RISK ASSESSMENT REPORT

(NAMA PERUSAHAAN)
(Alamat)

Tanggal Survey: DD/MM/YY

Nama Surveyor: XXXX

PT Asuransi
Property Departement

Confidential Page 1 7/5/2023

INFORMASI UMUM
Risk Assessment dilakukan untuk (Nama Perusahaan/Tertanggung) di (alamat) pada
(tanggal).

Di sini deskripsikan informasi umum tentang perusahaan/tertanggung yang

akan di nilai termasuk usaha yang dijalankan, pemegang saham, pendiri,
produk yang dihasilkan, kapasitas produksi, pemasaran dan informasi terkait
lainnya.

UMUM
Panduan:
 jumlah karyawan
 lama usaha
 permodalan
 neraca keuangan
 data penjualan
 data pesanan
 perubahan perusahaan
 lama beroperasi dlm sehari
 produk/layanan/pelanggan/suplier
 lain-lain

KONSTRUKSI & OKUPASI

Panduan:
- tipe
konstruksi/struktur
(besi, beton, kayu,
lain-lain)
- jumlah
lantai/tingkat
- jumlah bangunan
- usia bangunan
- material/bahan
bangunan (dinding,
atap, penyangga atap,
bingkai pintu, jendela,

Confidential Page 2 7/5/2023

 dinding partisi)
- pemisah
bangunan
- instalasi listrik
- lain-lain
- penggunaan bangunan

RISIKO YANG TER-EXPOSE /EXPOSURE

Panduan:
- bangunan sekitar
- penggunaan
bangunan seitar
- kondisi sekitar
- jarak dengan
bangunan sekitar
- pemisah fisik
- lain-lain

SISTEM KEAMANAN KEBAKARAN

Panduan:
- portable fire
extinguisher/APAR
- hydrant System
- sistem
pendekteksi dan alarm
kebakaran
 Fire Detector
 Manual Alarm
System
 Panel Control
System
- automatic
Sprinkler System
- water Supply
- pemadam
kebakaran internal
- pemadam
kenakaran umum

Confidential Page 3 7/5/2023

- lain-lain

PROSES PRODUKSI, KONTROL& HAZARDS

Panduan:
- bahan mentah
dan bahan jadi
- proses produksi
- flowchart
- sistem kontrol
terhadap proses
- hazard dalam
proses produksi
- perlengkapan
- kerapihan
penataan gudang
- Standard
Operational
Procedure (SOP)
- Lain-lain

MANAJEMEN RISIKO DAN K3

Panduan:
- ada tidaknya
standard K3
- pelatihan
keamanan
- prosedur
kecemasan
- kebersiahan,
kerapihan
- larangan
merokok
- ada tidaknya
pekerjaan berisiko
kebakaran
- tindakan
prefentif
- lain-lain

KEAMANAN
Panduan:
- petugas
keamanan

Confidential Page 4 7/5/2023

- gerbang/akses
masuk
- system kunci
- lampu
penerangan malam
hari
- barang-barang
mudah dipindahkan
- teralis
- patroli
pengawasan
- CCTV Monitor
- kontrol akses
- Lain-lain

PENGALAMAN KERUGIAN
Tickler List:
- catatan & nilai
kerugian
- kronologi
- tindakan koreksi
& perbaikan

Confidential Page 5 7/5/2023

EML /PML
Data Nilai Pertanggungan
Nilai Keterangan
Bangunan
Mesin
Stok
Lain-lain
Total Nilai Pertanggungan

EML
Skenario EML :
(deskripsikan skenario EML)

EML
Nilai EML Nilai %

PML
Skenario PML:
(deskripsikan skenario PML)

PML
Nilai PML Nilai %

EML/PML Definition

EML (Estimated Maximum Loss): The largest monetary loss (property damage plus business
interruption when coverage is provided) within one (fire) division that may be expected to result from
a single fire when this is the governing factor, or other insured peril, with fire protection impaired and
the control of the fire is mainly dependent on physical barriers or separations, and delayed manual
fire fighting by public and/or private fire brigades.
(Estimasi kerugian dimana system keamanan kebakaran tidak berfungsi, tidak ada pemadam
kebakaran)

PML (Probable Maximum Loss): The largest monetary loss (property damage plus business
interruption when coverage is provided) within one fire division caused by an insured peril, with
private and public protection systems in service and manual fire fighting unimpaired.
(Estimasi kerugian dimana system kebakaran berfungsi dan pemadam kebakaran bekerja)

Confidential Page 6 7/5/2023

PENILAIAN

PARAMETER NILAI
BaikSekali Baik Cukup Buruk

 Alat Protection
keamanan
kebakaran

 Kons Konstruksi
truksi
Bangunan
 Okup
asi
 Expo
sure

 Kont Manajemen
rol terhadap Risiko
proses &
Hazards

 Siste Komitmen
m Kontrol
Maintenance
 Kea
manan
kebakaran &
Manajemen
 Petu
gas
keamanan

 Pote Trend
nsi risiko Kerugian
 Expo
sure
 Peng
alaman
kerugian

Points
Total Point

Confidential Page 7 7/5/2023

 Total Penilaian

SKALA PENILAIAN

Nilai Points per Total Rata-rata Grade

Parameter Points
Baik Sekali 4 18 - 20 3,6 - 4 Sangat direkomendasi
Baik 3 14 - 17 2,8 – 3,4 Akseptable
Cukup 2 10 - 13 2 – 2,6 Aksept dgn catatan
Buruk 1 5-9 1 – 1,8 Tidak Aksept

