A. DATA DEMOGRAFI Kode Responden : Usia : Kelas : Jenis Kelamin :
B. PENGETAHUAN TENTANG UKS
Jawablah pertanyaan dibawah ini di kolom benar atau salah yang tersedia dengan tanda (√) sesuai dengan yang anda ketahui. No. PERNYATAAN BENAR TIDAK
1. UKS adalah usaha kesehatan yang berada disekolah
untuk meningkatkan kebiasaan hidup sehat warga sekolah melalui kegiatan kesehatan disekolah 2 Tujuan adanya UKS untuk meningkatkan kesehatan siswa dan lingkungan sekolah 3 Kegiatan kesehatan di UKS yaitu mengajarkan siswa tentang kebiasaan hidup bersih dan sehat seperti cuci tangan dengan sabun, menggosok gigi, jajanan sehat dan menjaga lingkungan tetap bersih 4 Pelayanan kesehatan di UKS yaitu pemeriksaan kesehatan rutin dan pertolongan pertama P3K (Pertolongan Pertama pada Kecelakaan) 5 Tugas dokter kecil yaitu menjadi contoh teman-teman disekolah agar bersikap bersih dan sehat 6 Tugas dokter kecil hanya menjaga ruang UKS agar tidak sepi 7 Dokter kecil berasal dari siswa sekolah yang di berikan pengajaran oleh petugas Puskesmas 8 Petugas Puskesmas perlu melakukan peyuluhan ke SD selama 6 bulan sekali pertemuan C. OBSERVASI LINGKUNGAN UKS Jawablah pertanyaan dibawah ini di kolom benar atau salah yang tersedia dengan tanda (√) sesuai dengan yang anda ketahui. No. OBSERVASI YA TIDAK 1. Tersedia tempat cuci tangan di depan ruang kelas
2 Tersedia obat-obatan dan bahan pertolongan pertama
pada kecelakaan 3 Lingkungan sekolah terlihat bersih