan dalam bahasa Inggris)
Pilih nama Provinsi dengan cara mengklik dropdown list (tanda
panah terbalik)
Pilih nama Kabupaten/Kota dengan cara mengklik dropdown list
(tanda panah terbalik)
Pilih nama Unit Pelayanan Kesehatan (UPK) dengan cara mengklik
dropdown list (tanda panah terbalik)
Diisi dengan nama lengkap pasien
Diisi dengan format 2 digit tanggal (strip) 2 digit bulan (strip) 4 digit
tahun --> DD-MM-YYYY (Contoh: 28-10-2018).
Jika tidak berhasil, isi dengan format alternatif di bawah ini:
MM-DD-YYYY (Contoh: 10-28-2018)
28 Okt 2018 (Bulan dalam bahasa Indonesia)
28-Okt-2018 (Bulan dalam bahasa Indonesia)
28 Oct 2018 (Bulan dalam bahasa Inggris)
28-Oct-2018 (Bulan dalam bahasa Inggris)
Otomatis terisi jika tanggal pemeriksaan dan tanggal lahir pasien
sudah terisi
Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Diisi dengan Nomor Register Nasional ODHA yang tertulis pada
Formulir Permintaan dan Hasil Pemeriksaan Laboratorium HIV atau
Formulir Ikhtisar Perawatan HIV dan ART.
Pilih jenis kelamin dengan cara mengklik dropdown list (tanda panah
terbalik): Laki-laki/Perempuan
Diagnostik HIV
Reagen 1
L Merk Pilih nama dagang reagen RDT 1 yang digunakan dengan cara
mengklik dropdown list (tanda panah terbalik): SD
Bioline/Fokus/Oncoprobe/Determine Alere/Abon/Biocare
KHB/ELISA/Intec Triline/Alere HIV Duo /SD HIV Sifilis Duo/Diagnostar
M Jumlah Diisi dengan mengetik jumlah reagen RDT 1 yang digunakan yaitu:
1/2/3
N Hasil Pemeriksaan Pilih hasil pemeriksaan dengan cara mengklik dropdown list (tanda
panah terbalik): Reaktif/Non Reaktif/Invalid
Reagen 2
O Merk Pilih nama dagang reagen RDT 2 yang digunakan dengan cara
mengklik dropdown list (tanda panah terbalik): Fokus/Intec
Triline/Vikia/ELISA/Oncoprobe/Determine Alere/Alere HIV
Duo/Diagnostar
P Jumlah Diisi dengan mengetik jumlah reagen RDT 2 yang digunakan yaitu:
1/2/3
Q Hasil Pemeriksaan Pilih hasil pemeriksaan dengan cara mengklik dropdown list (tanda
panah terbalik): Reaktif/Non Reaktif/Invalid
Reagen 3
R Merk Pilih nama dagang reagen RDT 3 yang digunakan dengan cara
mengklik dropdown list (tanda panah terbalik): Fokus/Intec
Triline/Vikia/ELISA /Determine Alere/Alere HIV
Duo/Diagnostar/Oncoprobe
S Jumlah Diisi dengan mengetik jumlah reagen RDT 3 yang digunakan yaitu:
1/2/3
T Hasil Pemeriksaan Pilih hasil pemeriksaan dengan cara mengklik dropdown list (tanda
panah terbalik): Reaktif/Non Reaktif/Invalid
U Kesimpulan Hasil Pilih kesimpulan hasil pemeriksaan dengan cara mengklik dropdown
Pemeriksaan RDT list (tanda panah terbalik): Reaktif/Non Reaktif/Inkonklusif
HIV
Reagen EID (DNA) (hanya untuk bayi < 18 bulan)
V Pemeriksaan Ke- Pilih Pemeriksaan Ke- dengan cara mengklik dropdown list (tanda
panah terbalik): 1/2/3
W Alat Pilih alat dengan cara mengklik dropdown list (tanda panah terbalik):
Abbott/Roche/Xpert
X Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah reagen yang dipakai
Y Hasil Pilih hasil dengan cara mengklik dropdown list (tanda panah
terbalik): Undetected/Detected/Invalid/Error/No
Result/Kalibrasi/Terbuang/Gangguan Teknis/Sebab Lainnya/Kontrol
 Undetected: Jika hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh alat
adalah Undetected.
 Detected: Jika hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh alat
adalah Detected.
 Invalid: Jika hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh alat adalah
Invalid.
 Error: Jika hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh alat adalah
 Error.
 No Result: Jika hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh alat
adalah Invalid.
 Kalibrasi: Pilih kalibrasi jika reagen yang digunakan adalah untuk
kalibrasi
 Terbuang: Pilih terbuang jika reagen tidak digunakan dalam 1x
running
 Gangguan Teknis: Pilih gangguan teknis jika terjadi gangguan
teknis pada saat running, misalnya terjadi mati listrik.
 Sebab Lainnya: Pilih sebab lainnya jika terjadi gangguan selain
gangguan teknis pada saat running.
 Kontrol: Pilih kalibrasi jika reagen yang digunakan adalah untuk
kontrol