Confidential Page 8 7/5/2023

Definition of Grading Value

Protection:
Fire Protection system is installed and maintained fully appropriate to the
hazards present
4
Alat pengamanan kebakaran tersedia, terpasang, dalam kondisi terawat dan
berfungsi dengan baik
Fire Protection System is installed and maintained sufficiently appropriate to the
hazards present as to be acceptable without the need for improvement
3
Alat pengamanan kebakaran tersedia, terpasang, dalam kondisi cukup terawatt
dan berfungsi dengan baik tanpa membutuhkan perbaikan
Fire Protection System is installed and maintained below the standard
appropriate to the hazards present
2
Alat pengamanan kebakaran tersedia, terpasang namun tidak terawat dan
kurang memenuhi standard yang dibutuhkan untuk hazard
Fire Protection System installed and maintained significantly below the standard
appropriate to the hazards present
1
Alat pengamanan kebakaran tidak tersedia atau tersedia dan terpasang namun
tidak memenuhuhi standard untuk hazard

Construction:
No combustibility
4
Tidak terdapat material yang mudah terbakar
Limited combustibility
Terdapat material yang mudah terbakar namun terbatas, dengan persentase + < 3
10%
Combustible materials but slow burning
2
Terbuat dari material yang mudah terbakar secara lambat
Combustible Materials, Contribute to fire spreading
1
Terbuat dari material yang mudah terbakar dan dapat menyebarkan api

Risk Management
Production process, raw material & utility, no combustibility
4
Tidak terdapat proses produksi, bahan baku dan peralatan yang mudah terbakar
Production process, raw material & utility, limited combustibility manage
appropriate as standard
3
Terdapat proses produksi, bahan baku dan peralatan yang mudah terbakar,
namun terbatas dan disimpan & diolah sesuai standard yang disyaratkan
Production process, raw material & utility, combustible manage bellow
standard, need improvement
2
Terdapat proses produksi, bahan baku dan peralatan yang mudah terbakar,
disimpan dan diolah dibawah standard yang disyaratkan, perlu perbaikan
Production process, raw material & utility, combustible non managed
Terdapat proses produksi, bahan baku dan peralatan yang mudah terbakar, 1
disimpan dan diolah tidak sesuai standard yang disyaratkan

Confidential Page 9 7/5/2023

Management & Commitment Control :
Risk Management & Commitment Control is above standard
4
Manajemen Risiko & komitmen control di atas standard
Good Risk Management & Commitment Control
3
Perusahaan menerapkan manajemen risiko dan komitmen kontrol
Moderate Risk Management & Commitment Control. Improvement is required
2
Perlu adanya perbaikan terhadap manajemen risiko dan komitmen kontrol
Poor Risk Management & commitment control
1
Tidak ada manajemen risiko dan komitmen control dari perusahaan

Loss Trend Probability:

Very low loss trend probability
Hazard control is excellent
Nil loss experienced 4
Pengalaman kerugian sangat rendah, bahkan tidak ada, control terhadap
hazard
Low loss trend probability
Hazard control is good
Nil or very small of loss experienced 3
Adequate corrective action
Pengalaman kerugian sangat rendah, adanya tindakan koreksi dan perbaikan
Moderate loss trend probability
Control of hazard is available but need improvement
Small to medium loss experienced
2
Corrective action is taken but still need improvement
Pengalaman klaim sedang, diperlukan perbaikan control hazard, tindakan
koreksi dan perbaikan terus menerus
High to very high loss trend probability
Poor hazard control system
Big Losses experienced
1
Corrective action is not taken
Pengalaman klaim besar, control hazard buruk, tidak adanya tindakan koreksi
dan perbaikan

Confidential Page 10 7/5/2023

REKOMENDASI TERHADAP OBYEK PERTANGGUNGAN

TARGET TEMUAN REKOMENDASI

Urgent (dalam (deskripsikan temuan)
waktu < 1
bulan) Contoh: Tidak ada Alat Pemadam Alat Pemadam Kebakaran
Api Ringan/Portable di ruang Ringan/Portable seharusnya
produksi terpasang di ruangan produksi

(deskripsikan potensi risiko)

APAR adalah alat penghambat
terjadinya kebakaran sebelum
pemadam kebakaran datang,
selain tersedia juga harus
dipastikan bahwa alat dapat
berfungsi dengan baik.

Dalam waktu 2
bulan

Dalam waktu 3
bulan

Selama
periode
pertanggungan

Confidential Page 11 7/5/2023

LAMPIRAN
(FOTO/ LAYOUT / DLL.)

Confidential Page 12 7/5/2023

KESIMPULAN

Penilaian Penilaian keseluruhan terhadap obyek pertanggungan

adalah “Baik Sekali/Baik /Cukup /Buruk”

Nilai Pertanggungan (Currency) 0,00

EML PML
EML/PML Nilai % Nilai %
0 0% 0 0%

Aspek Positif dan Aspek Positif :

Negatif  ……………………………
 ……………………………
 ……………………………
 ……………………………
 ……………………………

Aspek Negatif:
 ……………………………
 ……………………………
 ……………………………
 ……………………………
 ……………………………

Analisa & Rekomendasi Underwriter :

……………………………………………..................
………………………………………………………..
………………………………………………………..

Confidential Page 13 7/5/2023