F.

006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN ANAMNESA PADA IBU NIFAS

NAMA MAHASISWA :
NIM :
TINGKAT / SEMESTER :

Berilah tanda check ( √ ) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji!

INDIKATOR UTAMA ULANG
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
a. Salam terapeutik dan
2
memperkenalkan diri
b. Menjelaskan tujuan 3 SKS NO.2
c. Menjelaskan prosedur yang
akan dilakukan
4
d. Menanyakan kesiapan klien 1
e. Menjaga privacy 2
f. Mencuci tangan 3 IMUN NO.7
2 FASE KERJA
a. Menanyakan identitas ibu 1
meliputi; nama, umur, agama,
suku/bangsa, pendidikan,
pekerjaan dan alamat
b. Menanyakan identitas suami ibu 1
meliputi; nama, umur, agama,
suku/bangsa, pendidikan,
pekerjaan dan alamat
c. Menggali keluhan utama atau 1
alasan berkunjung ibu
d. Menggali riwayat perkawinan: 3
1) Usia nikah
2) Lama menikah,
pernikahan ke-
3) Status
e. Menggali riwayat kehamilan 4
terakhir:
1) Periksa hamil dimana
2) Keluhan selama hamil
(pada masing-masing
trimester)
3) Adakah permasalahan
kesehatan atau penyulit
selama
4) kehamilan
5) d. Riwayat minum
jamu/obat-obatan
tertentu
f. Riwayat persalinan sekarang: 4
1) Kala I, Kala II, Kala III,
Kala IV: lamanya,
kejadian, adakah penyulit,
tindakan
2) Keadaan bayi (tgl,jam
 kelahiran, berat lahir, jenis
kelamin, adakah
masalah/penyulit yang
menyertai BBL, rawat
gabung/tidak, IMD)
g. Menggali Riwayat Obstetri 10
(kehamilan, persalinan, nifas
yang lalu):
1) Jumlah kehamilan
2) Jumlah persalinan
3) Jumlah abortus
4) Jumlah anak lahir hidup
5) Jumah kelahiran mati
6) Jumlah kelahiran prematur
7) Persalinan dengan
tindakan (SC, vakum,
forcep, induksi/stimulasi)
8) Riwayat perdarahan
postpartum
9) Berat bayi lahir
10) Masalah janin
11) Komplikasi nifas
12) Laktasi
h. Menggali riwayat KB (tempat 2
pelayanan, jenis, lama pakai,
alasan berhenti, keluhan)Rencana
KB
i. Menggali riwayat ola 6
pemenuhan kebutuhan sehari-
hari:
1) Makan
2) Minum
3) Eliminasi
4) Aktivitas/mobilisasi
5) Istirahat
6) Kebiasaan sehari-hari
(merokok, jamu, obat-
obatan)
7) Seksual
j. Menggali riwayat kesehatan 6
sekarang:
1) Alergi makanan atau obat
2) Kardiovaskuler/jantung
3) Malaria
4) IMS
5) HIV/AIDS
6) Asma
7) TBC
8) DM
9) Hipertensi
10) TORCH
k. Menggali riwayat kesehatan 6
sekarang:
1) Alergi makanan atau obat
2) Kardiovaskuler/jantung
3) Malaria
4) IMS
5) HIV/AIDS
6) Asma
 7) TBC
8) DM
9) Hipertensi
10) TORCH
l. Menggali riwayat kesehatan 6
keluarga:
1) Alergi makanan atau obat
2) Kardiovaskuler/jantung
3) Malaria
4) IMS
5) HIV/AIDS
6) Asma
7) TBC
8) DM
9) Hipertensi
10) TORCH
m. Menggali status ekonomi 1
penghasilan perbulan
n. Menggali data pengetahuan 7
tentang masa nifas:
Apakah ibu sudah mengetahui
tentang masa nifas, sejauhmana
yang
ibu ketahui tentang:
1) Gizi ibu nifas, menu
seimbang, penambahan
kalori bagi ibu
2) Menyusui Personal
higiene: kebersihan
genetalia, mengganti
pembalut, cara cebok,
perawatan jahitan
perineum Pakaian: bahan
menyerap keringat, BH
yang menyangga,
Pemberian ASI on
demand, cara menyusui,
perawatan payudara,
teknik menyusui, cara
pengeluaran ASI,
pemerahan ASI, cara
menyimpan ASI
3) Tanda bahaya pada masa
nifas
4) Kebutuhan istirahat dan
aktivitas termasuk Early
ambulation dan mobilisasi
dini
3 FASE TERMINASI
a. Merapikan pasien 1
b. Melakukan evaluasi tindakan 3
c. Membereskan alat 2
d. Berpamitan 2 SKS NO.2
e. Mencuci tangan 3 IMUN NO.7
f. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
a. Ketenangan selama 3
 melakukan Tindakan
b. Terciptanya hubungan
terapeutik
3
c. Keamanan 4
JUMLAH 100

Rekomendasi Semarang, …………..

Kompeten Tidak Observer,
Kompeten

Nilai ( )
 F.006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETRAMPILAN

PEMERIKSAAN FISIK IBU POST PARTUM
NAMA MAHASISWA:
NIM :
TINGKAT SEMESTER :
Berilah tanda check ( √ ) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji!

