DAFTAR TILIK WAWANCARA IBU HAMIL

Nama Mahasiswa : ............................................................................

NIM : ............................................................................

Kriteria Skor Kinerja

Kriteria
Pelaksanaan: Kemandirian
Skor 0 : langkah kerja tidak dilakukan Skor Skor 1 : Langkah kerja dilakukan
1 : Langkah kerja dilakukan dengan banyak bantuan
pembimbing
Skor 2 : Langkah kerja dilakukan
dengan sedikit bantuan
pembimbing
Skor 3 : Langkah kerja dilakukan
tanpa bantuan
pembimbing

Sistematika
Skor 1 : Langkah kerja dilakukan
dengan sangat tidak
berurutan
Skor 2 : Langkah kerja dilakukan
dengan kurang berurutan Skor
3 : langkah kerja dilakukan
dengan sangat berurutan

SKOR PENILAIAN
NO ASPEK DESKRIPTOR
YANG DI Pelaks Sistematis Kemandi JML
NILAI anaan rian
0 1 1 2 3 1 2 3
1. Persiapan 1) Memastikan tempat tersedia
dengan nyaman untuk
melakukan pengkajian data

2. Perkenalan 1) Menyambut ibu dan

pendamping serta
memperkenalkan diri
3. Mengkaji 1) Menanyakan secara sopan
identitas mengenai identitas klien.
pasien dan 2) Menanyakan secara
suami sopan identitas suami/
Penanggung jawab.
 Nama
 Umur
 Pendidikan
 Pekerjaan
 Agama
 Suku bangsa
 Alamat lengkap
 Nomor telephone
4. Mengkaji 1) Menanyakan tujuan ibu
alasan datang datang kefasilitas kesehatan
dan keluhan 2) Menanyakan keluhan
utama yang normal dalam
kehamilan yang
mungkin dirasakan
oleh ibu
dan bagaimana ibu
mengatasinya

5. Mengkaji 1) Menanyakan umur saat

riwayat menarche
menstruasi 2) Menanyakan siklus
menstruasi
3) Menanyakan lama
menstruasi
4) Menanyakan jumlah darah
saat menstruasi
5) Menanyakan keluhan
saat menstruasi
6) Menyakan dismenorhea
7) Menanyakan HPHT dan
TP

6. Mengkaji 1) Menanyakan jumlah

riwayat kehamilan, usia
kehamilan kehamilan menurut pasien
sekarang 2) Menanyakan gerakan
janin apakah sudah
dirasakan, jika sudah
sejak kapan dan keadaan
sekarang ?
3) Menanyakan tanda dan
bahaya sesuai umur
kehamian
 Triwulan i : mual,
muntah berlebihan,
 perdarahan, dan lain-lain.
 Triwulan ii : perdarahan
dan lain-lain
 Triwulan iii : sakit
kepala, pandangan
kabur, nyeri ulu hati,
perdarahan dan lain-lain
4) Menanyakan keluhan yang
lazim saat hamil
 Sakit pinggang
 Kram
5) Menanyakan kebiasaan
mengonsumsi obat-obatan
6) Menanyakan kekhawatiran
akibat kehamilan
7) Menanyakan perilaku
membahayakan kehamilan
 Diurut dukun
8) Menanyakan sikap atau
respon terhadap kehamilan
sekarang
 Direncanakan dan tidak
diterima
 Tidak direncanakan
tetapi diterima
 Tidak direncanakan dan
tidak diterima
 Direncanakan dan
diterima
9) Aktifitas seksual selama
kehamilan
 Pengaruh hubungan
seksual terhadap
kehamilan
 Frekuensi hubungan
seksual
 Posisi hubungan
sekusual
 Penggunaan pelindung
dalam hubungan
seksual
10) Menanyakan perilaku
spiritual dan social budaya
yang berkaitan dengan
kehamilan
11) Menanyakan pola defekasi
dan berkemih
 Sembelit
 Sering kencing
12) Menanyakan tempat
periksa sebelumnya dan
obat, imunisasi yang
diperoleh
13) Menanyakan frekuensi
 periksa hamil sebelumnya.
7. Mengkaji 1) Menanyakan jumlah anak
riwayat yang hidup dan riwayat
kehamilan, menyusui
persalinan, 2) Menanyakan jumlah
nifas kelahiran prematur
3) Menanyakan jumlah
yang lalu keguguran
4) Menayakan apakah ada
riwayat persalinan dengan
tindakan (operasi caesar,
forsep, vakum)
5) Menanyakan Berat bayi
apakah < 2,5 atau 4 kg pada
persalinan sebelumnya.
6) Menanyakan penolong
persalinan
7) Menanyakan tempat
persalinan
8) Menanyakan komplikasi
selama kehamilan,
persalinan dan nifas mis.
Riwayat perdarahan pada
persalinan atau pasca
persalinan
9) Keadaan anak sekarang
(hidup/mati, sehat/sakit,
cacat)
10) Lama menyusui
8. Mengkaji 1) Mengkaji dan mencatat
riwayat riwayat kesehatan ibu,
kesehatan khususnya kondisi
ibu kesehatan yang dapat
diperparah dengan adanya
kehamilan, termasuk:
a) Penyakit jantung.
b) Hipertensi.
c) Diabetes militus.
d) Astma atau batuk yang
berkepanjang an lebih
dari 1 bulan.
e) Penyakit ginjal.
f) Riwayat alergi.
g) Infeksi torch
h) Tubrkolosis
i) Malaria
j) Hepatitis
k) Epilepsy
l) PMS
m)Psychosa
postpartum.
9. Mengkaji 1) Mengkaji dan mencatat
riwayat riwayat penyakit menular
penyakit seksual, termasuk:
menular a) Riwayat diagnosis dan
pada ibu pengobatan Sexual
Transmitted Infection ( STI
) termasuk AIDS
b) Pengeluaran vagina
yang abnormal.
c) Luka dan pembengkakan
pada vagina.
d) Rasa nyeri pada saat
berkemih.
e) Hepatitis
f) TBC
10. Mengkaji 1) Mengkaji dan mencatat
riwayat riwayat kesehatan
kesehatan keluarga,termasuk
keluarga a) Jantung
ibu dan b) Hipertensi.
suami c) Diabetes Mellitus.
d) Asma
e) Keturunan kembar.
e) Alergi.
f) Epilepsi.
g) Penyakit jantung.
h) Kelainan mental
i) Kelainan
kongenital

