LAPORAN MINI PROJECT

PAMERI TB
( Peran Masyarakat Temukan Dan Laporkan TB)

Disusun Oleh :
dr. Saribah Latupono

Pendamping:
dr. Handri Huwae

PROGRAM INTERNSHIP PERIODE 2020-2021

PUSKESMAS JAZIRAH TENGGARA
KABUPATEN MALUKU TENGAH
2021

1
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Tuberkulos is (TB) paru adalah infeks i yang dis ebabkan oleh bakteri
Mycobacterium tuberculosis.TB Paru merupakan salah satu penyakit infeksi yang
prevalensinya cukup tinggi di dunia.Sampai saat ini TB paru masih
menjadim a s a l a h k e s e h a t a n y a n g p e l i k d i b e r b a g a i n e g a r a . B e r d a s a r k a n
G l o b a l Tuberculosis Report tahun 2015, saat ini TB berada pada peringkat yang
sama dengan penyakit akibat Human Immunodeficiency Virus (HIV) sebagai penyakit
infeksi paling mematikan di dunia. 1
Laporan dari World Health Organization (WHO) pada tahun 2015
menyebutkan terdapat 9,6 juta kasus TB paru di dunia dan 58% kasus terjadi di daerah
Asia Tenggara dan Afrika. Tiga negara dengan insidensi kasus terbanyak pada tahun
2015 adalah India (23%), Indonesia (10%),dan China (10%). 1 Saat ini, Indonesia
berada pada urutan kedua negara dengankasus TB tertinggi di dunia.Jumlah kasus baru
TB di Indonesia sebanyak 420.994 kasus pada tahun 2017 (data per 17 Mei 2018).
Berdasarkan jenis kelamin, jumlah kasus baru TBC tahun 2017 pada laki-laki 1,4 kali
lebih besar dibandingkan pada perempuan. 2
Berdasarkan Survei Prevalensi Tuberkulosis prevalensi pada laki-laki 3 kali
lebih tinggi dibandingkan pada perempuan. Begitu juga yang terjadi di negara-
negara lain. Hal ini terjadi kemungkinan karena laki-laki lebih terpapar pada fakto
risiko TBC misalnya merokok dan kurangnya ketidakpatuhan minum obat. Survei ini
menemukan bahwa dari seluruh partisipan laki-laki yang merokoksebanyak 68,5% dan
hanya 3,7% partisipan perempuan yang merokok. 2
Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar tahun 2018 menyatakan dari studi inventori
TB yaitu Global report TBtahun 2018didapatkan insiden TB paru yaitu 321/100.000
penduduk. Prevalensi TB paru berdasarkan riwayat diagnosis dokter menurut provinsi
tertinggi yaitu papua ( 0,77 %) sedangkan Maluku (0,39%). 3
Data TB dari dinas kesehatan provinsi Maluku berdasarkan data yang sudah
terekapitulasi pada system SITT (system informasi tuberculosis terpadu tercatat hingga
Desember 2019 ditemukan 51 % TBC di Maluku atau 3.253 penderita dari estimasi 6.379

2
orang. Sedangkan jumlah penderita TBC yang bisa diobati tercatat sebanyak 2.699 orang atau
59 % dari kasus yang ditemukan di tahun 2018 sebanyak 4.575 orang.4
Estimasi kasus TBC terbanyak di Maluku yakni di Kota Ambon sebesar 65 % diikuti
Kabupaten Kepulauan Tanimbar (KKT) 62 %, Maluku Tenggara (51 %), Maluku Tengah (41
%), Kabupaten Pulau Buru (40 %), Maluku Barat Daya (40 %) Seram Bagian Timur (SBT)
sebesar 38 %, Seram Bagian Barat (SBB) 30 % dan Buru Selatan sebesar 23 %.4
Data suspek TB paru triwulan 3 dan 4 yaitu pada bulan Juli-Desember 2019 sebanyak
60 orang. Setelah melakukan pemeriksaan sputum SPS, diperoleh hasil penderita TB paru
BTA (+) sebanyak 7 orang. Kemudian data triwulan 3 tahun 2020 diperoleh penderita TB
BTA (+) sebanyak 2 orang dari 26 orang suspek yang periksa.
Permasalahan yang dihadapi yaitu ada beberapa pasien TB paru BTA (+) yang
dinyatakan positif tidak rutin pengobatan di puskesmas atau tidak menggunakan faskes untuk
pengobatan. Penyakit TB paru masih menjadi stigma dalam masyarakat sehingga dalam
proses penjaringan masih sangat sulit dan tingkat kepatuhan minum obat pada penderita TB
paru BTA (+) masih sangat rendah. Berdasarkan permasalahan tersebut, maka penulis
tertarik untuk melakukan inovasi dengan judul Pameri TB (Peran masyarakat temukan dan
laporkan TB).

Rumusan Masalah
➢ Masih rendahnya pengetahuan dan kesadaran masyarakat,tentang penyakit TB, faktor
resiko yang mempengaruhi serta komplikasi dari penyakit TB paru
➢ Rendahnya kesadaran masyarakat untuk melakukan pemeriksaan sebagai bentuk
pencegahan dan pengendalian penyakit menular pada pasien yang menderita TB
maupun orang yang kontak erat dengan pasien TB paru di lingkungan kerja
Puskesmas Jazirah Tenggara.
➢ Belum optimalnya penjaringan dalam mendeteksi dan menemukan penderita TB paru
dan orang yang kontak erat dengan pasien TB di lingkungan kerja Puskesmas Jazirah
Tenggara.
➢ Kurangnya pemanfaatan faskes sebagai tempat pengobatan TB Paru

3
C. Tujuan
a. Tujuan Umum :
Terjaringnya seluruh penderita TB paru guna menurunkan angka kejadian penyakit
menular dengan melibatkan peran serta seluruh masyarakat, para kader tokoh agama dan
pemerintah.
b. Tujuan Khusus :
➢ Meningkatkan peran serta masyarakat dalam pencegahan penyakit menular dan
menemukan penderita TB paru di wilayah Puskesmas jazirah tenggara.
 Memberikan edukasi dan pemahaman kepada masyarakat dan para kader tentang
gejala, faktor resiko, upaya pencegahannya dan komplikasi dari penyakit TB paru.

D. SASARAN
 Sasaran Umum : Seluruh masyarakat yang ada dalam wilayah kerja
Puskesmas JazirahTenggara
 Sasaran Khusus :Semua warga yang mempunyai gejala TB paru dan orang
yang kontak langsung dengan penderita TB paru di
wilayah kerja Puskesmas Jazirah Tenggara

B. Profil Puskesmas
A. Deskripsi Unit Kerja

Pusat kesehatan masyarakat (Puskesmas) Jazirah Tenggara terletak di Jl. Said

Perintah, Desa Siri Sori, Kecamatan Saparua Timur Kabupaten Maluku Tengah.
Puskesmas sejak awal berdirinya sampai sekarang telah mengalami beberapa
peningkatan baik mengenai fisik bangunan, sarana dan prasarana Puskesmas, serta
peningkatan jumlah sumber daya manusianya. Puskesmas Jazirah Tenggara memiliki
wilayah kerja sebanyak 4 negeri dan 1 Dusun yaitu :
1. Negeri Ouw
2. Negeri Ullath
3. Negeri Siri Sori Islam
4. Negeri Siri Sori Amalatu
5. Dusun Pia.

4
 Gambar 2.1. Peta Wilayah Kerja Puskesmas Jazirah Tenggara

Jumlah penduduk sesuai pendataan oleh petugas Puskesmas Jazirah Tenggara

Desember tahun 2019 yaitu berjumlah 5.710 Jiwa dengan rincian sebagai berikut :
1. Desa/negeri Ouw sebanyak 1.392 Jiwa
2. Desa/negeri Ullath sebanyak 1.292 Jiwa
3. Desa/negeri Siri Sori Islam sebanyak 1.544 Jiwa
4. Desa/negeri Siri Sori Amalatu sebanyak 913 Jiwa
5. Dusun Pia sebanyak 569 Jiwa.