INDIKAT UTAMA ULANG

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT OR TIDA
YA TIDAK YA
K
1 FASE ORIENTASI
a. Salam terapeutik dan
memperkenalkan diri
2
b. Menjelaskan tujuan 3 SKS NO.2
c. Menjelaskan prosedur yang akan
4
dilakukan
d. Menanyakan kesiapan klien 1
e. Menjaga privacy 2
f. Mencuci tangan 3 IMUN NO.7
2 FASE KERJA
a. Mempersilahkan ibu naik ke tempat 1
tidur
b. Memeriksa keadaan umum dan tanda 4
vital:
1) Tekanan darah
2) Nadi
3) Suhu
4) Pernafasan
c. Pemeriksaan Kepala 2
Mengidentifikasi keadaan rambut
(kebersihan, rontok)
d. Pemeriksaan Telinga 2
Memeriksa keadaan telinga
(kebersihan, sekresi, kelainan)
e. Pemeriksaan Muka 4
1) Mengidentifikasi adanya tanda
anemis, preeklamsia/eklamsia
post partum
2) Inspeksi muka: warna kulit
muka dan pembengkakan/udem
daerah wajah dan kelopak mata
(palpebra) Konjungtiva : pucat
atau tidak Sklera : ikterik atau
tidak
f. Pemeriksaan Hidung 3
Mengidentifikasi keadaan hidung
(polip, sekret)
g. Pemeriksaan Mulut 4
Mengidentifikasi keadaan mulut
 (kebersihan, kelembaban bibir,
apte, karies pada gigi, warna gusi)
h. Pemeriksaan Leher 6
Cara Kerja
1) Inspeksi Leher :
benjolan,kesimetrisan,
pergerakan
2) Palpasi : palpasi pada kelenjar
tyroid dan getah bening
dilakukan dengan cara
meletakkan ujung jari kedua
tangan di kelenjar dengan posisi
pemeriksaan ikut gerakan
menelan.
i. Pemeriksaan Dada 3
Mengidentifikasi adanya wheezing,
ronchi, rales pada paru-paru, bunyi
mur-mur dan palpitasi pada jantung.
j. Pemeriksaan Payudara 10
1) Mengidentifikasi pengeluaran
kolostrum atau ASI
2) Mengidentifikasi adanya
penyulit/komplikasi pada proses
laktasi: puting susu lecet,
tenggelam, bendungan
payudara,
mastitis, atau abses.
3) Inspeksi payudara : pengeluaran
kolustrum, ASI, pus atau darah,
apakah terdapat kemerahan,
vaskularisasi, udem, puting
lecet, puting tenggelam atau
tertarik ke dalam.
4) Palpasi Payudara: Ibu tidur
telentang dengan lengan tangan
kiri dan lengan tangan kanan ke
atas secara sistematis lakukan
perabaan payudara sebelah kiri
sampai axila, lalu ulangi
pemeriksaan yang sama pada
payudara kanan perhatikan
apakah ada benjolan,
pembesaran kelenjar getah
bening, abses pada payudara
kemudian kaji nyeri tekan.
k. Pemeriksaan Abdomen 5
Cara Kerja
1) Inspeksi: adanya luka operasi,
jika ada maka kaji apakah ada
tanda-tanda perdarahan, atau
tanda-tanda infeksi
2) Palpasi: periksa TFU apakah
sesuai dengan involusio uteri
dan cek kontraksi
l. Pemeriksaan Ekstremitas 5
Cara Kerja
1) Inspeksi: warna kemerahan
2) Palpasi: varises , oedema, reflek
patella , nyeri tekan dan
 panas pada betis (tanda homan
positif)
m. Pemeriksaan Genetalia Eksterna 5
Cara Kerja
1) Pasang perlak beralas
2) Cuci tangan
3) Membantu posisi ibu dorsal
recumbent
4) Siapkan kapas DTT pada kom,
dekatkan bengkok dan pakai
sarung tangan steril
5) Lakukan vulva hygiene dengan
kapas DTT
6) Periksa anogenital apakah ada
varises, hematoma, oedem,
tanda-tanda infeksi , periksa
luka jahitan (adanya pus dan
jahitan yang terbuka), periksa
lokhea (warna, konsistensinya,
bau), adanya tanda perdarahan
postpartum
n. Pemeriksaan Kandung Kemih 3
Pada kandung kemih di periksa
apakah kandung kemih ibu penuh
atau tidak , jika penuh minta ibu
untuk berkemih dan jika ibu tidak
bisa secara spontan, lakukan
perangsangan dengan cara mengusap
vulva dengan air atau mendengarkan
suara air mengalir, jika belum
berhasil berkemih selama spontan,
maka lakukan kateterisasi
o. Pemeriksaan Anus 2
Pada anus di periksa apakah ada
hemoroid atau tidak
p. Angkat perlak dan pengalas 1
kemudian lepas sarung tangan dan
rendam pada larutan chlorin 0,5 %
q. Membantu ibu untuk merapihkan 1
pakaian dan jelaskan pada ibu bahwa
pemeriksaan telah selesai serta
jelaskan hasil
Pemeriksaan
3 FASE TERMINASI
a. Merapikan pasien 1
b. Melakukan evaluasi tindakan 3
c. Membereskan alat 2
d. Berpamitan 2 SKS NO.2
e. Mencuci tangan 3 IMUN NO.7
f. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
d. Ketenangan selama melakukan
Tindakan
3
e. Terciptanya hubungan terapeutik 3
f. Keamanan 4
JUMLAH 100
 Semarang,
Rekomendasi Observer

Kompeten Tidak
Kompeten
Nilai :
 F.006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETRAMPILAN

PENDIDIKAN KESEHATAN TANDA BAHAYA MASA NIFAS

NAMA MAHASISWA:
NIM :
TINGKAT / SEMESTER :
Berilah tanda check ( √ ) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji!
INDIKATOR UTAMA ULANG
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
a. Salam terapeutik dan memperkenalkan
2
diri
b. Menjelaskan tujuan 3
c. Menjelaskan prosedur yang akan SKS NO.2
4
dilakukan
d. Menanyakan kesiapan klien 1
e. Menjaga privacy 2
f. Mencuci tangan 3 IMUN NO.7
2 FASE KERJA
a. Menjelaskan kepada ibu tentang tanda
bahaya perdarah vagina yang luar biasa
atau bertambah banyak. Secara tiba-
tiba. Perdarahan primer adalah 6
perdarahan yang terjadi dalam 24 jam
pertama setelah melahirkan dan lebih
dari 500cc.
b. Menjelaskan kepada ibu tentang tanda
bahaya pengeluaran pervagina yang 6
berbau busuk
c. Menjelaskan kepada ibu tentang
bahaya adanya rasa sakit dibagian 5
bawah abdomen atau punggung
d. Menjelaskan kepada ibu tentang
bahaya sakit kepala yang terus
6
menerus, nyeri ulu hati, dan
penglihatan kabur
e. Menjelaskan kepada ibu tentang
bahaya adanya pembengkakan di wajah 5
dan tangan
f. Menjelaskan kepada ibu tentang
bahaya ibu demam/ panas tinggi, sering 5
muntah dan terasa sakit saat BAK
g. Menjelaskan kepada ibu tentang
bahaya payudara berubah menjadi 5
merah, panas, dan sakit
h. Menjelaskan kepada ibu tentang 5
bahaya ibu tidak selera makan dalam
jangka waktu yang lama
 i. Menjelaskan kepada ibu tentang
bahaya adanya rasa sakit, merah lunak 6
dan pembengkakan di kaki
j. Menjelaskan kepada ibu tentang
bahaya perasaan sedih dan tidak 5
mampu mengasuh bayinya
k. Menjelaskan kepada ibu tentang
bahaya ibu merasa letih yang sangat
6
atau sesak nafas atau nafas terengah-
engah
3 FASE TERMINASI
a. Merapikan pasien 1
b. Melakukan evaluasi tindakan 3
c. Membereskan alat 2
d. Berpamitan 2 SKS NO.2
e. Mencuci tangan 3 IMUN NO.7
f. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
a. Ketenangan selama melakukan
3
tindakan
b. Terciptanya hubungan terapeutik 3
c. Keamanan dan kenyamanan 4
JUMLAH 100

Rekomendasi
Semarang,
Kompeten Tidak
Observer
Kompeten
Nilai :