Diagnostik Sifilis
RPR
AC Merk Pilih nama dagang reagen RPR yang digunakan dengan cara mengklik
dropdown list (tanda panah terbalik): Fokus Syphillis/Fortress
Syphillis/Human Syphillis/Plasmatec RPR
AD Jumlah Reagen Pilih jumlah reagen dengan cara mengklik dropdown list (tanda
panah terbalik):
 1  hanya sampel
 3  1 kontrol positif + 1 kontrol negatif + 1 sampel

Contoh: Misalnya dalam satu Kali pemeriksaan ada 2 sampel, maka

sampel pertama pilih “3”, sampel kedua pilih “1” (menggunakan
kontrol yang sama).
AE Hasil Pemeriksaan Pilih hasil pemeriksaan dengan cara mengklik dropdown list (tanda
panah terbalik): Reaktif/Non Reaktif/Invalid
TP Rapid
AF Merk Pilih nama dagang reagen TP Rapid yang digunakan dengan cara
mengklik dropdown list (tanda panah terbalik): SD Bioline
Syphilis/Fokus Syphilis Cassette/SD HIV Sifilis Duo/Hexagon
Syphilis/Intec TP Syphilis/Bioneer Standard Q Syphilis
AG Jumlah Pilih jumlah reagen dengan cara mengklik dropdown list (tanda
panah terbalik): 1/2
AH Hasil Pemeriksaan Pilih hasil pemeriksaan dengan cara mengklik dropdown list (tanda
panah terbalik): Reaktif/Non Reaktif/Invalid
RPR Titer
AI Merk Pilih nama dagang reagen RPR Titer yang digunakan dengan cara
mengklik dropdown list (tanda panah terbalik): Fokus
Syphillis/Fortress Syphillis/Human Syphillis/Plasmatec RPR
AJ Jumlah Diisi secara manual
AK Hasil Pemeriksaan Pilih hasil pemeriksaan dengan cara mengklik dropdown list (tanda
panah terbalik): Reaktif/Non Reaktif/Invalid
AL Hasil Pemeriksaan Pilih hasil pemeriksaan syphilis dengan cara mengklik dropdown list
Syphilis (tanda panah terbalik): Reaktif/Non Reaktif/Invalid
Monitoring HIV
CD4
AM Alat Pilih nama metode instrumen pemeriksa dengan cara mengklik
dropdown list (tanda panah terbalik): PIMA POCT/BD FACSCount
station/BD FACSCalibur station/BD FACSPresto
AN Jumlah test Diisi dengan mengetik jumlah test CD4 yang digunakan yaitu: 1/2/3
dst
AO Hasil Diisi dengan memilih hasil pemeriksaan CD4 yaitu :
<200/200-350/>350/Invalid/No
Result/Error/Kalibrasi/Terbuang/Gangguan Teknis/Sebab
Lainnya/Kontrol
 <200: Jika hasil pemeriksaan CD4 <200 sel/µL
 200-350: Jika hasil pemeriksaan CD4 200-350 sel/µL
 >350: Jika hasil pemeriksaan CD4 >350 sel/µL
 Invalid: Jika hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh alat adalah
Invalid.
 Error: Jika hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh alat adalah
Error.
 No Result: Jika hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh alat
adalah Invalid.
 Kalibrasi: Pilih kalibrasi jika reagen yang digunakan adalah untuk
kalibrasi
 Terbuang: Pilih terbuang jika reagen tidak digunakan dalam 1x
running
 Gangguan Teknis: Pilih gangguan teknis jika terjadi gangguan
teknis pada saat running, misalnya terjadi mati listrik.
 Sebab Lainnya: Pilih sebab lainnya jika terjadi gangguan selain
gangguan teknis pada saat running.
 Kontrol: Pilih kalibrasi jika reagen yang digunakan adalah untuk
kontrol