B. Visi, Misi dan Nilai – Nilai Organisasi

1. Visi Puskesmas Jazirah Tenggara

Menjadi Puskesmas Dengan Pelayanan Prima Menuju Masyarakat Yang Sehat Dan
Mandiri.
2. Misi Puskesmas Jazirah Tenggara
a. Memberikan Pelayanan Kesehatan Yang Bermutu, Mudah, Cepat Dan Tepat.
b. Menyelenggarakan Pelayanan Administrasi Dan Manajemen Yang Berkualitas.
c. Meningkatkan Pemberdayaan Dan Peran Aktif Masyarakat Dalam Bidang
Kesehatan.

5
3. Nilai – Nilai Organisasi
Tata Nilai Puskesmas Jazirah Tenggara
J : Melayani Pasien dan masyarakat dengan Jujur
A : Adil dalam proses pelayanan kepada seluruh pasien dan masyarakat
S : Menunjukkan sikap Sopan saat melakukan pelayanan kepada pasien dan
masyarakat
T : Tindakan pada pasien dan masyarakat Tepat sesuai sasaran pelayanan
E : Menunjukkan sikap Empati pada Pasien dan masyarakat saat pelayanan
N : Pelayanan yang diberikan harus berdasarkan hati Nurani
G : Selalu bekerja dengan Giat saat melakukan pelayanan

6
C. truktur Organisasi

1
D. Tugas dan Fungsi

1. Penanggung jawab UKM Pengembangan

a. Uraian Tugas :
1) Mengkoordinir kegiatan UKM pengembangan.
2) Mengefektifkan kelancaran pelaksanaan program pengembangan.
b. Wewenang :
1) Mempromosikan kebijakan dan sasaran mutu di seluruh unit pelayanan
untuk meningkatkan kesadaran, motivasi dan keterlibatan.
2) Mempromosikan pelaksanaan pelayanan UKM puskesmas melalui
media masa.
3) Menggali potensi dibidang kesehatan melalui kelompok masyarakat.
4) Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan UKM di
Puskesmas.
c. Tanggung Jawab :
1) Kesesuaian kerja berdasarkan SOP.
2) Menjaga kerahasiaan hasil kerja.
3) Patuh terhadap aturan kerja yang berlaku.
2. Pemegang Program UKS
a. Uraian Tugas :
1) Mengkoordinir dan bertanggung jawab terhadap semua kegiatan
UKS.
2) Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan UKS
dengan pemegang program terkait.
3) Menyusun jadwal kegiatan UKS.
4) Melakukan pembinaan terhadap sekolah.
5) Bersama dokter dan tim lainnya melakukan pemeriksaan awal dan
berkala pada siswa/i di sekolah.
6) Pencatatan dan pelaporan

7
 b. Wewenang :
Memberi laporan, usulan dan saran kepada Pimpinan Puskesmas.
c. Tanggung Jawab :
Bertanggung jawab dalam kegiatan UKS.
3. Pemegang Program Kesehatan Kerja
a. Uraian Tugas :
1) Melakukan pendataan kelompok kerja di desa.
2) Melakukan pembinaan terhadap anggota pekerja di kelompok kerja.
3) Melakukan koordinasi dan pembinaan terhadap kelompok kerja.
4) Pencatatan dan pelaporan.
b. Wewenang :
Memberi laporan, usulan dan saran kepada Pimpinan Puskesmas.
c. Tanggung Jawab :
Bertanggung jawab terhadap pelayanan kesehatan kerja.
4. Perawat
a. Uraian Tugas :
1) Melakukan pengkajian awal keperawatan.
2) Melakukan asuhan dan tindakan keperawatan serta tindak lanjut
keperawatan.
b. Wewenang :
Memberi laporan, usulan dan saran kepada Pimpinan Puskesmas.
c. Tanggung Jawab :
Bertanggung jawab terhadap pelayanan dan perawatan pasien.

8
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. TUBERKULOSIS PARU

2.1 Definisi

Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri

mycobacterium tuberculosis yang dapat menular melalui percikan
dahak.Tuberkulosis merupakan infeksi bakteri kronik yang disebabkan
olehMycobacterium tuberculosis dan ditandai oleh pembentukan granuloma
padajaringan yang terinfeksi dan oleh hipersensifitas yang diperantarai sel
(cellmediated hypersensitivity).Sebagian besar kuman TB menyerang paru tetapi bisa
juga organ tubuh lainnya.6

2.2 Epidemiologi

Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di

dunia ini.Pada tahun 1992 World Health Organization (WHO) telah mencanangkan
tuberkulosis sebagai Global Emergency.Laporan WHO tahun 2004 menyatakan
bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002, dimana 3,9 juta
adalah kasus BTA (Basil Tahan Asam) positif. Setiap detik ada satu orang yang
terinfeksi tuberkulosis di dunia ini, dan sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi
kuman tuberkulosis. Jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia tenggara yaitu 33% dari
seluruh kasus TB di dunia, namun bila dilihat dari jumlah penduduk, terdapat 182
kasus per 100.000 penduduk. Di Afrika hampir 2 kali lebih besar dari Asia tenggara
yaitu 350 per 100.000 pendduduk Diperkirakan terdapat 2 juta kematian akibat
tuberkulosis pada tahun 2002. Jumlah terbesar kematian akibat TB terdapat di Asia
tenggara yaitu 625.000 orang atau angka mortaliti sebesar 39 orang per 100.000
penduduk. Angka mortaliti tertinggi terdapat dimAfrika yaitu 83 per 100.000

9
penduduk, dimana prevalensi HIV yang cukup tinggi mengakibatkan peningkatan
cepat kasus TB yang muncul.6,7

Di Indonesia berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001

didapatkan bahwa penyakit pada sistem pernapasan merupakan penyebab kematian
kedua setelah sistem sirkulasi. Pada SKRT 1992 disebutkan bahwa penyakit TB
merupakan penyebab kematian kedua, sementara SKRT 2001 menyebutkan bahwa
tuberkulosis adalah penyebab kematian pertama pada golongan penyakit infeksi.
Sementara itu dari hasil laporan yang masuk ke subdit TB P2MPL Departemen
Kesehatan tahun,2001 terdapat 50.443 penderita BTA positif yang diobati (23% dari
jumlah perkiraan penderita BTA positif ). Tiga perempat dari kasus TB ini berusia 15
– 49 tahun.Pada tahun 2004 WHO memperkirakan setiap tahunnya muncul 115 orang
penderita tuberkulosis paru menular (BTA positif) pada setiap 100.000 penduduk.
Saat ini Indonesia masih menduduki urutan ke 3 di dunia untuk jumlah kasus TB
setelah India dan China.7,8

2.1 Etiologi

Tubercolosis paru adalah penyakit menular yang disebabkan oleh basil Bakteri
Mycobacterium tuberculosa mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada
pewarnaan (Basil Tahan Asam) karena basil TB mempunyai sel lipoid. Basil TB
sangat rentan dengan sinar matahari sehingga dalam beberapa menit saja akan mati.
Basil TB juga akan mati dalam beberapa menit jika terkena alcohol 70% dan lisol
50%. Basil TB memerlukan waktu 12-24 jam dalam melakukan mitosis, hal ini
memungkinkan pemberian obat secara intermiten (2-3 hari sekali).Mycobacterium
tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak
berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3 – 0,6 µm dan panjang 1 – 4 µm. Dinding
M.tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi (60%).6

10
 Gambar 1: Mycobacterium tuberculosis

2.4 Patofisiologi dan Patogenesis TB Paru

Individu terinfeksi melalui dropletnuclei dari pasien TB paru ketika

pasienbatuk, bersin, tertawa.dropletnuclei inimengandung basil TB dan ukurannya
kurang dari 5 mikron dan akan melayang-layang di udara. Droplet nuclei
inimengandung basil TB

Saat Mikobakterium tuberkulosaberhasil menginfeksi paru-paru, makadengan

segera akan tumbuh koloni bakteriyang berbentuk globular. Biasanya
melaluiserangkaian reaksi imunologis bakteri TBparu ini akan berusaha dihambat
melaluipembentukan dinding di sekeliling bakteriitu oleh sel-sel paru.
Mekanismepembentukan dinding itu membuat jaringandi sekitarnya menjadi jaringan
parut danbakteri TB paru akan menjadi dormant(istirahat). Bentuk-bentuk dormant
inilahyang sebenarnya terlihat sebagai tuberkelpada pemeriksaan foto rontgen.6,9

Sistem imun tubuh berespon denganmelakukan reaksi

inflamasi.Fagosit(neutrofil dan makrofag) menelan banyakbakteri; limpospesifik-
tubercolosis melisis(menghancurkan) basil dan jaringan normal.Reaksi jaringan ini
mengakibatkanpenumpukan eksudat dalam alveoli,menyebabkan bronkopneumonia
dan infeksiawal terjadi dalam 2-10 minggu setelahpemajanan.