( )
 F.006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETRAMPILAN

SENAM NIFAS

NAMA MAHASISWA:
NIM :
TINGKAT / SEMESTER :
Berilah tanda check ( √ ) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji!
INDIKATOR UTAMA ULANG
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
a. Salam terapeutik dan
2
memperkenalkan diri
b. Menjelaskan tujuan 3
c. Menjelaskan prosedur yang SKS NO.2
4
akan dilakukan
d. Menanyakan kesiapan klien 1
e. Menjaga privacy 2
f. Mencuci tangan 3 IMUN NO.7
2 FASE KERJA
a. Memakai celana panjang /
2
training
b. Meminta pasien untuk
2
memakai celana training
c. Menanyakan dan
2
mendengarkan keluhan klien
Latihan mengencangkan otot
abdomen
d. Mendiskusikan pentingnya
otot-otot perut dan panggul 4
kembali normal
e. Menjelaskan cara latihan yaitu
dengan tidur terlentang di
4
tempat tidur / di matrass
dengan lengan samping
f. Menjelaskan cara latihan otot
perut selagi menarik nafas
5
dengan tidur terlentang dengan
lengan samping
g. Menjelaskan cara menahan
3
nafas
h. Menjelaskan cara dagu ke dada 4
i. Menjelaskan cara menahan
pada posisi tersebut dari 4
hitungan satu sampai lima
j. Menjelaskan untuk rileks dan
3
mengulangi sebanyak 10 kali
Latihan mengencangkan otot
dasar panggul
 k. Menjelaskan manfaat latihan
senam kegel untuk memperkuat
4
tonus otot jalan lahir dan dasar
panggul
l. Menjelaskan cara latihan kegel,
yaitu berdiri dengan tungkai 5
dirapatkan
m. Menjelaskan cara
mengencangkan otot-otot
4
pantat dan pinggul dan
menahan sampai 5 hitungan
n. Menjelaskan cara
mengendurkan dan mengulangi 4
latihan sebanyak 5 kali
o. Menjelaskan untuk mulai
mengerjakan 5 kali latihan
untuk setiap gerakan dan setiap 4
minggu naikkan jumlah latihan
5 kali lebih banyak
p. Menjelaskan bahwa minggu ke-
6 setelah persalinan ibu harus
4
mengerjakan gerakan sebanyak
30 kali
q. Menjelaskan evaluasi dari
3
kedua kegiatan diatas
3 FASE TERMINASI
a. Merapikan pasien 1
b. Melakukan evaluasi tindakan 3
c. Membereskan alat 2
d. Berpamitan 2 SKS NO.2
e. Mencuci tangan 3 IMUN NO.7
f. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
a. Ketenangan selama melakukan
3
tindakan
b. Terciptanya hubungan
3
terapeutik
c. Keamanan dan kenyamanan 4
JUMLAH 100

Rekomendasi Semarang,
Kompeten Tidak Observer

Kompeten
Nilai :
( )
 F.006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETRAMPILAN

PENDIDIKAN KESEHATAN CARA MENYUSUI YANG BENAR

NAMA MAHASISWA:
NIM :
TINGKAT / SEMESTER :
Berilah tanda check ( √ ) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji!
INDIKATOR UTAMA ULANG
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
a. Salam terapeutik dan
2
memperkenalkan diri
b. Menjelaskan tujuan 3
c. Menjelaskan prosedur yang SKS NO.2
4
akan dilakukan
d. Menanyakan kesiapan klien 1
e. Menjaga privacy 2
f. Mencuci tangan 3 IMUN NO.7
2 FASE KERJA
a. Meminta klien untuk mencuci
2
tangan
b. Membantu klien membuka
2
pakaian untuk menyusui
c. Memberikan kesempatan klien
memperagakan cara menyusui 3
menurut klien
Langkah-langkah menyusui yang
benar
d. Klien duduk santai dengan
nyaman. Mengoleskan sedikit
3
ASI sedikit pada putting dan
areola sekitarnya
e. Bayi diletakkan menghadap ke 5
perut klien/payudara. Bayi
 dipegang dengan satu lengan,
kepala bayi terletak pada
lengkung siku ibu dan bokong
bayi terletak pada lengan. Satu
tangan bayi diletakkan di
belakang badan ibu, yang satu
di depan
f. Menempelkan perut bayi ke
badan ibu, kepala bayi
menghadap payudara. Telinga
5
dan lengan bayi terletak pada
satu garis lurus. Ibu menatap
bayi dengan kasih saying
g. Payudara dipegang dengan ibu
jari diatas dan jari yang lain
menopang dibawah. Jangan
menekan putting susu atau
aerolanya saja. Bayi diberi 6
rangsangan untuk membuka
mulut. Menyentuh pipi dengan
putting susu atau menyentuh
sisi mulut bayi
h. Setelah bayi membuka mulut,
dengan cepat kepala bayi
didekatkan ke payudara ibu
dengan putting serta aerola
5
dimasukkan ke mulut bayi.
Usahakan sebagian besar
aerola dapat masuk ke mulut
bayi
i. Setelah bayi mulai menghisap,
payudara tidak perlu lagi 3
dipegang atau disangga lagi
Pasca menyusui
j. Melepas isapan bayi :
 Jari kelingking
dimasukkan ke mulut bayi
melalui sudut mulut bayi
atau
 Dagu bayi ditekan ke
bawah 4
 Setelah selesai menyusui,
ASI keluar sedikit
kemudian dioleskan pada
puting susu dan aerola
sekitarnya, biarkan kering
dengan sendirinya
k. Menyendawakan bayi :
 Bayi digendong tegak
dengan bersandar pada
3
bahu ibu kemudian
punggung ditepuk
perlahan-lahan atau
l. Bayi tidur tengkurap di
pangkuan ibu, kemudian
3
punggungnya ditepuk
perlahan-lahan
Lama frekuensi menyusui, tanda
bayi kecukupan ASI
 m. Selalu menyusukan dengan
kedua payudara secara 2
bergantian
n. Bayi disusui secara nir-jadwal
2
(on demand)
o. Bayi sehat dapat
mengosongkan satu payudara 2
sekitar 5-7 menit
p. ASI dalam lambung bayi akan
kosong dalam 2 jam, menjadi 2
lapar
q. Pada awalnya bayi menyusu
dengan jadwal yang tidak
teratur, dan akan mempunyai 3
pola tertentu setelah 1-2
minggu kemudian
r. Mengajarkan ibu tanda bayi
kecukupan ASI :
 Terdengar suara bayi
menelan
5
 Bayi tenang dan puas pada
akhir menyusui
 Bayi nampak pelan-pelan
menghisap dengan kuat
3 FASE TERMINASI
a. Merapikan pasien 1
b. Melakukan evaluasi tindakan 3
c. Membereskan alat 2
d. Berpamitan 2 SKS NO.2
e. Mencuci tangan 3 IMUN NO.7
f. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
a. Ketenangan selama
3
melakukan tindakan
b. Terciptanya hubungan
3
terapeutik
c. Keamanan dan kenyamanan 4
JUMLAH 100

