SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HENIANA SENDA

Tempat / tanggal lahir : RIUNG,25 MARET

Agama : KATHOLIK

Alamat : JLN. CARAVAN SENTANI

Penempatan Sesuai Kelulusan : PKM NAMBLONG

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi PPPK
tenaga kesehatan di Lingkungan pemerintah Kabupaten Jayapura Propinsi Papua, saya bersedia
ditempatkan dan bekerja dimana saja di seluruh wilayah Republik Indonesia pada dinas Kesehatan
maupun Unit kerja Pusat Kesehatan Masyarakat Pemerintah Kabupaten Jayapura Propinsi

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
dipengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil alih oleh Instansi Pemerintah
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar .

Sentani ,

Yang Membuat Pernyataan

10.000

HENIANA SENDA
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAMSUDDIN

Tempat / tanggal lahir : JAYAPURA,14 NOVEMBER 1988

Agama : ISLAM

Alamat : GENYEM KOTA

Penempatan Sesuai Kelulusan : PKM NAMBLONG

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi PPPK
tenaga kesehatan di Lingkungan pemerintah Kabupaten Jayapura Propinsi Papua, saya bersedia
ditempatkan dan bekerja dimana saja di seluruh wilayah Republik Indonesia pada dinas Kesehatan
maupun Unit kerja Pusat Kesehatan Masyarakat Pemerintah Kabupaten Jayapura Propinsi

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
dipengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil alih oleh Instansi Pemerintah
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar .

Sentani ,

Yang Membuat Pernyataan

10.000

SAMSUDDIN