SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : A. Kifran Umar Sahupala

Tempat Tanggal Lahir : Ambon, 13 Mei 1998

Alamat Tempat Tinggal : Jl. Jend. Sudirman. Perempatan, Kebun Cengkeh,

Batu Merah, Kec. Sirimau, Ambon, Maluku.
Pendidikan Terakhir : S1

Telah memiliki tempat praktik

Pada 1) Puskesmas Poka, dengan alamat Jalan Chr. Soplanit, Rumah Tiga, Teluk Ambon, Kota

Ambon. 2) RSAL dr. F.X. Suhardjo Lantamal IX Halong Ambon, dengan alamat Kompleks

Lantamal IX Halong, Kecamatan Baguala, Kota Ambon RSAL dr. F.X. Suhardjo Lantamal IX

Halong Ambon, dengan alamat Kompleks Lantamal IX Halong, Kecamatan Baguala, Kota

Ambon. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian

hari terjadi pemindahan tempat kerja maka saya berkewajiban melaporkannya pada Dinas

Kesehatan Kota Ambon.

Ambon, 25 Agustus 2022

Pembuat Pernyataan

Materai 10.000

(A. Kifran Umar Sahupala)

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Reza Ramadhany

Tempat Tanggal Lahir : Ambon, 22 Desember 1997

Alamat Tempat Tinggal : Jl. Jend. Sudirman, Batu Merah Atas, Galunggung, RT
003/RW 004, Kec. Sirimau, Kota Ambon, Maluku, 97128
Pendidikan Terakhir : S1

Telah memiliki tempat praktik

Pada 1) Puskesmas Poka, dengan alamat Jalan Chr. Soplanit, Rumah Tiga, Teluk Ambon, Kota

Ambon. 2) RSAL dr. F.X. Suhardjo Lantamal IX Halong Ambon, dengan alamat Kompleks

Lantamal IX Halong, Kecamatan Baguala, Kota Ambon RSAL dr. F.X. Suhardjo Lantamal IX

Halong Ambon, dengan alamat Kompleks Lantamal IX Halong, Kecamatan Baguala, Kota

Ambon. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian

hari terjadi pemindahan tempat kerja maka saya berkewajiban melaporkannya pada Dinas

Kesehatan Kota Ambon.

Ambon, 25 Agustus 2022

Pembuat Pernyataan

Materai 10.000

(Muhammad Reza Ramadhany)