Massa jaringan paru yang disebutgranulomas merupakan gumpalan basilyang

masih hidup. Granulomas diubahmenjadi massa jaringan jaringan fibrosa,bagian
sentral dari massa fibrosa ini disebuttuberkel ghon dan menajdi nekrotikmembentuk

11
massa seperti keju. Massa inidapat mengalami klasifikasi, membentukskar
kolagenosa.Bakteri menjadi dorman,tanpa perkembangan penyakit aktif.Setelah
pemajanan dan infeksi awal,individu dapat mengalami penyakit aktifkarena gangguan
atau respon yanginadekuat dari respon system imun.Penyakit dapat juga aktif dengan
infeksiulang dan aktivasi bakteri dorman.Dalamkasus ini, tuberkel ghon
memecahmelepaskan bahan seperti keju dalambronki.Bakteri kemudian menjadi
tersebardi udara, mengakibatkan penyebaranpenyakit lebih jauh.Tuberkel
yangmenyerah menyembuh membentuk jaringanparut. Paru yang terinfeksi menjadi
lebihmembengkak, menyebabkan terjadinyabronkopneumonia lebih lanjut.6,9

Bagan 1: Patofisiologi TB9,10

Paru merupakan port dientrée lebih dari 98% kasus infeksi TB.Karena
ukurannya yang sangat kecil, kuman TB dalam percik renik (droplet nuclei) yang
terhirup, dapat mencapai alveolus. Masuknya kuman TB ini akan segera diatasi oleh

12
mekanisme imunologis non spesifik. Makrofag alveolus akan menfagosit kuman TB
dan biasanya sanggup menghancurkan sebagian besar kuman TB. Akan tetapi, pada
sebagian kecil kasus, makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB dan kuman
akan bereplikasi dalam makrofag. Kuman TB dalam makrofag yang terus
berkembang biak, akhirnya akan membentuk koloni di tempat tersebut. Lokasi
pertama koloni kuman TB di jaringan paru disebut Fokus Primer GOHN.9,10

Dari focus primer, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju

kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi
focus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe
(limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika focus primer
terletak di lobus paru bawah atau tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat adalah
kelenjar limfe parahilus, sedangkan jika focus primer terletak di apeks paru, yang
akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Kompleks primer merupakan gabungan
antara focus primer, kelenjar limfe regional yang membesar (limfadenitis) dan saluran
limfe yang meradang (limfangitis).

Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya

kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi TB. Hal ini berbeda
dengan pengertian masa inkubasi pada proses infeksi lain, yaitu waktu yang
diperlukan sejak masuknya kuman hingga timbulnya gejala penyakit. Masa inkubasi
TB biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu dengan rentang waktu antara 2-12
minggu. Dalam masa inkubasi tersebut, kuman tumbuh hingga mencapai jumlah 103
-104 , yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas seluler. 4 Selama
berminggu-minggu awal proses infeksi, terjadi pertumbuhan logaritmik kuman TB
sehingga jaringan tubuh yang awalnya belum tersensitisasi terhadap tuberculin,
mengalami perkembangan sensitivitas. Pada saat terbentuknya kompleks primer
inilah, infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi.6,9,10

13
 Hal tersebut ditandai oleh terbentuknya hipersensitivitas terhadap
tuberkuloprotein, yaitu timbulnya respons positif terhadap uji tuberculin.Selama masa
inkubasi, uji tuberculin masih negatif.Setelah kompleks primer terbentuk, imunitas
seluluer tubuh terhadap TB telah terbentuk.Pada sebagian besar individu dengan
sistem imun yang berfungsi baik, begitu system imun seluler berkembang, proliferasi
kuman TB terhenti.Namun, sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam
granuloma. Bila imunitas seluler telah terbentuk, kuman TB baru yang masuk ke
dalam alveoli akan segera dimusnahkan. Setelah imunitas seluler terbentuk, focus
primer di jaringan paru biasanya mengalami resolusi secara sempurna membentuk
fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi.
Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi
penyembuhannya biasanya tidak sesempurna focus primer di jaringan paru.

Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam

kelenjar ini.Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi. Komplikasi yang
terjadi dapat disebabkan oleh focus paru atau di kelenjar limfe regional. Fokus primer
di paru dapat membesar dan menyebabkan pneumonitis atau pleuritis fokal. Jika
terjadi nekrosis perkijuan yang berat, bagian tengah lesi akan mencair dan keluar
melalui bronkus sehingga meninggalkan rongga di jaringan paru (kavitas). Kelenjar
limfe hilus atau paratrakea yang mulanya berukuran normal saat awal infeksi, akan
membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut. Bronkus dapat terganggu.Obstruksi
parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal dapat menyebabkan
ateletaksis.Kelenjar yang mengalami inflamasi dan nekrosis perkijuan dapat merusak
dan menimbulkan erosi dinding bronkus, sehingga menyebabkan TB endobronkial
atau membentuk fistula. Massa kiju dapat menimbulkan obstruksi komplit pada
bronkus sehingga menyebabkan gabungan pneumonitis dan ateletaksis, yang sering
disebut sebagai lesi segmental kolaps-konsolidasi.6,9,10

Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat terjadi

penyebaran limfogen dan hematogen.Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar ke

14
kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer.Sedangkan pada penyebaran
hematogen, kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh
tubuh.Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai
penyakit sistemik.Penyebaran hamatogen yang paling sering terjadi adalah dalam
bentuk penyebaran hematogenik tersamar (occult hamatogenic spread). Melalui cara
ini, kuman TB menyebar secara sporadic dan sedikit demi sedikit sehingga tidak
menimbulkan gejala klinis. Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ di
seluruh tubuh. Organ yang biasanya dituju adalah organ yang mempunyai
vaskularisasi baik, misalnya otak, tulang, ginjal, dan paru sendiri, terutama apeks
paru atau lobus atas paru. Di berbagai lokasi tersebut, kuman TB akan bereplikasi dan
membentuk koloni kuman sebelum terbentuk imunitas seluler yang akan membatasi
pertumbuhannya. Di dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi
pertumbuhannya oleh imunitas seluler, kuman tetap hidup dalam bentuk
dormant.Fokus ini umumnya tidak langsung berlanjut menjadi penyakit, tetapi
berpotensi untuk menjadi focus reaktivasi. Fokus potensial di apkes paru disebut
sebagai Fokus SIMON.6,9,10

Bertahun- tahun kemudian, bila daya tahan tubuh pejamu menurun, focus TB
ini dapat 5 mengalami reaktivasi dan menjadi penyakit TB di organ terkait, misalnya
meningitis, TB tulang, dan lain-lain. Bentuk penyebaran hamatogen yang lain adalah
penyebaran hematogenik generalisata akut (acute generalized hematogenic spread).
Pada bentuk ini, sejumlah besar kuman TB masuk dan beredar dalam darah menuju
ke seluruh tubuh.Hal ini dapat menyebabkan timbulnya manifestasi klinis penyakit
TB secara akut, yang disebut TB diseminata.TB diseminata ini timbul dalam waktu 2-
6 bulan setelah terjadi infeksi.Timbulnya penyakit bergantung pada jumlah dan
virulensi kuman TB yang beredar serta frekuensi berulangnya
penyebaran.Tuberkulosis diseminata terjadi karena tidak adekuatnya system imun
pejamu (host) dalam mengatasi infeksi TB, misalnya pada balita. Tuberkulosis milier
merupakan hasil dari acute generalized hematogenic spread dengan jumlah kuman

15
yang besar. Semua tuberkel yang dihasilkan melalui cara ini akan mempunyai ukuran
yang lebih kurang sama. Istilih milier berasal dari gambaran lesi diseminata yang
menyerupai butur padi-padian/jewawut (millet seed). Secara patologi anatomik, lesi
ini berupa nodul kuning berukuran 1-3 mm, yang secara histologi merupakan
granuloma.6,9,10

Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu focus perkijuan menyebar ke saluran
vascular di dekatnya, sehingga sejumlah kuman TB akan masuk dan beredar di dalam
darah. Secara klinis, sakit TB akibat penyebaran tipe ini tidak dapat dibedakan
dengan acute generalized hematogenic spread. Hal ini dapat terjadi secara berulang.

