CHEKLIST

ANAMNESA KELUARGA BAYI BARU LAHIR

Beri tanda cek (√) pada kolom :

0 : Tidak dilakukan
1 : Sebagian kecil dilakukan
2 : Mendekati sempurna
3 : Dilakukan dengan sempurna
NILAI
NO KEGIATAN
0 1 2 3
A PERSIAPAN
1 Menyiapkan alat yang diperlukan
a. Format pengkajian bayi.
b. Bollpoint.
B CONTENT / ISI
2 Menanyakan identitas bayi meliputi :
a. Siapa nama bayi.
b. Berapa tanggal lahir.
c. Tuliskan tanggal pemeriksaan.
3 Menanyakan identitas orang tua, meliputi :
a. Siapa nama ibu/ayah.
b. Berapa umur ibu/ayah.
c. Apakah pendidikan terakhir ibu/ayah.
d. Apakah pekerjaan ibu/ayah.
e. Dimana alamat ibu dan suami tinggal serta nomor telepon yang
bisa dihubungi.
4 Menanyakan keluhan/alasan bayi dirawat
5 Mananyakan bagaimana Riwayat kesehatan ibu saat mengandung
bayi.
6 Menanyakan bagaimana riwayat persalinan (apakah melahirkan
dengan SC, normal spontan atau dengan bantuan vaccum ekstraksi)
dan bagaimana kesehatan bayi pasca kelahiran.
7 Menanyakan riwayat tumbuh kembang bayi meliputi:
a. Berat badan bayi.
b. Perkembangan bayi.
c. Kelainan bawaan.
8 Menanyakan riwayat imunisasi bayi, kapan dan apakah jenis imunisasi.
9 Menanyakan pola kebutuhan bayi:
a. Menanyakan apakah bayi mendapat ASI? kapan? Berapa kali
dalam sehari?
b. Menanyakan pola hygiene bayi, mandi, ganti baju, popok.
c. Menanyakan eliminasi bayi (kapan BAB pertama kali, berapa
kali/hari, apakah warnanya, bau, kapan BAK pertama kali, berapa
kali per hari, warna, bau?
d. Menanyakan pola istirahat/tidur? Berapa lama, apakah ada
gangguan tidur?
C EVALUASI
10 Melaksanakan tindakan dengan sistematis, efektif & efisien
11 Melaksanakan tindakan dengan baik
SKORE TERAKHIR = Perolehan score x 100
33