11. Mengkaji 1) Mengkaji dan mencatat

riwayat riwayat kontrasepsi,
penggunaa termasuk:
n metode a) Metoda yang pernah
kontraseps digunakan.
i b) Kapan berhenti dan
alasannya.
c) Lama penggunaan
kontrasepsi sebelum hamil
d) Keluhan atau efek
samping
e) Komplikasi pemakaian
12. Mengkaji 1) Mengkaji status
riwayat perkawinan dan lama
pemenuha menikah, pernikahan yang
n keberapa
psikologis, 2) Mengkaji respon ibu dan
sosial keluarga terhadap
kehamilan ibu.
dan 3) Menggali dukungan keluarga
spiritual selama hamil
4) Menggali pengambilan
keputusan dalam keluarga.
5) Mengkaji Kebiasaan
mengonsumsi makanan
 Jenis
 Konposisi
 Porsi
 Frekuensi
6) Mengkaji Kebiasaan hidup
yang merugikan kesehatan
 Merokok (ibu, suami,
orang yang sering
kontak)
 Minum-minuman yang
beralkohol dan obat
terlarang
 Memelihara atau kontak
dengan kucing
7) Mengkaji kepercayaan yang
bertentangan dengan
kehamilan dan kebiasaan
beribadah selama kehamilan
13. Mengkaji 1) Mengkaji apakah ada
pemenuha keluhan saat bernafas
n sebelum dan setelah hamil
kebutuhan 2) Mengkaji kebiasaan makan
biologis dan minum pasien sebelum
dan setelah hamil
3) Mengkaji aktivitas dan
pekerjaan pasien sebelum dan
setelah hamil
4) Mengkaji kebiasaan personal
hygiene pasien
5) Menggali hubungan seks
selama kehamilan

14. Mengkaji 1) Menanyakan rencana

rencana tempat, penolong dan
dan pendamping persalinan yang
persiapan diinginkan ibu.
persalinan 2) Menanyakan persiapan
kegawatdaruratan seperti
transportasi, pendonor
darah, tempat rujukan
yang akan dituju, dan biaya.
3) Menanyakan perubahan
 fisik/ keluhan ringan yang
terjadi sesuai umur
kehamilan
4) Menanyakan tanda-tanda
bahaya sesuai umur
kehamilan
5) Menanyakan nutrisi dan
istirahat selama kehamilan
6) Menanyakan dampak
aktifitas seksual terhadap
kehamilan

TOTAL