Bagan 2 : Patogenesis TB Paru

2.2 Faktor – faktor Risiko

16
 Beberapa faktor karakteristik individu yang menjadi faktor risiko terhadap
kejadian TB paru adalah:11,13

 Faktor usia
Berdasarkan penelitian yang dilakukan Haryanto dkk.(2004),kasus kematian
penderita TB paru hampir tersebar pada semua kelompok usia dan paling
banyak pada kelompok usia produktif yaitu usia 20-49 tahun sekitar 58%.
Indonesia sendiri diperkirakan 75% penderita TB paru adalah usia produktif
yaitu usia 15-50 tahun.
 Faktor jenis kelamin
Jenis kelamin juga mempengaruhi kejadian TB paru karena berdasarkan hasil
penelitian yang dilakukan Aditama (2005) bahwa prevalensi TB paru
terbanyak diderita oleh laki-laki.karena sebagian besar laki-laki mempunyai
kebiasaan merokok sehingga mudah terkena TB paru. Selain dari kebiasaan
merokok laki-laki lebih beresiko terkena TB paru dibandingkan dengan
perempuan hal ini berkaitan erat dengan interaksi sosial yang lebih tinggi pada
laki-laki dibandingkan perempuan (Aditama, 2005; Illu dkk.2012)
 Status gizi
Keadaan malnutrisi atau kekurangan kalori, protein, vitamin, zat besi, dan
lain-lain, akan mempengaruhi daya tahan tubuh seseorang sehingga rentan
terhadap penyakit termasuk TB paru. Keadaan ini merupakan faktor penting
yang berpengaruh di negara miskin, baik pada orang dewasa maupun anak-
anak (Hiswani, 2009)

2.3 Manifestasi Klinis

 Gejala sistemik/umum

17
 - Batuk produktif yang berkepanjangan (>3 minggu) kadang batuk disertai
darah.
- Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan
malam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam
seperti influenza dan bersifat hilang timbul.
- Penurunan nafsu makan dan berat badan
- Perasaan tidak enak (malaise), dan terasa lemah
- Anemia/kurang darah.12

 Gejala khusus
- Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan
sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan
kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara
“mengi”, suara nafas melemah yang disertai sesak.
- Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat
disertai dengan keluhan sakit dada.
- Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang
yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit
di atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah.10,11,12

Gambar 2: gejala TB paru

2.4 Klasifikasi TB Paru
 TB paru BTA (+)

18
 1. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA
positif
2. Hasil pemeriksaan satu specimen sputum menunjukkan BTA positif dan di
jumpai adanya kelainan radiologi
3. Hasil pemeriksaan satu specimen sputum menunjukan BTA positif dan
biakan positif.11,13
 TB paru BTA (-)
1. Hasil pemeriksaan sputum 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran
klinis dan kelainan radiologi menunjukkan gambaran tuberculosis aktif.
2. Hasil pemeriksaan sputum 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan
micobacterium tuberculosis positif. 11,13

Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya dibagi menjadibeberapa

tipe pasien, yaitu: 11,13

1. Kasus baruAdalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau
sudahpernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu).

2. Kasus kambuh (Relaps)Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya

pernah mendapatpengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh
atau pengobatanlengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan
atau kultur).

3. Kasus setelah putus berobat (Default )Adalah pasien yang telah berobat
dan putus berobat 2 bulan atau lebihdengan BTA positif.

4. Kasus setelah gagal (Failure)Adalah pasien yang hasil pemeriksaan

dahaknya tetap positif ataukembali menjadi positif pada bulan kelima atau
lebih selama pengobatan.

19
 5. Kasus Pindahan (Transfer In)Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK
yang memiliki register TBlain untuk melanjutkan pengobatannya.

6. Kasus LainAdalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan di atas.

Dalamkelompok ini termasuk kasus kronik, yaitu pasien dengan
hasilpemeriksaan masih BTA (+) setelah selesai pengobatan ulangan.

2.7 Diagnosis TB Paru

Penemuan penderita TB dilakukan secara pasif artinya penjaringan suspek

penderita dilaksanakan pada mereka yang datang berkunjung ke unit pelayanan
kesehatan.Penemuan secara pasif tersebut didukung dengan penyuluhan secara
aktif, baik oleh petugas kesehatan maupun masyarakat untuk meningkatkan
cakupan penemuan tersangka penderita. Cara ini biasa dikenal dengan sebutan
passive promotive case finding (penemuan penderita secara pasif dengan promosi
yang aktif).9
 Anamnesis
Diagnosis TB Paru dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan bakteriologi, radiologi, dan pemeriksaan penunjang lainnya.
 Pemeriksaan fisik
Diagnosis TB dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisis,
pemeriksaan bakteriologis, radiologis dan pemeriksaan penunjang lainnya.
Pada pemeriksaan fisis, kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus
superior terutama daerah apeks dan segmen posterior, serta daerah apeks lobus
inferior. Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan antara lain suara nafas bronkial,
amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru,
diafragma, dan mediastinum (PDPI, 2011). Pada TB paru yang lanjut dengan
fibrosis yang luas sering ditemukan atrofi dan retraksi otot-otot interkostal.
Bagian paru yang sakit jadi menciut dan menarik isi mediastinum atau paru
lainnya.9,10

20
 Pemeriksaan dahak Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS)
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai keberhasilan
pengobatan dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan dahak untuk
penegakan diagnosis pada semua suspek TB dilakukan dengan mengumpulkan 3
spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan
berupa dahak Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS):
 S(sewaktu):
Dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertama
kali. Pada saat pulang, suspek membawa sebuah pot dahak untuk
mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua
 P(Pagi):
Dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah
bangun tidur. Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di UPK.
 S(sewaktu):
Dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua, saat menyerahkan dahak
pagi.

Ada beberapa cara pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis TB yaitu dengan

cara konvensional dan tidak konvensional. Cara konvensional terdiri dari
pemeriksaan mikroskopik, biakan kuman, uji kepekaan terhadap obat, dan identifikasi
keberadaan kuman isolat serta pemeriksaan histopatologis.
Pemeriksaan sputum merupakan hal yang penting diagnosis paru pada orang
dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada pemeriksaan darah secara
mikroskopis.Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga
specimen SPS BTA hasilnya positif. Bila hanya satu specimen positif perlu diadakan
pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaan dahak SPS
diulang.6,9,10

21
 a. Kalau hasil rontgen mendukung TB paru, maka penderita didiagnosis sebagai
penderita TB paru BTA positif.
b. Kalau hasil rontgen tidak mendukung TB paru maka pemeriksaan SPS
diulangi
Apabila fasilitas memungkinkan, maka dapat dilakukan pemeriksaan lain,
misalnya biakan.Bila ketiga specimen dahaknya negatif, diberikan anti biotic
spektrum luas (misalnya kontrimoksazol atau amoksilin) selama 1-2 minggu. Bila
tidak ada perubahan, namun gejala klinis tetap mencurigakan TB paru, ulangi
pemeriksaan dahak SPS
a. Kalau hasil SPS positif: didiagnosis sebagai penderita TB paru BTA positif
b. Kalau hasil SPS tetap negatif: lakukan pemeriksaan foto rontgen dada, untuk
mendukung diagnosis TB
c. Bila hasil rontgen mendukung TB paru, didiagnosis sebagai penderita TB
paru paru BTA negatif rontgen positif. Bila hasil rontgen tidak mendukung
TB paru: penderita tersebut bukan TB paru
dengan ditemukannya kuman TB (BTA). Pada program TB nasional, penemuan
BTA melalui pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan diagnosis utama.
Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan
sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinya. Tidak
dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja.
Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru, sehingga
sering terjadi overdiagnosis. Gambaran kelainan radiologik paru tidak selalu
menunjukkan aktifitas penyakit.6,9

 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan radiologi
a. Adanya infeksi primer digambarkan dengan nodul terkalsifikasi pada bagian
perifer paru dengan kalsifikasi dari limfe nodus hilus.

