SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eva Wahyuni, S.Kep., Ns

Alamat : Dusun Ar Rahim Kelurahan Kota Lintang

Kecamatan Kota Kualasinpang

Tempat/ Tgl. Lahir : Kualasimpang, 11 April 1990

NIK/ No. KTP : 1116055104900001

No. Telephone : 081362061317

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini saya hanya melakukan praktik di :

NO SARANA PRAKTIK ALAMAT PRAKTIK PRAKTIK

KE

1 RS Columbia Asia Medan Jl. Listrik No.2A 1

*) dan tidak ada melakukan praktik selain yang tersebut diatas/ izin praktik di tempat lain
masih dalam proses pengurusan.

Demikian disampaikan dengan sebenarnya, jika dikemudian hari saya ditemukan praktik
selain yang tersebut diatas pada saat surat ini dibuat, maka saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai peraturan yang berlaku.

Medan, 15-01-2024
Yang menyatakan,

Materai
10000

(Eva Wahyuni, S.Kep., Ns)