FORM MONITORING DAN EVALUASI

PELLAYANAN LABORATORIUM DI PUSKESMAS

Puskesmas :
Penanggungjawab Program :
Tanggal :
NO KRITERIA DOKUMEN TELUSUR KETERANGAN
INPUT
a Apakah terdapat KAK kegiatan ?
b Apakah terdapat SOP kegiatan ?
c Berapa jumlah tenaga pengelola laboratorium ?
Apa saja jenis peralatan laboratprium yang belum
d
tersedia ?
PROSES
a Apakah ada kegiatan laboratorium di luar gedung ?
b Kalo ada, apa saja kegiatannya ?
Apakah ada hasil pemeriksaan yang tidak sesuai
c
dengan kriteria waktu yang ditetapkan ?
d Apabila ada, apa penyebabnya ?
Apakah ketersediaan reagensia dan bahan-bahan
e
lain sesuai dengan kebutuhan ?
Apakah penyimpanan reagensia dan bahan-bahan
f
lainnya dilakukan sesuai prosedur ? (diberi label, dll)
Apakah ada pelayanan pemeriksaan laboratorium di
g
luar jam kerja ?
Apakah Kepala Puskesmas melakukan pemantauan
h atau supervisi secara berkala pada pelayanan
laboratorium ?
OUTPUT
Prosentase kunjungan laboratorium ( kunjungan
a
lab / kunjungan puskesmas x 100%)
Jumlah pemeriksaan laboratorium yang dirujuk (kalo
b
ada datanya)

Cirebon, ..........................
Penanggungjawab Program
Puskesmas.................... Petugas Monitoring

................................. ....................................