Rekomendasi Semarang,
Kompeten Tidak Observer
Kompeten
Nilai :

( )
 F.006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN PENDIDIKAN KESEHATAN

PERLEKATAN IBU DAN BAYI DENGAN MENGGUNAKAN METODE
KANGGURU

NAMA MAHASISWA:
NIM :
TINGKAT / SEMESTER :
Berilah tanda check ( √ ) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji!
INDIKATO UTAMA ULANG
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
R YA TIDAK YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
a. Salam terapeutik dan
2
memperkenalkan diri
b. Menjelaskan tujuan 3
c. Menjelaskan prosedur yang SKS NO.2
4
akan dilakukan
d. Menanyakan kesiapan
1
klien
e. Menjaga privacy 2
f. Mencuci tangan 3 IMUN NO.7
2 FASE KERJA
a. Siapkan ibu yaitu ibu sudah
dalam keadaan bersih,
menggunakan pakaian 5
bersih, dada ibu tidak
terhalang oleh BH
b. Siapkan bayi dan bayi
hanya menggunakan
6
popok, kaos kaki dan topi
bayi
c. Letakkan bayi diantara
payudara dengan posisi
9
tegak, dada bayi menempel
pada bahu ibu
d. Kepala dipalingkan ke sisi
kiri atau kanan dengan 9
sedikit ekstensi
e. Tangan dalam keadaan
5
fleksi
f. Pangkal paha bayi harus
dalam posisi fleksi dan
6
ekstensi seperti posisi
katak
g. Gunakan pakaian kangguru
dengan batas kain atas
8
berada dibawah kuping
bayi
h. Ikat dengan kencang agar 6
 ibu tetap bisa beraktifitas
i. Kenakan pakaian luar ibu
6
sebagai penutup
3 FASE TERMINASI
a. Merapikan pasien 1
b. Melakukan evaluasi
3
tindakan
c. Membereskan alat 2
d. Berpamitan 2 SKS NO.2
e. Mencuci tangan 3 IMUN NO.7
f. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
a. Ketenangan selama
3
melakukan tindakan
b. Terciptanya hubungan
3
terapeutik
c. Keamanan dan
4
kenyamanan
JUMLAH 100

Rekomendasi Semarang,
Observer
Kompeten Tidak
Kompeten
Nilai : ( )
 F.006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETRAMPILAN

PERAWATAN TALI PUSAT

NAMA MAHASISWA:
NIM :
TINGKAT / SEMESTER :
Berilah tanda check ( √ ) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji!
INDIKATOR UTAMA ULANG
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT TIDA YA TIDAK
YA
K
1 FASE ORIENTASI
a. Salam terapeutik dan
2
memperkenalkan diri
b. Menjelaskan tujuan 3
c. Menjelaskan prosedur yang akan SKS NO.2
4
dilakukan
d. Menanyakan kesiapan klien 1
e. Menjaga privacy 2
f. Mencuci tangan 3 IMUN NO.7
2 FASE KERJA
a. Membuka pakaian bayi 5
b. Membersihkan tali pusat dengan
kasa dan air DTT dari ujung luka 12
ke pangkal
c. Mengeringkan tali pusat dengan
8
kasa kering
d. Pertahankan tali pusat dalam
keadaan terbuka agar terkena 8
udara tanpa ditutupi dengan kasa
e. Lipatlah popok dibawah sisa tali
7
pusat
f. Mengenakan pakaian bayi 7
g. Membereskan alat-alat 5
h. Mencuci tangan dengan sabun 4
i. Menginformasikan hasil tindakan 4
3 FASE TERMINASI
a. Merapikan pasien 1
b. Melakukan evaluasi tindakan 3
c. Membereskan alat 2
d. Berpamitan 2 SKS NO.2
e. Mencuci tangan 3 IMUN NO.7
f. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
a. Ketenangan selama melakukan
3
tindakan
b. Terciptanya hubungan terapeutik 3
 c. Keamanan dan kenyamanan 4
JUMLAH 100

Rekomendasi
Semarang,
Kompeten Tidak Observer
Kompeten
Nilai :

( )
 F.006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETRAMPILAN

PERAWATAN PAYUDARA POST PARTUM

NAMA MAHASISWA:
NIM :
TINGKAT / SEMESTER :
Berilah tanda check ( √ ) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji!
INDIKA UTAMA ULANG
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
TOR YA TIDAK YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
a. Salam terapeutik dan 2
memperkenalkan diri
b. Menjelaskan tujuan 3
c. Menjelaskan prosedur yang akan 4 SKS NO.2
dilakukan
d. Menanyakan kesiapan klien 1
e. Menjaga privacy 2
f. Mencuci tangan 3 IMUN
NO.7
2 FASE KERJA
a. Menjelaskan tujuan dan 2
perawatan payudara post natal
b. Menyiapkan dan mendekatkan 2
alat
c. Menutup pintu, jendela atau 2
sampiran
d. Mencuci tangan yang bersih 3
dengan sabun
e. Memberitahu ibu untuk membuka 2
baju atas dan bra
f. Memasang handuk besar 3
dipunggung dan memasang peniti
didepan
g. Memasang handuk besar satunya 2
di atas paha
h. Mengompres putting dengan 6
kapas yang telah dibasahi dengan
baby oil selama kurang lebih 3
menit
i. Melepaskan kapas dengan 6
gerakan memutar searah jarum
jam agar lemak menjadi bersih,
bergantian
j. Jika putting masuk kedalam, 6
lakukan prasat Hoffman
k. Membasahi kedua telapak tangan 6
dengan baby oil
 l. Melakukan pengurutan I, kedua 4
telapak tangan diletakkan
diantara kedua payudara, diurut
keatas, kesamping, kebawah
menyangga payudara, dilakukan
15-20X
m. Melakukan pengurutan II, tangan 4
kiri menyangga payudara, empat
jari tangan kanan membuat
gerakan memutar sambil
menekan mulai dari pangkal
putting, bergantian dengan
payudara kanan, lakukan 20-30X
n. Melakukan pengurutan III, tangan 4
kiri menyangga payudara kiri,
kelingking tangan kanan
mengurut payudara dari arah atas
ke arah putting, 20-30X
o. Mengompres payudara dengan 3
waslap air hangat selama 2 menit,
lalu ganti dengan waslap air
dingin selama 1 menit, dilakukan
bergantian dan diakhiri dengan
waslap air hangat
p. Membersihkan payudara dengan 3
handuk kering
q. Mengecek pengeluaran 2
kolostrum/ASI, kemudian
dibersihkan
3 FASE TERMINASI
a. Merapikan pasien 1
b. Melakukan evaluasi tindakan 3
c. Membereskan alat 2
d. Berpamitan 2 SKS NO.2
e. Mencuci tangan 3 IMUN
NO.7
f. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
a. Ketenangan selama melakukan 3
tindakan
b. Terciptanya hubungan terapeutik 3
c. Keamanan dan kenyamanan 4
JUMLAH 100