22
 b. Sedangkan proses reaktifasi TB akan memberikan gambaran: nekrosis,
cavitasi (terutama tampak pada foto posisi apical lordotik), fibrosis dan
retraksi region hilus, bronchopneumonia, serta infiltrat interstitial.
c. Aktivitas dari kuman TB tidak bisa hanya ditegakkan hanya dengan 1 kali
pemeriksaan rontgen dada, tapi harus dilakukan serial rontgen dada. Tidak
hanya melihat apakah penyakit tersebut dalam proses progesi atau regresi
Pada pemeriksaan radiologi, gambaran yang dicurigai sebagai lesi TB aktif
adalah :
a. Bayangan berawan atau nodular disegmen apikal dan posterior lobus
b. atas paru dan segmen superior lobus bawah. Kavitas, terutama lebih dari
satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular.
c. Bayangan bercak milier.
d. Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)
2. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian karena hasilnya kadang-kadang
meragukan, tidak sensitif, tidak juga spesifik. Pada saat TB baru mulai (aktif)
akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis
pergeseran ke kiri. Jumlah limfosit masih dibawah normal.Laju endap darah
mulai meningkat.Jika penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit kembali normal,
dan jumlah limfosit masih tinggi.Laju endap darah mulai turun ke arah normal
lagi. Bisa juga didapatkan anemia ringan dengan gambaran normokron dan
normositer, gama globulin meningkat dan kadar natrium darah menurun.

23
 Diagnosis TB paru pada orang dewasa ditegakkan Untuk lebih jelasnya lihat alur
prosedur diagnostik untuk suspek TB paru.2,5,6

Gambar bagan 3:Alur Diagnosis TB Paru

2.8 Penatalaksanaan

Pengobatan tuberkulosis bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah

kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah
terjadinya resistensi kuman terhadap OAT.6,9

Pengobatan TB paru pada orang dewasa di bagi dalam beberapa kategori yaitu

24
1. Kategori 1 : 2HRZE/4H3R3

Selama 2 bulan minum obat INH, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol

setiap hari (tahap intensif), dan 4 bulan selanjutnya minum obat INH dan
rifampisin tiga kali dalam seminggu (tahap lanjutan). Diberikan kepada:

a. Penderita baru TBC paru BTA positif.

b. Penderita TBC ekstra paru (TBC di luar paru-paru) berat.

Tabel 1: Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Keterangan: KDT : Kombinasi Dosis Tetap R : Rifampisin E: Etambutol

H : Isoniasid Z: Pirazinamid

Tabel 2: Dosis paduan OAT-Kombipak untuk Kategori 1

2. Kategori 2 : HRZE/5H3R3E3
Diberikan kepada :
a. Penderita kambuh.
b. Penderita gagal terapi.

25
c. Penderita dengan pengobatan setelah lalai minum obat

Tabel 3 :Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Keterangan: KDT : Kombinasi Dosis Tetap R : Rifampisin E: Etambutol

H : Isoniasid Z: Pirazinamid

Table 4 :Dosis paduan OAT Kombipak untuk Kategori 2

Catatan:
 Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk
streptomisin adalah 500mg tanpa memperhatikan berat badan.
 Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus.
 Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan
aquabidest sebanyak 3,7ml sehingga menjadi 4ml. (1ml = 250mg).

26
3. Kategori 3 : 2HRZ/4H3R3
Diberikan kepada penderita BTA (+) dan rontgen paru mendukung aktif
4. Kategori 4: RHZES
Diberikan pada kasus Tb kronis
Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori 1
yang diberikan selama sebulan (28 hari).

Table Tabel 5 : Dosis KDT untuk Sisipan

Keterangan: KDT : Kombinasi Dosis Tetap R : Rifampisin E: Etambutol

H : Isoniasid Z: Pirazinamid
Tabel 6 : Dosis OAT Kombipak untuk Sisipan

Keterangan: dosis tersebut diatas untuk penderita dengan BB antara 33-50 Kg.

Penggunaan OAT lini kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya

kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru
tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada

27
OAT lini pertama. Disamping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko resistensi
pada OAT lini kedua.2,5,7

Tabel 7 :Ringkasan paduan obat

Efek Samping OAT

Sebagian besar penderita TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping.

Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh karena itu pemantauan
kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama
pengobatan.6,9,11

Efek samping yang terjadi dapat ringan atau berat, bila efek samping ringan dan dapat
diatasi dengan obat simtomatik maka pemberian OAT dapat dilanjutkan.

1. Isoniazid (INH) Efek samping ringan dapat berupa tanda-tanda keracunan pada
syaraf tepi, kesemutan, rasa terbakar di kaki dan nyeri otot. Efek ini dapat

28
 dikurangi dengan pemberian piridoksin dengan dosis 100 mg perhari atau
dengan vitamin B kompleks. Pada keadaan tersebut pengobatan dapat
diteruskan. Kelainan lain ialah menyerupai defisiensi piridoksin (syndrom
pellagra).

Efek samping berat dapat berupa hepatitis yang dapat timbul pada kurang lebih
0,5% penderita. Bila terjadi hepatitis imbas obat atau ikterik, hentikan OAT dan
pengobatan sesuai dengan pedoman TB pada keadaan khusus

2. Rifampisin
 Efek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan pengobatan
simtomatik ialah :

- Sindrom flu berupa demam, menggigil dan nyeri tulang

- Sindrom perut berupa sakit perut, mual, tidak nafsu makan, muntah
kadang-kadang diare

- Sindrom kulit seperti gatal-gatal kemerahan

 Efek samping yang berat tapi jarang terjadi ialah :

- Hepatitis imbas obat atau ikterik, bila terjadi hal tersebut OAT harus
distop dulu dan penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan
khusus

- Purpura, anemia hemolitik yang akut, syok dan gagal ginjal. Bila salah
satu dari gejala ini terjadi, rifampisin harus segera dihentikan dan jangan
diberikan lagi walaupun gejalanya telah menghilang

- Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas

Rifampisin dapat menyebabkan warna merah pada air seni, keringat, air
mata, air liur. Warna merah tersebut terjadi karena proses metabolisme

29
 obat dan tidak berbahaya. Hal ini harus diberitahukan kepada penderita
agar dimengerti dan tidak perlu khawatir.

3. Pirazinamid
Efek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan sesuai
pedoman TB pada keadaan khusus).Nyeri sendi juga dapat terjadi (beri aspirin)
dan kadangkadang dapat menyebabkan serangan arthritis Gout, hal ini
kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat.
Kadang-kadang terjadi reaksi demam, mual, kemerahan dan reaksi kulit yang
lain.
4. Etambutol Etambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa
berkurangnya ketajaman, buta warna untuk warna merah dan hijau. Meskipun
demikian keracunan okuler tersebut tergantung pada dosis yang dipakai, jarang
sekali terjadi bila dosisnya 15-25 mg/kg BB perhari atau 30 mg/kg BB yang
diberikan 3 kali seminggu. Gangguan penglihatan akan kembali normal dalam
beberapa minggu setelah obat dihentikan. Sebaiknya etambutol tidak diberikan
pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi

5. Streptomisin Efek samping utama adalah kerusakan syaraf kedelapan yang

berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran. Risiko efek samping tersebut
akan meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang digunakan dan umur
penderita.

