SURAT PERNYATAAN DOMISILI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anita Arisnawati Lombok A.Md.Far

NIP : 199304062019032003

Jabatan : Pelaksana

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia mematuhi aturan Pemerintah Kabupaten Minahasa Tenggara untuk tinggal
berdomisili di Wilayah Kabupaten Minahasa Tenggara
2. Saat ini saya berdomisili di Tatengesan Jaga 1 Kec.Pusomaen
3. Apabila kedapatan saya tidak berada di tempat tinggal (Domisili) dan sedang berada diluar
Kabupaten Minahasa Tenggara tanpa sepengetahuan dan seijin Pimpinan, maka saya Bersedia
menerima Sanksi dari Pembina Kepegawaian yang melibatkan Atasan Langsung.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ratahan, 27 Juli 2021

Direktur RSUD Yang membuat pernyataan

Meterai 10.000

dr. Olivia Vanda Ave Uguy

NIP: 19790818 200902 200 3

Mengetahui,

KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. HELNY S RATULIU, M.Si

NIP. 19810422 200803 2 002