Rekomendasi
Semarang,
Kompeten Tidak Observer
Kompeten

( )
 Nilai :

F.006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETRAMPILAN

PENGAWASAN PUERPERIUM IBU NIFAS

NAMA MAHASISWA:
NIM :
TINGKAT / SEMESTER :
Berilah tanda check ( √ ) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji!
BOBO INDIKAT UTAMA ULANG
NO ASPEK YANG DINILAI
T OR YA TIDAK YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
a. Salam terapeutik dan
memperkenalkan diri
2
b. Menjelaskan tujuan 3 SKS NO.2
c. Menjelaskan prosedur yang akan
4
dilakukan
d. Menanyakan kesiapan klien 1
e. Menjaga privacy 2
f. Mencuci tangan 3 IMUN NO.7
2 FASE KERJA
a. Menanyakan keluhan ibu dan keluhan
mengenai bayinya
1) Apakah dapat istirahat dan tidur
cukup
2) Apakah makanan dan minuman
dapat dihabiskan atau masih
terasa kurang
3) Apakah obat yang diberikan
diminum
4) Apakah ada masalah mobilisasi
5) Apakah sudah BAB
6) Apakah BAK lancer
7) Bagaimana keadaan lochea dan
apakah ada perdarahan
8) Apakah bayi dapat menyusu
dengan baik, tidur tenang
b. Melakukan pemeriksaan fisik :
keadaan umum, penampiulan
(kesakitan, pucat)
c. Memeriksa tekanan darah, suhu, nadi,
petnafasan
d. Memeriksa status generalis sesuai
 dengan keluhan
e. Meminta ibu untuk membuka sebagian
pakaiannya sesuai dengan daerah yang
akan diperiksa
f. Memeriksa payudara: pengeluaran
kolostrum atau ASI, pembengkakan,
puting susu lecet, puting susu
mendatar, radang dan benjolan
abnormal
g. Memeriksa abdomen secara umum:
tinggi fundus uteri dan kontraksinya.
Jika ibu post SC, periksa keadaan luka
jahitan post SC.
h. Memeriksa kandung kemih
i. Memeriksa perdarahan atau lochea
(observasi jenis, jumlah, warna dan
bau). Apabila terdapat jahitan
perineum, lakukan perawatan luka
jahitan (lihat penuntun belajar
perawatan luka jahitan perineum)
j. Mengobservasi kebersihan daerah
perineum
k. Memeriksa anus apakah ada
hemorrhoid, perdarahan pada anus
l. Memeriksa ekstremitas bawah
(pergerakan, gumpalan darah pada otot
kaki yang menyebabkan nyeri, edema,
varises, phlegmasia albadolens dan
deteksi tanda homan
m. Membantu merapikan kembali pakaian
ibu .
3 FASE TERMINASI
g. Merapikan pasien 1
h. Melakukan evaluasi tindakan 3
i. Membereskan alat 2
j. Berpamitan 2 SKS NO.2
k. Mencuci tangan 3 IMUN NO.7
l. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
g. Ketenangan selama melakukan
3
tindakan
h. Terciptanya hubungan terapeutik 3
i. Keamanan 4
JUMLAH 100

Rekomendasi Semarang,
Observer
Kompeten Tidak Kompeten
Nilai :

( )
 F.006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETRAMPILAN

PIJAT OXYTOCIN IBU POST PARTUM

NAMA MAHASISWA:
NIM :
TINGKAT / SEMESTER :
Berilah tanda check ( √ ) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji!
INDIKAT UTAMA ULANG
BOBO
NO ASPEK YANG DINILAI OR TIDA
T YA TIDAK YA
K
1 FASE ORIENTASI
a. Salam terapeutik dan
memperkenalkan diri
2
b. Menjelaskan tujuan 3 SKS NO.2
c. Menjelaskan prosedur yang akan
4
dilakukan
d. Menanyakan kesiapan klien 1
e. Menjaga privacy 2
f. Mencuci tangan 3 IMUN NO.7
2 FASE KERJA
a. Melakukan apersepsi dengan klien 2
b. Menjelaskan bahwa perlu 3
seseorang (anggota keluarga)
untuk membantu anda melakukan
pijat oksitosin ini *
c. Menjelaskan manfaat: Oksitosin 3
adalah salah satu hormon yang
berperan dalam memperlancar
pengeluaran ASI:
 meningkatkan kenyamanan
 meningkatkan gerakan ASI ke
payudara
 menambah pengisian ASI ke
payudara
 memperlancar pengeluaran
ASI

d. Teruji meminta ijin ibu untuk 3

memulai *

e. Mempersilahkan ibu untuk duduk 3

dengan santai dan nyaman (duduk
dengan kaki menapak pada lantai
(jika kaki tidak dapat menapak
pada lantai, usahakan untuk
menambahkan kursi kecil/benda
 lain yang dapat membuat kaki
tidak menggantung) *
f. Mempersilahkan dan membantu 3
ibu membuka pakaian bagian atas
*
g. Mengajari ibu untuk melipat 4
kedua lengan di sebuah meja atau
sandaran (dengan jarak tertentu
sehingga payudara bisa
menggantung) *
h. Mengajari ibu untuk letakkan 6
kepala di atas lengan tersebut *
i. Melicinkan kedua jari jempol 6
dengn minyak dan menganjurkan
anggota keluarga juga melakukan
hal yang sama
j. Mengajari anggota keluarga untuk 6
menggenggamkan
tangan/mengepalkan jari-jari
tangan kecuali ibu jari *
k. Mengajari anggota keluarga untuk 6
memijat punggung ibu sejajar
dengan tulang belakang dengan
membentuk lingkaran kecil dengan
kedua ibu jari *
l. Mengajari anggota keluarga untuk 4
memijat mulai dari leher dikedua
sisi tulang belakang kanan dan kiri
bersamaan sampai kearah tulang
belikat *
m. Teruji menanyakan bagaimana 4
perasaan ibu dan apakah pijatan
membuat ibu rileks
n. Menganjurkan untuk melakukan 4
pijat oxytocin selama 2-3 menit
minimal sehari dua kali
o. Menganjurkan untuk 3
melakukanlah pijat ini di tempat
dimana ibu merasa aman dan
nyaman
3 FASE TERMINASI
m. Merapikan pasien 1
n. Melakukan evaluasi tindakan 3
o. Membereskan alat 2
p. Berpamitan 2 SKS NO.2
q. Mencuci tangan 3 IMUN NO.7
r. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
j. Ketenangan selama melakukan
3
tindakan
k. Terciptanya hubungan terapeutik 3
l. Keamanan 4
 JUMLAH 100