Streptomisin dapat menembus barrier plasenta sehingga tidak boleh diberikan

pada wanita hamil sebab dapat merusak syaraf pendengaran janin

30
 Table 8 : Efek samping ringan dari OAT

Table 9 :Efek samping berat dari OAT

2.9 Komplikasi dan Prognosis

Terdapat berbagai macam komplikasi TB paru, dimana komplikasi dapat

terjadi di paru-paru, saluran nafas, pembuluh darah, mediastinum, pleura ataupun
dinding dada.6,13

Komplikasi TB ini dapat terjadi baik pada pasien yang diobati ataupun
tidak. Secara garis besar, komplikasi TB dikategorikan menjadi:

1. Lesi Parenkim
- Tuberkuloma dan thin-walled cavity.
- Sikatriks dan destruksi paru.
- Aspergilloma.
- Karsinoma bronkogenik
2. Lesi Saluran Nafas
- Bronkiektasis.
- Stenosis trakeobronkial.
- Bronkolitiasis
3. Lesi Mediastinum

31
 4. Lesi Pleura
5. Lesi dinding dada

Prognosis dapat menjadi buruk bila dijumpai keterlibatan ekstraparu,

keadaan immunodefisiensi, usia tua, dan riwayat pengobatan TB sebelumnya.
Pada suatu penelitian TB di Malawi, 12 dari 199 orang meninggal, dimana faktor
risiko terjadinya kematian diduga akibat BMI yang rendah, kurangnya respon
terhadap terapi dan keterlambatan diagnosa. Kesembuhan sempurna biasanya
dijumpai pada kasus non-MDR dan non XDR TB, ketika regimen pengobatan selesai
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa terapi dengan sistem DOTS memiliki
tingkat kekambuhan 0-14 %. Pada negara dengan prevalensi TB yang rendah,
kekambuhan biasanya timbul 12 bulan setelah pengobatan selesai dan biasanya
diakibatkan oleh relaps. Hal ini berbeda pada negara dengan prevalensi TB yang
tinggi, dimana kekambuhan diakibatkan oleh reinfeksi.14,15

Faktor – faktor yang mempengaruhi kepatuhan minum obat

Dalam hal kepatuhan Carpenito L.j. (2000) berpendapat bahwa faktor-faktor
yang mempengaruhi tingkat kepatuhan adalah segala sesuatu yang dapat berpengaruh
positif sehingga penderita tidak mampu lagi mempertahankan kepatuhannya, sampai
menjadi kurang patuh dan tidak patuh (Suparyanto, 2010). Adapun faktor-faktor yang
mempengaruhi kepatuhan diantaranya:

1. Pemahaman tentang instruksi.

Tidak seorangpun mematuhi instruksi jika ia salah paham tentang
instruksi yang diberikan padanya. Ley dan Spelman tahun 1967 menemukan
bahwa lebih dari 60% responden yang di wawancarai setelah bertemu dengan
dokter salah mengerti tentang instruksi yang diberikan kepada mereka. Kadang
kadang hal ini disebabkan oleh kegagalan profesional kesalahan dalam

32
 memberikan informasi lengkap, penggunaan istilah medis dan memberikan
banyak instruksi yang harus diingat oleh penderita.

2. Tingkat pendidikan.
Menurut Stein 1986, tingkat pendidikan pasien dapat meningkatkan
kepatuhan, sepanjang bahwa pendidikan tersebut merupakan pendidikan yang
aktif yang diperoleh secara mandiri, lewat tahapan-tahapan tertentu
(Suparyanto, 2010).
Menurut Gunarso 1990 mengemukakan bahwa semakin tua umur
seseorang maka proses perkembangan mentalnya bertambah baik, akan tetapi
pada umur tertentu, bertambahnya proses perkembangan mental ini tidak
secepat ketika berusia belasan tahun, dengan demikian dapat disimpulkan
faktor umur akan mempengaruhi tingkat pengetahuan seseorang yang akan
mengalami puncaknya pada umur tertentu dan akan menurun kemampuan
penerimaan atau mengingat sesuatu seiring dengan usia semakin lanjut. Hal ini
menunjang dengan adanya tingkat pendidikan yang rendah (Suparyanto, 2010).
3. Dukungan Keluarga
Menurut Baekeland dan Lundawall, dukungan keluarga dapat menjadi
faktor yang dapat berpengaruh dalam menentukan keyakinan dan nilai
kesehatan individu serta menentukan program pengobatan yang akan mereka
terima. Keluarga juga memberi dukungan dan membuat keputusan mengenai
perawatan anggota keluarga yang sakit. Derajat dimana seseorang terisolasi
dari pendampingan orang lain, isolasi sosial, secara negatif berhubungan
dengan kepatuhan (Suparyanto, 2010)
4. Tingkat ekonomi
Menurut Park 2002, tingkat ekonomi merupakan kemampuan finansial
untuk memenuhi segala kebutuhan hidup, akan tetapi ada kalanya penderita TB
Paru sudah pensiun dan tidak bekerja namun biasanya ada sumber keuangan

33
 lain nampaknya efektif di negara seperti Indonesia yang memiliki status sosial
lebih kuat, dibandingkan dengan negara-negara barat (Suparyanto, 2010).

5. Perilaku sehat.
Menurut Dimatteo 1984, Perilaku sehat dapat dipengaruhi oleh
kebiasaan, oleh karena itu perlu dikembangkan suatu strategi yang bukan hanya
untuk mengubah perilaku tetapi juga dapat mempertahankan perubahan
tersebut.Sikap pengontrolan diri membutuhkan pemantauan terhadap diri
sendiri, evaluasi diri dan penghargaan terhadap diri sendiri terhadap perilaku
yang baru tersebut (Suparyanto, 2010).
6. Dukungan social
Menurut Meichenbaun 1997, dukungan sosial dalam bentuk dukungan
emosional dari anggota keluarga teman, waktu, dan uang merupakan faktor
penting dalam kepatuhan contoh yang sederhana, jika tidak ada transportasi dan
biaya dapat mengurangi kepatuhan penderita.Keluarga dan teman dapat
membantu mengurangi ansietas yang disebabkan oleh penyakit tertentu,
mereka dapat menghilangkan godaan pada ketidakpatuhan dan mereka
seringkali dapat menjadi kelompok pendukung untuk mencapai kepatuhan.
 

34
 BAB III

KERANGKA ACUAN MINI PROJECT “PAMERI TB”

3.1 PENDAHULUAN

Tuberkulos is (TB) paru adalah infeks i yang dis ebabkan oleh

bakteri Mycobacterium tuberculosis.TB Paru merupakan salah satu penyakit infeksi
yang prevalensinya cukup tinggi di dunia.Sampai saat ini TB paru masih
menjadim a s a l a h kesehatan yang pelik di berbagai negara.
B e r d a s a r k a n G l o b a l Tuberculosis Report tahun 2015, saat ini TB berada
pada peringkat yang sama dengan penyakit akibat Human Immunodeficiency
Virus (HIV) sebagai penyakit infeksi paling mematikan di dunia. 1 , 2
Laporan dari World Health Organization (WHO) pada tahun 2015
menyebutkan terdapat 9,6 juta kasus TB paru di dunia dan 58% kasus terjadi di
daerah Asia Tenggara dan Afrika. Tiga negara dengan insidensi kasus
terbanyak pada tahun 2015 adalah India (23%), Indonesia (10%), dan China
(10%). 1 Saat ini, Indonesia berada pada urutan kedua negara dengan kasus TB
tertinggi di dunia.Jumlah kasus baru TB di Indonesia sebanyak 420.994
kasus pada tahun 2017 (data per 17 Mei 2018). Berdasarkan jenis kelamin,
jumlah kasus baru TBC tahun 2017 pada laki-laki 1,4 kali lebih besar
dibandingkan pada perempuan. 2

35
 Berdasarkan Survei Prevalensi Tuberkulosis prevalensi pada laki-laki 3
kali lebih tinggi dibandingkan pada perempuan. Begitu juga yang
terjadi dinegara-negara lain. Hal ini terjadi kemungkinan karena laki-laki
lebih terpapar pada fakto risiko TBC misalnya merokok dan kurangnya ketidak
patuhan minum obat. Survei ini menemukan bahwa dari seluruh partisipan laki-laki
yang merokok sebanyak 68,5% dan hanya 3,7% partisipan perempuan yang
merokok.2
Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar tahun 2018 menyatakan dari studi
inventori TB yaitu Global report TBtahun 2018didapatkan insiden TB paru yaitu
321/100.000 penduduk. Prevalensi TB paru berdasarkan riwayat diagnosis dokter
menurut provinsi tertinggi yaitu papua ( 0,77 %) sedangkan Maluku (0,39%). 1
Data TB dari dinas kesehatan provinsi Maluku berdasarkan data yang sudah
terekapitulasi pada system SITT (system informasi tuberculosis terpadu tercatat
hingga Desember 2019 ditemukan 51 % TBC di Maluku atau 3.253 penderita dari
estimasi 6.379 orang. Sedangkan jumlah penderita TBC yang bisa diobati tercatat
sebanyak 2.699 orang atau 59 % dari kasus yang ditemukan di tahun 2018 sebanyak
4.575 orang.4
Estimasi kasus TBC terbanyak di Maluku yakni di Kota Ambon sebesar 65 %
diikuti Kabupaten Kepulauan Tanimbar (KKT) 62 %, Maluku Tenggara (51 %),
Maluku Tengah (41 %), Kabupaten Pulau Buru (40 %), Maluku Barat Daya (40 %)
Seram Bagian Timur (SBT) sebesar 38 %, Seram Bagian Barat (SBB) 30 % dan Buru
Selatan sebesar 23 %.4

