PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

DINAS KESEHATAN
Jln. Kompleks Perkantoran Ponggiha Laususa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Darmawati
N I P : 19650707 198703 2 023
Pangkat / Gol : Penata TK.I / III d
Jabatan : Perawat Penyelia
Tempat Tugas : Puskesmas Lapai

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup, patuh dan tunduk pada
peraturan pemerintah nomor 53 tahun 2010, tentang disiplin pegawai negeri sipil
( PNS ), dan apabila melakukan pelanggaran disiplin pegawai negeri sipil ( PNS )
maka saya bersedia dituntut dan akan menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
dan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab untuk digubakan sebagaimana mestinya.

Lasusua, 2014
Yang Membuat Pernyataan

Darmawati
Nip. 19650707 198703 2 023
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Kompleks Perkantoran Ponggiha Laususa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Hajar, S.Si, Apt

N I P : 19760727 200502 2 006
Pangkat / Gol : Penata / III c
Jabatan : Apoteker
Tempat Tugas : Puskesmas Lapai

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup, patuh dan tunduk pada
peraturan pemerintah nomor 53 tahun 2010, tentang disiplin pegawai negeri sipil
( PNS ), dan apabila melakukan pelanggaran disiplin pegawai negeri sipil ( PNS )
maka saya bersedia dituntut dan akan menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
dan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab untuk digubakan sebagaimana mestinya.

Lasusua, 2014
Yang Membuat Pernyataan

Hajar, S.Si, Apt

Nip. 19760727 200502 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Kompleks Perkantoran Ponggiha Laususa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Amriana, S.Kep.Ns
N I P : 19820504 200502 2 004
Pangkat / Gol : Penata Muda TK.I/III.b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Tempat Tugas : Puskesmas Lapai

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup, patuh dan tunduk pada
peraturan pemerintah nomor 53 tahun 2010, tentang disiplin pegawai negeri sipil
( PNS ), dan apabila melakukan pelanggaran disiplin pegawai negeri sipil ( PNS )
maka saya bersedia dituntut dan akan menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
dan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Lasusua, 2015
Yang Membuat Pernyataan

Amriana,S.Kep.Ns
Nip. 19820504 200502 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Kompleks Perkantoran Ponggiha Laususa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Nasriyani, S.Kep,Ns
N I P : 19820429 200502 2 006
Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Tempat Tugas : Puskesmas Lapai

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup, patuh dan tunduk pada
peraturan pemerintah nomor 53 tahun 2010, tentang disiplin pegawai negeri sipil
( PNS ), dan apabila melakukan pelanggaran disiplin pegawai negeri sipil ( PNS )
maka saya bersedia dituntut dan akan menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
dan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab untuk digubakan sebagaimana mestinya.

Lasusua, 2014
Yang Membuat Pernyataan

Nasriyani, S.Kep, Ns
Nip. 19820429 200502 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPAI
Kantor : Jln. Kesehatan No.1 Lawolatu Kec. Ngapa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. Hj. Hartati

N I P : 19750608.200502.2.006
Pangkat / Gol : Penata TK.I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Lapai

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara Ismail, SKM tidak akan

dipindahtugaskan sebagai Programer Promosi Kesehatan Puskesmas Lapai selama
minimal 3 ( Tiga ) tahun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Lasusua, 2014
Yang Membuat Pernyataan

dr. Hj. Hartati

Nip. 19750608 200502 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPAI
Kantor : Jln. Kesehatan No.1 Lawolatu Kec. Ngapa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. Hj. Hartati

N I P : 19750608.200502.2.006
Pangkat / Gol : Penata TK.I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Lapai

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara Ismail, SKM tidak akan

dipindahtugaskan sebagai Programer Promosi Kesehatan Puskesmas Lapai selama
minimal 3 ( Tiga ) tahun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Lasusua, 2014
Yang Membuat Pernyataan

dr. Hj. Hartati

Nip. 19750608 200502 2 006