Rekomendasi
Kompeten Tidak Kompeten
Nilai : Semarang,
Observer

( )
 F.006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETRAMPILAN

PERAWATAN LUKA JAHITAN PERINEUM

NAMA MAHASISWA:
NIM :
TINGKAT / SEMESTER :
Berilah tanda check ( √ ) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji!
INDIKATOR UTAMA ULANG
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
a. Salam terapeutik dan memperkenalkan
2
diri
b. Menjelaskan tujuan 3 SKS NO.2
c. Menjelaskan prosedur yang akan
4
dilakukan
d. Menanyakan kesiapan klien 1
e. Menjaga privacy 2
f. Mencuci tangan 3 IMUN NO.7
2 FASE KERJA
a. Menempatkan alat secara ergonomis 2
b. Memberi kesempatan apabila ibu ingin 5
BAB dan BAK
c. Melepaskan celana dan memasang 4
selimut pada badan ibu bagian bawah
d. Memasang perlak dibawah bokong ibu 2
e. Memakai sarung tangan kemudian 10
melakukan vulva hygiene
f. Mengamati keadaan luka janitan 10
(kebersihan, basah/kering, bengkak
dan tanda-tanda infeksi)
g. Mengolesi luka jahitan dengan 10
povidon iodine
h. Memberi tahu ibu bahwa tindakan 1
sudah selesai
i. Memberikan pendidikan kesehatan 10
tentang cara perawatan luka
jahitan perineum pada ibu
j. Membantu ibu memasang celana 4
dalam dan pembalut
3 FASE TERMINASI
a. Merapikan pasien 1
b. Melakukan evaluasi tindakan 3
c. Membereskan alat 2
d. Berpamitan 2 SKS NO.2
e. Mencuci tangan 3 IMUN NO.7
 f. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
a. Ketenangan selama melakukan
3
tindakan
b. Terciptanya hubungan terapeutik 3
c. Keamanan 4
JUMLAH 100

Rekomendasi Semarang,
Observer
Kompeten Tidak Kompeten
Nilai :

( )
 F.006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETRAMPILAN

PERAWATAN PERINEUM

NAMA MAHASISWA:
NIM :
TINGKAT / SEMESTER :
Berilah tanda check ( √ ) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji!
INDIKATO UTAMA ULANG
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT R YA TIDAK YA TIDAK
1 FASE ORIENTASI
a. Salam terapeutik dan memperkenalkan
2
diri
b. Menjelaskan tujuan 3 SKS NO.2
c. Menjelaskan prosedur yang akan
4
dilakukan
d. Menanyakan kesiapan klien 1
e. Menjaga privacy 2
f. Mencuci tangan 3 IMUN NO.7
2 FASE KERJA
a. Memposisikan ibu dengan posisi 2
dorsal recumbent
b. Memasangan perlak dan pengalas 3
dengan benar
c. Membuka pakaian bagian bawah 2
d. Memakai sarung tangan bersih 5
e. Memasang pispot 3
f. Meminta pasien untuk BAK 2
g. Mengguyur vulva dengan air bersih 2
h. Mengangkat pispot 3
i. Mengambil kapas DTT secukupnya 4
dengan pincet
j. Mengusap labia mayora, kanan kiri 10
dengan kapas DTT
k. Mengusap labia minora, kanan kiri 10
dengan kapas DTT
l. Mengusap luka jahitan dengan 10
betadine
m. Memakaikan pembalut dan celana 2
dalam
n. Menyampaikan kepada ibu bahwa 2
pemeriksaan sudah selesai
3 FASE TERMINASI
a. Merapikan pasien 1
b. Melakukan evaluasi tindakan 3
c. Membereskan alat 2
d. Berpamitan 2 SKS NO.2
e. Mencuci tangan 3 IMUN NO.7
f. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
a. Ketenangan selama melakukan
3
tindakan
b. Terciptanya hubungan terapeutik 3
c. Keamanan 4
 JUMLAH 100

Rekomendasi Semarang,
Observer
Kompeten Tidak Kompeten
Nilai :

( )
 F.006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETRAMPILAN

PERAWATAN PUTTING SUSU LECET
NAMA MAHASISWA:
NIM :
TINGKAT / SEMESTER :
Berilah tanda check ( √ ) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji!
INDIKAT UTAMA ULANG
BOBO
NO ASPEK YANG DINILAI OR TIDA
T YA TIDAK YA
K
1 FASE ORIENTASI
a. Salam terapeutik dan
memperkenalkan diri
2
b. Menjelaskan tujuan 3 SKS NO.2
c. Menjelaskan prosedur yang akan
4
dilakukan
d. Menanyakan kesiapan klien 1
e. Menjaga privacy 2
f. Mencuci tangan 3 IMUN NO.7
2 FASE KERJA
a. Menempatkan alat secara ergonomis 2
b. Menyarankan ibu untuk tetap 10
menyusui pada puting susu yang
normal/ yang lecetnya lebih sedikit.
Untuk menghindari tekanan luka
pada putting, maka posisi menyusui
harus sering diubah. Untuk putting
susu yang sakit dianjurkan mengurangi
frekuensi dan lamanya menyusui.
c. Mengolesi puting susu yang lecet 10
setiap habis menyusui memakai ASI,
kemudian diangin-anginkan sebentar
agar kering dengan sendirinya, karena
ASI berfungsi sebagai pelembut
putting dan sekaligus sebagai anti
infeksi
d. Membersihkan puting susu tidak 10
menggunakan sabun /alkohol atau zat
iritan lainnya.
e. Mengoleskan minyak kelapa yang 10
sudah dimasak terlebih dahulu pada
puting yang lecet.
f. Menyarankan menyusui lebih sering ± 10
(8-12 kali dalam 24 jam ), sehingga
payudara tidak sampai terlalu penuh
dan bayi tidak terlalu lapar akan
menyusu tidak terlalu rakus
g. Memeriksa apakah bayi tidak 8
menderita mobilasis, Kalau ditemukan
 gejala mobilasis dapat diberikan
nistatin
3 FASE TERMINASI
a. Merapikan pasien 1
b. Melakukan evaluasi tindakan 3
c. Membereskan alat 2
d. Berpamitan 2 SKS NO.2
e. Mencuci tangan 3 IMUN NO.7
f. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
d. Ketenangan selama melakukan
3
tindakan
e. Terciptanya hubungan terapeutik 3
f. Keamanan 4
JUMLAH 100

Rekomendasi Semarang,
Observer
Kompeten Tidak Kompeten
Nilai :