3.2 LATAR BELAKANG

Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis dinas kesehatan kabupaten

yang bertanggung jawab dalam meningkatkan pelayanan kesehatan masyarakat
dan perorangan yang paripurna, adil, merata, berkualitas dan memuaskan
masyarakat. Pusat kesehatan masyarakat (Puskesmas) Jazirah Tenggara terletak di

36
 Jl. Said Perintah, Desa Siri Sori, Kecamatan Saparua Timur Kabupaten Maluku
Tengah.Puskesmas Jazirah Tenggara memiliki 4 wilayah kerja dengan total
jumlah penduduk 5.710 Jiwa.

Data suspek TB paru triwulan 3 dan 4 yaitu pada bulan Juli-Desember

2019 sebanyak 60 orang. Setelah melakukan pemeriksaan sputum SPS, diperoleh
hasil penderita TB paru BTA (+) sebanyak 7 orang. Kemudian data triwulan 3
tahun 2020 diperoleh penderita TB BTA (+) sebanyak 2 orang dari 26 orang
suspek yang periksa.
Permasalahan yang dihadapi yaitu ada beberapa pasien TB paru BTA (+)
yang dinyatakan positif tidak rutin pengobatan di puskesmas atau tidak
menggunakan faskes untuk pengobatan. Penyakit TB paru masih menjadi stigma
dalam masyarakat sehingga dalam proses penjaringan masih sangat sulit dan
tingkat kepatuhan minum obat pada penderita TB paru BTA (+) masih sangat
rendah. Berdasarkan permasalahan tersebut, maka penulis tertarik untuk
melakukan inovasi dengan judul Pameri TB (Peran masyarakat temukan dan
laporkan TB).

3.3 TUJUAN

A. Tujuan Umum
- Terjaringnya seluruh penderita TB paru guna menurunkan angka kejadian
penyakit menular dengan melibatkan peran serta seluruh masyarakat, para
kader dan lintas sektor.
B. Tujuan Khusus
- Meningkatkan peran serta masyarakat dalam penjaringan TB paru
- Memberikan edukasi dan pemahaman kepada masyarakat dan para kader
tentang gejala, faktor resiko, upaya pencegahannya dan komplikasi dari
penyakit TB paru

37
 - Menumbuhkan kesadaran masyarakat tentang pentingnya menggunakan
faskes (puskesmas) sebagai tempat pengobatan TB paru.
- Menurunkan angka kejadian TB Paru di wilayah kerja Puskesmas Jazirah
Tenggara

3.4 KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1 Pembekalan TB Pemberian penyuluhan tentang TB
2 Membentuk kelompok Membentuk kelompok detektif atau mata-mata
ditektif TB TB dalam masyarakat dengan melibatkan lintas
sektor
3 Kader menjadi kaki Kader menjadi mata-mata TB dan terlibat dalam
tangan TB proses penjaringan, yakni berperan dalam
proses pendataan kontak erat TB.
4 Pemberian penghargaan Penghargaan diberikan kepada semua kalangan
masyarakat yang berperan aktif dalam
penjaringan dan penderita yang tergolong
suspek yang bersedia dilakukan pemeriksaan
dan mau diobati. Penghargaan berupa E-KIS
dan Sembako.
5 Pengangkutan pasien dilakukan oleh petugas khusus yaitu koodinator
suspek TB lapangan bagian Humas (hubungan masyarakat)
dan didampingi oleh kader dengan
menggunakan ambulans desa.

- Pemberikan penyuluhan kepada masyarakat dengan menggunakan media

pemberi informasi seperti poster maupun leaflet kepada masyarakat

38
 - Melibatkan lintas sektor yaitu kader, pegawai puskesmas ( bidan desa),
pegawai puskesmas (pemegang program TB paru), kepala desa (raja),
tokoh agama dan tokoh masyarakat
- Pemberian penghargaan berupa sertifikat kepada masyarakat yang aktif
berperan serta dalam proses penjaringan TB.

3.5 CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN (SOP)

No Kegiatan Rincian Pelaksaan Kegiatan

. Pokok

1. Pembekalan Persiapan
tahap awalnya
- Mempersiapkan alat dan bahan yang di butuhkan sebagai media
dengan
pemberian informasi seperti leaflet, poster.
melakukan
Pelaksanaan
Penyuluhan
- Membangun kerjasama dengan kader dan lintas sektor .
tentang TB paru
- Memberikan pembekalan denngan memberikan penyuluhan tentang
TB yang meliputi gejala, faktor resiko, komplikasi dan pencegahan di 5
desa wilayah kerja Puskesmas Jazirah tenggara.
2. Penjaringan TB Pelaksanaan

Dengan cara - Masyarakat yang berperan dalam mata-mata TB ini yakni lintas sektor
Membentuk sesuai karakteristik dan budaya daerah setempat.
kelompok - Jika daerah penjaringan TB di daerah yang mayoritas beragama Kristen
detektif TB maka akan dilakukan pendekatan dan melibatkan anggota PKK,
dalam Pendeta, dan staf majelis jemaat, ketua sektor, Koordinator sektor,
masyarakat. kepala unit, ketua angkatan muda, ketua dan anggota ranting angkatan
muda, ketua SM TPI (sekolah minggu tunas pekabaran injil), Wadah
pelayanan perempuan dan wada pelayanan laki-laki.

39
 - Jika daerah penjaringan TB di daerah yang mayoritas beragama Muslim
maka melibatkan ketua dan anggota Remas (remaja masjid), ibu-ibu
majelis Ta’lim, kepala pemuda, ustad, raja dan anggota pemerintahan
negri.
- Di sekolahan : pembekalan kepada dokter-dokter kecil (SD), sedangkan
SMP dan SMA dilakukan pembentukan kelompok remaja peduli TB.
- Masyarakat yang telah mengerti dan memahami tentang TB diharapkan
dapat membantu dalam proses penjaringan TB
- Masyarakat yang mampu mengenali gejala dan tanda dari penyakit TB
diharapkan mampu mengarahkan suspek TB tersebut untuk ke
puskesmas untuk dilakukan pemeriksaan dan pengobatan.

3. Kader menjadi Kader selain bertugas menjadi mata-mata TB dalam masyarakat, kader
kaki-tangan TB juga terlibat dalam proses penjaringan, yakni berperan dalam proses
pendataan kontak erat TB.

4 Pemberian Setiap masyarakat yang berperan aktif dalam proses penjaringan TB

reward akan diberikan penghargaan berupa sertifikat dari puskesmas dan
(penghargaan) sembako disertai E-KIS bagi yang belum punya kartu berobat
diberikan oleh pemerintah negri. Sedangkan masyarakat yang telah
terjaring ( suspek TB) yang mau berobat juga diberikan sembako, dan
E-KIS bagi yang belum punya kartu berobat diberikan oleh pemerintah
negri.

5 Pengangkutan Penjemputan dan Pengangkutan pasien yang diduga suspek TB

pasien Suspek dilakukan oleh petugas khusus yaitu koodinator lapangan bagian
TB Humas (hubungan masyarakat) dan didampingi oleh kader dengan
menggunakan ambulans desa.

40
3.6 SASARAN

1. Sasaran Umum : Seluruh masyarakat yang ada dalam wilayah kerja

Puskesmas Jazirah Tenggara
Sasaran Khusus : Semua warga masyarakat dengan gejala dan yang kontak
langsung dengan penderita TB paru di wilayah kerja Puskesmas
Jazirah Tenggara.

