SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RS ISLAM YATOFA

Nomor :

TENTANG
PEMBENTUKAN SUSUNAN KEANGGOTAAN
TIM ROOT CAUSE ANALISYS (RCA) RS ISLAM YATOFA TAHUN 2023

DIREKTUR RS ISLAM YATOFA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan rumah sakit terhadap
tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan lebih bermutu, perlu
disusun kebijakan tentang Pembentukan Susunan Keanggotaan Tim
Root Cause Analisys (RCA) RS Islam Yatofa;
b. Bahwa untuk merealisasikan hal tersebut di atas perlu di atur
dengan Surat Keputusan Direktur RS Islam Yatofa;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 77 Tahun 2015
tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tahun 2012 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012 Tahun
2012 Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Keputusan Direktur PT. Yatofa Sehat Wal Afiat Nomor:
001/SK.KOM/PT.YSW/A/I/2022 tentang Peraturan Internal RS Islam
Yatofa;
7. Keputusan Komisaris PT. Yatofa Sehat Wal Afiat Nomor :
001/SK.KOM/PT.YSW/XI/2022 tentang Pengangkatan Direktur RS
Islam Yatofa;
 8. Keputusan Direktur RS Islam Yatofa Nomor :
001/SK.DIR/RSIY/XII/2019 tentang Pemberlakuan Struktur Organisasi
RS Islam Yatofa.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RS ISLAM YATOFA TENTANG
PEMBENTUKAN SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM ROOT CAUSE
ANALISYS (RCA) RS ISLAM YATOFA TAHUN 2023;
KESATU : Membentuk Tim Root Cause Analisys (RCA) di Rumah Sakit Umum
Daerah Praya sebagaimana tersebut pada lampiran keputusan ini;
KEDUA : Pembentukan Susunan Kenggotaan Tim Root Cause Analisys (RCA)
di RS Islam Yatofa sebagaimana yang disebutkan pada diktum kesatu
dijadikan sebagai acuan dalam melakukan upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di RS Islam Yatofa adalah sebagai berikut :
1. Membantu Direktur dalam memastikan bahwa seluruh staf yang
terkait mampu melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa masalah terjadi untuk kemudian
menyusun rencana tindak lanjutnya melalui Tim RCA. Tim RCA
bersama Komite Mutu bertanggungjawab untuk :
a. Membuat Program RCA di RS Islam Yatofa.
b. Mengatur penyelenggaraan suatu investigasi di RS Islam
Yatofa.
c. Mengidentifikasi insiden yang akan diinvestigasi sekaligus
menentukan Tim Investigator.
d. Saling mengingatkan untuk tetap melaksanakan RCA di RS
Islam Yatofa.
e. Mengelola dan berkoordinasi dengan semua bidang yang ada
di RS Islam Yatofa.
f. Melakukan pemantauan dan pemanduan penerapan RCA di
RS Islam Yatofa.
g. Membuat laporan pelaksanaan RCA di RS Islam Yatofa dan
menyerahkan kepada Komite Mutu untuk kemudian diserahkan
kepada direktur.
h. Melakukan monitoring dan evaluasi program RCA di RS Islam
Yatofa.
KETIGA : Keanggotaan Tim RCA bertanggung jawab secara langsung kepada
Direktur dan wajib segera melaporkan hasil kegiatan setelah
 pembentukan Tim RCA;
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkan keputusan ini dibebankan
pada RS Islam Yatofa;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bodak
Pada tanggal : 18 Januari 2023
Direktur RS Islam Yatofa

dr.Hana Fadly
NIK. 20210683
 Lampiran 1
Keputusan Direktur RS Islam Yatofa
Nomor : 034/09/RSIY/0.1/I/2023
Tanggal : 18 Januari 2023

SUSUNAN ANGGOTA TIM ROOT CAUSE ANALISYS (RCA)

RS ISLAM YATOFA TAHUN 2023

A. Penanggung Jawab
dr. Hana Fadly
B. Ketua
drg. Lalu Edward Hidayat, M.Kes
C. Anggota
1. dr. Ramdlani Yuliarti Abbas
2. M.Ahyar, S.Kep
3. Rinayu, S.Kep, Ns

Direktur RS Islam Yatofa

dr.Hana Fadly
NIK. 20210683