( )
 F.006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETRAMPILAN

PERAWATAN PUTTING SUSU TERBENAM
NAMA MAHASISWA:
NIM :
TINGKAT / SEMESTER :
Berilah tanda check ( √ ) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji!
INDIKAT UTAMA ULANG
BOBO
NO ASPEK YANG DINILAI OR TIDA
T YA TIDAK YA
K
1 FASE ORIENTASI
g. Salam terapeutik dan
memperkenalkan diri
2
h. Menjelaskan tujuan 3 SKS NO.2
i. Menjelaskan prosedur yang akan
4
dilakukan
j. Menanyakan kesiapan klien 1
k. Menjaga privacy 2
l. Mencuci tangan 3 IMUN NO.7
2 FASE KERJA
a. Menempatkan alat secara ergonomis 2
b. Menyiapkan cangkir atau gelas bersih 8
yang telah dicuci dengan air mendidih
c. Menempelkan ujung spuit yang 20
dipotong ujung tempat jarum pada
payudara, sehingga putting berada di
dalam spuit
d. Menarik spuit perlahan sehingga terasa 20
ada tekanan dan dipertahankan selama
30 detik sampai 1 menit bila terasa
sakit dikendorkan
e. Menuang asi ke dalam gelas 10
f. Menyampaikan kepada ibu bahwa 2
tindakan sudah selesai
3 FASE TERMINASI
g. Merapikan pasien 1
h. Melakukan evaluasi tindakan 3
i. Membereskan alat 2
j. Berpamitan 2 SKS NO.2
k. Mencuci tangan 3 IMUN NO.7
l. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
g. Ketenangan selama melakukan
tindakan
3
h. Terciptanya hubungan terapeutik 3
i. Keamanan 4
 JUMLAH 100

Rekomendasi
Semarang,
Kompeten Tidak Kompeten Observer
Nilai :

( )
 F.006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETRAMPILAN

PERAWATAN PAYUDARA BENGKAK
NAMA MAHASISWA:
NIM :
TINGKAT / SEMESTER :
Berilah tanda check ( √ ) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji!
INDIKAT UTAMA ULANG
BOBO
NO ASPEK YANG DINILAI OR TIDA
T YA TIDAK YA
K
1 FASE ORIENTASI
a. Salam terapeutik dan
memperkenalkan diri
2
b. Menjelaskan tujuan 3 SKS NO.2
c. Menjelaskan prosedur yang akan
4
dilakukan
d. Menanyakan kesiapan klien 1
e. Menjaga privacy 2
f. Mencuci tangan 3 IMUN NO.7
2 FASE KERJA
a. Menempatkan alat secara ergonomis 2
b. Memberitahu ibu untuk cuci tangan 2
c. Mempersilahkan ibu duduk dengan 2
nyaman
d. Membantu ibu membuka baju atasnya 2
dan menutup punggung dengan
handuk
e. Mengompres puting susu dengan 7
kapas yang diberi minyak kelapa steril
atau air hangat selama 2 – 3 menit
f. Menuang minyak kelapa ke kedua 3
telapak tangan
g. Meletakkan kedua tangan diantara 9
kedua payudara, dengan posisi jari-jari
tangan menghadap kebawah
h. Mengurut keatas kesamping, kebawah 9
dan melintang sehingga tangan
menyangga payudara, kemudian
tangan dilepaskan dari payudara
i. Mengurut buah dada kiri dengan 9
tangan kiri menyangga buah dada
kiri dan diurut dengan kepalan tangan
kanan dari atas kearah puting, dari
samping kanan kiri bawah semuanya
kearah puting susu dan bergantian
setiap sisi 5 X
j. Memberikan minyak kelapa dikedua 4
telapak tangan ibu (dapat
menggunakan baby oil atau minyak
 massage yang lain)
k. Meminta ibu untuk mengulangi 2
tindakan yang telah dilakukan
l. Memasang kompres air hangat dan 9
dingin pada payudara kanan dan kiri
bergantian memakai waslap sebanyak
3-5 menit
3 FASE TERMINASI
a. Merapikan pasien 1
b. Melakukan evaluasi tindakan 3
c. Membereskan alat 2
d. Berpamitan 2 SKS NO.2
e. Mencuci tangan 3 IMUN NO.7
f. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
a. Ketenangan selama melakukan
tindakan
3
b. Terciptanya hubungan terapeutik 3
c. Keamanan 4
JUMLAH 100

Rekomendasi Semarang,
Observer
Kompeten Tidak Kompeten
Nilai :

( )
 F.006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETRAMPILAN

KONSELING CARA MEMPERBANYAK ASI
NAMA MAHASISWA:
NIM :
TINGKAT / SEMESTER :
Berilah tanda check ( √ ) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji!
INDIKAT UTAMA ULANG
BOBO
NO ASPEK YANG DINILAI OR TIDA
T YA TIDAK YA
K
1 FASE ORIENTASI
a. Salam terapeutik dan
memperkenalkan diri
2
b. Menjelaskan tujuan 3 SKS NO.2
c. Menjelaskan prosedur yang akan
4
dilakukan
d. Menanyakan kesiapan klien 1
e. Menjaga privacy 2
f. Mencuci tangan 3 IMUN NO.7
2 FASE KERJA
a. Berikan ASI terus menerus 6
Memberi ASI kira-kira dua atau tiga
jam sekali, sebab bayi yang baru lahir
biasanya minum ASI sebanyak
delapan hingga 12 kali dalam sehari.
Bayi yang baru lahir perlu
dibangunkan untuk diberikan ASI bila
pemberian ASI terakhir sudah lebih
dari dua jam
b. Istirahat yang cukup 7
Istirahat penting untuk menjaga
kestabilan produksi ASI. Atur jadwal
tidur misalnya jika bayi sedang tidur
dianjurkan untuk tidur juga.
Beristirahat pun bisa dilakukan sambil
bersantai bersama bayi atau
mengurangi kegiatan di luar rumah.
Hindari rokok dan minuman
beralkohol, karena kedua hal tersebut
dapat menyebabkan berkurangnya
produksi ASI.

c. Hindari cemas 6
Selama sehat secara fisik maupun
mental dan mengonsumsi makanan
sehat, Anda tetap dapat memproduksi
ASI. Begitu juga dengan kondisi bayi.
Selama bayi baik-baik saja, dia akan
terus mengonsumsi ASI dan ASI akan
terus diproduksi.
d. Mengelola stres 7
Selama masa menyusui, usahakan
untuk mengelola stres dengan baik.
Stres mungkin tidak mengurangi
produksi ASI, tapi diduga dapat
menghambat proses keluarnya ASI.
Mintalah bantuan pasangan untuk
melakukan pekerjaan rumah tangga,
atau bila perlu, minta bantuan anggota
keluarga yang lain dalam merawat
bayi. Selain itu, sempatkan diri untuk
melakukan rileksasi untuk
mengosongkan pikiran dan
meregangkan badan yang pegal karena
menyusui, misalnya dengan
melakukan meditasi atau yoga. Semua
ini untuk meringankan beban sehingga
dapat menyusui dengan tenang.
e. Saling berbagi dengan ibu menyusui 6
lainnya

Bertemu dengan sesama ibu menyusui

dapat membuat memiliki teman berbagi.
Ibu bisa bertukar cerita tentang cara
memperbanyak ASI. ibupun dapat saling
memberi semangat agar berhasil memberi
ASI eksklusif untuk bayi.
f. Makan makanan yang sehat untuk Ibu 7
menyusui

Ibu memerlukan tambahan asupan kalori

sebesar 300-500 kalori per hari.