Viral Load
AP Alat Pilih nama metode instrumen pemeriksa dengan cara mengklik
dropdown list (tanda panah terbalik): Abbot/Roche/Xpert/Bioneer
AQ Jumlah Diisi dengan mengetik jumlah viral load yang digunakan yaitu: 1/2/3
dst
AR Hasil Diisi dengan memilih hasil pemeriksaan viral load yaitu : Not
Detected/ ≤1000/ >1000/Invalid/Error/No
Result/Kalibrasi/Terbuang/Gangguan Teknis/Sebab Lainnya/Kontrol
 Not Detected: Jika hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh alat
adalah Not Detected.
 ≤1000: Jika hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh alat adalah
≤1000 kopi/ml
 >1000: Jika hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh alat adalah
>1000 kopi/ml
 Invalid: Jika hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh alat adalah
Invalid.
  Error: Jika hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh alat adalah
Error.
 No Result: Jika hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh alat
adalah Invalid.
 Kalibrasi: Pilih kalibrasi jika reagen yang digunakan adalah untuk
kalibrasi
 Terbuang: Pilih terbuang jika reagen tidak digunakan dalam 1x
running
 Gangguan Teknis: Pilih gangguan teknis jika terjadi gangguan
teknis pada saat running, misalnya terjadi mati listrik.
 Sebab Lainnya: Pilih sebab lainnya jika terjadi gangguan selain
gangguan teknis pada saat running.
 Kontrol: Pilih kalibrasi jika reagen yang digunakan adalah untuk
kontrol

Penggunaan Kertas DBS (Whatman 903)

AS Tujuan Pilih penggunaan kertas DBS dengan cara mengklik dropdown list
(tanda panah terbalik): EID DBS/VL
AT Jumlah Diisi dengan mengetik jumlah kertas DBS yang digunakan:
 1  Diisi 1, jika pemeriksaan berhasil
 2  Diisi 2, jika pemeriksaan gagal

Perbaharui Status Mesin dan Alat

Di samping kanan identitas Fasyankes (UPK), terdapat kotak abu-abu seperti di bawah ini:

Ketika di-klik, maka akan muncul Status dan Mesin Alat

Nama Mesin dan Alat Diisi dengan cara mengklik dropdown list (tanda panah terbalik)
 Mesin CD4: PIMA POCT/BD FACSCount station/BD FACSCalibur
station/BD FACSPresto
 Mesin Viral Load: Abbot/Roche/Xpert/Bioneer
Jumlah Diisi dengan mengetik jumlah mesin yang digunakan yaitu: 1/2/3 dst
Status Diisi dengan cara mengklik dropdown list (tanda panah terbalik):
Baik/Rusak
Sumber Pengadaan Diisi dengan cara mengklik dropdown list (tanda panah terbalik):
APBN/APBD/Lainnya
Untuk Mesin Xpert (Pilih Diisi dengan cara mengklik dropdown list (tanda panah terbalik): 2 modul/
Jumlah Modul) 4 modul/8 modul/16 modul/32 modul
Keterangan Diisi dengan keterangan, misalnya pada mesin Xpert 4 modul, modul ke-3
rusak.