SURAT PERYATAAN KESANGGUPAN

PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP ( SPPL )

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Andhika Tryadi
Jabatan : Penanggung Jawab Praktik dokter Mandiri
Alamat : Komp. Pesona Cilegon Blok A4 No 8 Kec Bojonegara Kab Serang
No HP : 082214084625
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :
Nama Usaha : Praktik Mandiri dr Andhika Tryadi
Alamat : Komp. Pesona Cilegon Blok A4 No 8 Kec Bojonegara Kab Serang
Jenis Kegiatan : Pelayanan Kesehatan
Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa :
1. Adanya limbah bahan berbahaya dan beracun berupa sampah medis antara lain
berupa: Jarum suntik. Kemasan obat, kassa/verban, flabot, ampul, spuit dan bahan
terkontaminasi
2. Timbunan sampah domestik sekitar klinik
Merencanakan untuk melakukan Program Pengelolaan dan Pemantauan Dampak
Lingkungan melalui :
1. Menyediakaan bak sampah secara terpisah untuk sampah medis dan non medis
2. Untuk limbah B3 ditempatkan di ruangan khusus dan dikelola oleh pihak ketiga yang
memiliki izin dari Kementerian Lingkungan Hidup.
3. Menjaga kebersihan dan estetika lingkungan sekitat tempat usaha
Pada prinsip nya bersedia untuk dengan sungguh – sungguh untuk melaksanakan seluruh
pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia
untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.

Serang, 22 Juni 2023

Yang Menyatakan

dr Andhika Tryadi