Serat
Diperoleh dari sayur-sayuran, buah-
buahan, dan sereal.
Protein
Didapatkan dari nutrisi ikan, telur, daging,
dan kacang-kacangan.
Karbohirat kompleks
Misalnya dari nasi, kentang, pasta, dan roti
gandum utuh.
Susu atau produk olahan susu
Anda bisa mencoba keju dan yoghurt.
g. Cukupi kebutuhan cairannda butuh 7
minum

air putih lebih banyak. Anda juga bisa

menambah asupan cairan dari susu dan jus
buah segar.

Hindari terlalu banyak mengonsumsi

minuman yang mengandung kafein, seperti
teh dan kopi. Batasi asupannya, tidak lebih
dari 3 cangkir per hari. Kandungan kafein
pada ASI dapat menyebabkan bayi susah
tidur.
h. Vitamin 7
 isarankan mengonsumsi vitamin D
setidaknya 2800 IU per hari. Jumlah ini
jauh lebih tinggi dari rekomendasi asupan
vitamin D harian untuk orang dewasa yang
tidak menyusui yaitu 400 IU setiap
harinya. Vitamin dan zat penting lain yang
diperlukan dapat diperoleh dari asupan
makanan bergizi yang dikonsumsi secara
bervariasi.
i. Obat-obatan 7
Jika beberapa cara di atas sudah
dilakukan namun ASI masih dirasa
kurang cukup untuk memenuhi
kebutuhan Si Kecil, Anda bisa
mempertimbangkan untuk
menggunakan obat-obatan perangsang
ASI dari dokter, misalnya
domperidone. Selama masa menyusui,
Anda perlu lebih berhati-hati dalam
mengonsumsi obat-obatan, termasuk
pil KB. Sebelum mengonsumsi obat-
obatan apapun, berkonsultasilah
dengan dokter terlebih dahulu
3 FASE TERMINASI
a. Merapikan pasien 1
b. Melakukan evaluasi tindakan 3
c. Membereskan alat 2
d. Berpamitan 2 SKS NO.2
e. Mencuci tangan 3 IMUN NO.7
f. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
a. Ketenangan selama melakukan
tindakan
3
b. Terciptanya hubungan terapeutik 3
c. Keamanan 4
JUMLAH 100

Rekomendasi Semarang,
Observer
Kompeten Tidak Kompeten
Nilai :

( )
 F.006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETRAMPILAN

TABLET FE (ZAT BESI)
NAMA MAHASISWA:
NIM :
TINGKAT / SEMESTER :
Berilah tanda check ( √ ) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji!
INDIKAT UTAMA ULANG
BOBO
NO ASPEK YANG DINILAI OR TIDA
T YA TIDAK YA
K
1 FASE ORIENTASI
a. Salam terapeutik dan
memperkenalkan diri
2
b. Menjelaskan tujuan 3 SKS NO.2
c. Menjelaskan prosedur yang akan
4
dilakukan
d. Menanyakan kesiapan klien 1
e. Menjaga privacy 2
f. Mencuci tangan 3 IMUN NO.7
2 FASE KERJA
a. Menjelaskan kondisi / permasalahan 3
klien yang kekurangan zat besi
(berdasarkaan keluhan yang ibu
rasakan ibu mengalami anemia)
b. Menjelaskan pengertian zat besi 5
c. Menjelaskan kegunaan zat besi 5
d. Menjelaskan tablet yang mengandung 5
zat besi
e. Menjelaskan kebutuhan/dosis perhari 5
dalam mengkonsumsi tablet zat besi
f. Menjelaskan kebutuhan / dosis fe 5
selama nifas
g. Menjelaskan waktu minum tablet zat 4
besi
h. Menjelaskan cara minum tablet zat 5
besi/ penyimpanan tablet zat besi
i. Menjelaskan efek samping tablet zat 5
besi kepada klien secara lengkap
j. Menjelaskan bahan makanan yang 5
mengandung zat besi
k. Menjelaskan bahan makanan yang 5
membantu penyerapan zat besi (Vit C,
B 12 )
l. Menjelaskan bahan makanan yang 5
menghambat penyerapan zat besi ( teh,
kopi, susu )
m. Melakukan evaluasi dengan 3
menanyakan kembali apa
3 FASE TERMINASI
g. Merapikan pasien 1
h. Melakukan evaluasi tindakan 3
i. Membereskan alat 2
j. Berpamitan 2 SKS NO.2
k. Mencuci tangan 3 IMUN NO.7
l. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
d. Ketenangan selama melakukan
3
tindakan
e. Terciptanya hubungan terapeutik 3
f. Keamanan 4
JUMLAH 100

Rekomendasi Semarang,
Observer
Kompeten Tidak Kompeten
Nilai :

( )
 F.006/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KETRAMPILAN

VITAMIN A
NAMA MAHASISWA:
NIM :
TINGKAT / SEMESTER :
Berilah tanda check ( √ ) pada kolom, sesuai yang dilakukan teruji!
INDIKAT UTAMA ULANG
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT OR TIDA
YA TIDAK YA
K
1 FASE ORIENTASI
a. Salam terapeutik dan
memperkenalkan diri
2
b. Menjelaskan tujuan 3 SKS NO.2
c. Menjelaskan prosedur yang akan
4
dilakukan
d. Menanyakan kesiapan klien 1
e. Menjaga privacy 2
f. Mencuci tangan 3 IMUN NO.7
2 FASE KERJA
a. Menanyakan keluhan ibu saat ini 2
b. Teruji melakukan apersepsi 3
mengenai vitamin A pada masa nifas
c. Menjelaskan pengertian vitamin A 11
pada masa nifas
d. Menyebutkan manfaat vitamin A 11
pada masa nifas untuk bayi
e. Menyebutkan manfaat vitamin A 11
pada masa nifas untuk Ibu
f. Menyebutkan dosis pemberian 10
vitamin A pada masa nifas
g. Menyebutkan pemberian vitamin A 10
pada masa nifas
h. Melakukan evaluasi 2
3 FASE TERMINASI
m. Merapikan pasien 1
n. Melakukan evaluasi tindakan 3
o. Membereskan alat 2
p. Berpamitan 2 SKS NO.2
q. Mencuci tangan 3 IMUN NO.7
r. Dokumentasi 4
4 PENAMPILAN KERJA
g. Ketenangan selama melakukan
tindakan
3
h. Terciptanya hubungan terapeutik 3
i. Keamanan 4
 JUMLAH 100

Rekomendasi Semarang,
Observer
Kompeten Tidak Kompeten
Nilai :

( )