PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

No. RM : Diagnosa Medis :

IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur : ………tahun

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ……………..

AIRWAY Diagnosa :
¨ Inefektif airway
¨ ………………………………………..
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil :
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor
Keluhan Lain: ... ... Intervensi :
¨ Manajemen airway;headtilt-chin
lift/jaw thrust
¨ Pengambilan benda asing dengan
forcep
¨ ………………………………………..
PRIMER SURVEY

¨ ………………………………………..
¨ ………………………………………..
BREATHING Diagnosa :
¨ Inefektif pola nafas
¨ Inefektif bersihan jalan nafas
¨ Kerusakan pertukaran gas
¨ ………………………………………..
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil :
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  N/A Intervensi :
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ……x/mnt ¨ Pemberian terapi oksigen ……lpm,
Keluhan Lain: … … via ……
¨ Bantuan dengan Bag Valve Mask
¨ Persiapan ventilator mekanik
¨ ………………………………………..
¨ ………………………………………..
CIRCULATION Diagnosa :
¨ Penurunan curah jantung
¨ Inefektif perfusi jaringan
¨ ………………………………………..
Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil :
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada Intervensi :
Keluhan Lain: ¨ Lakukan CPR dan Defibrilasi
¨ Kontrol perdarahan
 ¨ ………………………………………..
¨ ………………………………………..
¨ ………………………………………..
DISABILITY Diagnosa :
¨ Inefektif perfusi jaringan serebral
¨ Intoleransi aktivias
¨ ………………………………………..
Respon :  Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil :
Kesadaran:  CM  Delirium  Somnolen  ............
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
PRIMER SURVEY

Pupil :  Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis Intervensi :

Refleks Cahaya :  Ada  Tidak Ada ¨ Berikan posisi head up 30°
Keluhan Lain  : ¨ Periksa kesadaran dann GCS/5 menit
¨ ………………………………………..
¨ ………………………………………..
¨ ………………………………………..
EXPOSURE Diagnosa :
¨ Kerusakan integritas jaringan
¨ Kerusakan mobilitas fisik
¨ ………………………………………..
Deformitas: Ya  Tidak Kriteria Hasil :
Contusio : Ya  Tidak
Abrasi : Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak Intervensi :
Laserasi : Ya  Tidak ¨ Perawatan luka
Edema : Ya  Tidak ¨ Heacting
¨ ………………………………………..
Keluhan Lain: ¨ ………………………………………..
¨ ………………………………………..
ANAMNESA Diagnosa :
¨ Regimen terapiutik inefektif
¨ Nyeri Akut
¨ ………………………………………..
Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil :

Intervensi :
¨ ………………………………………..
¨ ………………………………………..
SECONDARY SURVEY

¨ ………………………………………..
Alergi : ¨ ………………………………………..
¨ ………………………………………..
Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir :

Even/Peristiwa Penyebab :

Tanda Vital :
TD : N: S: RR :
 PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa :
¨ ……………………………………….
¨ ………………………………………..
¨ ………………………………………..
Kepala dan Leher Kriteria Hasil :
Inspeksi :..........................................................................
Palpasi :..........................................................................
Auskultasi :.......................................................................... Intervensi :
Perkusi :..........................................................................
Dada
Inspeksi :..........................................................................
SECONDARY SURVEY

Palpasi :..........................................................................
Perkusi :..........................................................................
Auskultasi :..........................................................................
Abdomen
Inspeksi :..........................................................................
Palpasi :..........................................................................
Perkusi :..........................................................................
Auskultasi :..........................................................................
Pelvis
Inspeksi :..........................................................................
Palpasi :..........................................................................
Ektremitas Atas/Bawah
Inspeksi :..........................................................................
Palpasi :..........................................................................
Punggung
Inspeksi :..........................................................................
Palpasi :..........................................................................
Neurologis

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosa :

¨ ………………………………………..
¨ ………………………………………..
 RONTGEN  CT-SCAN  USG Kriteria Hasil :
 EKG  ENDOSKOPI  Lain-lain, .............
Intervensi :
Hasil : ¨ ………………………………………..
¨ ………………………………………..

TERAPI
Nama Obat Dosis Akses Indikasi

Tanggal Pengkajian: Tanda tangan pengkaji:

Jam :
Keterangan :

Nama terang :