2. Sasaran berdasarkan kegiatan :

 Pembekalan TB : Seluruh masyarakat yang ada dalam wilayah kerja
Puskesmas Jazirah Tenggara
 Membentuk kelompok ditektif TB: jika penduduk daerah setempat
beragama Kristen maka dapat melibatkan Anggota PKK, Pendeta, dan staf
majelis jemaat, ketua sektor, Koordinator sektor, kepala unit, ketua
angkatan muda, ketua dan anggota ranting angkatan muda, ketua SM TPI
(sekolah minggu tunas pekabaran injil), Wadah pelayanan perempuan dan
wada pelayanan laki-laki dan para kader. Jika penduduk daerah setempat
beragama islam, maka melibatkan ketua dan anggota Remas (remaja
masjid), ibu-ibu majelis Ta’lim, kepala pemuda, ustad, para kader
 Dokter kecil di sekolah SD : guru dan murid
 Remaja peduli TB ( SMP dan SMA ): guru dan murid
 Kader menjadi kaki tangan TB : para kader di wilayah kerja Puskesmas
Jazirah Tenggara
 Pemberian Reward/pemghargaan : kepala dan staf pemerintahan di desa,
kepala Puskesmas.

41
  Pengangkutan pasien suspek TB : seksi Humas pemerintahan desa dan
kader.

3.7 JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Tahun 2021
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nov Des
1 Penyuluhan TB dan pelatihan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kader
2 Pembentukan kelompok √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
ditektif TB dalam masyarakat
3 Kader menjadi kaki tangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
TB
5 Pemberian Reward √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Pengangkutan suspek TB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 Pencatatan dan pelaporan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Keterangan:
1. Penyuluhan TB dan pelatihan kader: Penyuluhan TB dan pelatihan kader
dilakukan setiap minggu pertama bulan dari bulan januari-desember.
2. Pembentukan kelompok ditektif TB dalam masyarakat : dilakukan minggu
kedua setiap bulan dari bulan januari-desember.
3. Kader menjadi kaki tangan TB : pada minggu ketiga setiap bulan dari bulan
januari-desember.
4. Pemberian penghargaan : pada minggu pertama dan kedua setiap bulan dari
bulan januari-desember.
5. Penggangkutan suspek TB : pada minggu terakhir setiap bulan dari bulan
januari-desember.

42
 6. Pencatatan dan pelaporan ( evaluasi kegiatan ) : dilakukan pada minggu ketiga
dan keempat setiap bulan dari bulan januari-desember.

3.8 SUMBER DANA

Sumber dana kegiatan ini dari biaya operasional kesehatan (BOK) tahun 2021.
1. Penyuluhan TB:
- 1 Rim Kertas (500 lembar) = Rp. 50.000,- ( Untuk 60 kartu kontrol dan
60 leaflet, masih sisa 380 lembar)
- Tinta warna + hitam putih = Rp.50.000 x 2 = Rp.100.000,-
- Uang transport para Nakes dan kader : 30 x Rp.50.000 = 1.500.000,-
- Totalnya = Rp. 1.650.000,-
2. Penjaringan TB:
- Uang transport para Nakes dan kader dan masyarakat yang membantu
dalam penjaringan TB : 30 x Rp.50.000 = 1.500.000,-
- Total = Rp. 3.000.000,-
3. Pemberian penghargaan :
- Kertas ivory (100 lembar) : 1.200.000
- Tinta warna + hitam putih = Rp.50.000 x 2 = Rp.100.000,-
- Total = Rp. 1.300.000,-
- Sembako dan pembuatan E-KIS : berasal daridana desa sekitar Rp.
20.000.000

Total keseluruhan biaya yang dibutuhkan : 1.650.000 + 3.000.000 = 4.650.000 +

1.300.000 = 5.950.000, + 20.000.000 = 25.950.000

43
3.9 MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Monitoring pelaksanaan kegiatan “Peran masyarakat temukan dan laporkan

TB” dilakukan setiap 3 bulan oleh petugas , kesehatan ( pemegang program TB),
kader, pendeta, kepala pemuda, sekolah ( guru yang memegang tanggung jawab
UKS). Sistem monitoring dan evaluasi menggunakan logbook untuk
mengevaluasi dan mencatat keberhasilan maupun pencapaian
program.Monitoring dan evaluasi dapat dilaksanakan pada setiap tanggal 16 pada
bulan Maret, Juni, September, dan Desember.Evaluasi kegiatan dilakukan saat
mini lokakaria rutin bulanan di puskesmas Jazirah Tenggara.

3.10 PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan dilaksanakan setiap
bulan.Pecatatan dan pelaporan kegiatan dapat di tulis dalam buku catatan khusus
kader dan pemegang program.Pencatatan dan pelaporan dapat dilakukan pada minggu
kedua setiap bulan ketika dilakukan kunjungan.
Hasil kegiatan dilaporkan kepada pimpinan Puskesmas Jazirah Tenggara
setiap minggu ketiga dan keempat pada akhir triwulan, selanjutnya disampaikan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten Maluku Tengah.

44
 BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan

Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri

mycobacterium tuberculosis yang dapat menular melalui percikan
dahak.Tuberkulosis merupakan infeksi bakteri kronik yang disebabkan
olehMycobacterium tuberculosis dan ditandai oleh pembentukan granuloma
padajaringan yang terinfeksi dan oleh hipersensifitas yang diperantarai sel
(cellmediated hypersensitivity).Sebagian besar kuman TB menyerang paru.
Terdapat empat faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya penyakit ini
yaitu faktor usia, jenis kelamin dan status gizi. Adapun 6 faktor yang mempengaruhi
tingkat kepatuhan minum obat yaitu :faktor Pemahaman tentang instruksi, tingkat
pendidikan, dukungan Keluarga, tingkat ekonomi, perilaku sehat dan dukungan
social. Penyakit Tuberkulosis ini masih menjadi stigma dalam masyarakat.Untuk itu
diperlukan pemberdayaan masyarakat untuk melakukan penjaringan sehingga dapat
menurunkan angka kejadian penyakit tersebut terutama di provisi Maluku..

Proses pemberdayaan masyarakat yaitu melibatkanlintas sektor yaitu tokoh

agama, tokoh masyarakat dan kader kesehatan. Dan berbagai kalangan masyarakat
tanpa memandang usia. Baik anak-anak hingga orang dewasa serta lansia.Faktor
pendukung seperti pengetahuan dan pemahaman yang baik dan benar tentang
penyakit TB Paru serta keterlibatan serta kekompakan para kader membuat program
ini dapat berjalan secara berkesinambungan.Lebih jauh lagi, pemberdayaan
masyarakat merupakan salah satu strategi promosi kesehatan yang sangat potensial

45
untuk pencegahan dan pengendalian faktor resiko penyakit menular.

DAFTAR PUSTAKA

1.WHO, Global Tuberculosis Control WHO Report. 2016 : 1-5

2. Kementerian Kesehatan Republic Indonesia. Penyakit Menular. Riset Kesehatan

Dasar di Indonesia. Jakarta : 2018

3. Kurniwan R, M. Kes, dkk. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia 2019.Profil

kesehatan Indonesia. Pengendalian penyakit Menular. Jakarta: Profil kesehatan
Indonesia; 2018

4.Kementerian Kesehatan Republic Indonesia.Stop TB Terobosan Menuju Akses

Universal Strategi Nasional Pengendalian TB di Indonesia 2010-2014. Jakarta :
2014

5.Watson.R. Anatomi Dan Fisiologi. Ed 10. Buku Kedokteran ECG.

Jakarta,2002. Hal 303

6.Pedoman Penatalaksanaan TB (Konsensus TB). Pedoman Diagnosis &

Penatalaksanaan Tuberkulosis Di Indonesia

7. Darliana D. Manajemen Pasien Tuberculosis Paru. Bagian Keilmuan Keperawatan

Medikal Bedah, PSIK-FK Universitas Sah Kuala. [Jurnal Kesehatan]. Vol. II No. 1

8. Udiono A, dkk. Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Tb Paru Pada

Usia Dewasa (Studi kasus di Balai Pencegahan Dan Pengobatan Penyakit Paru
Pati). [Artikel Publikasi]. www.pdffactory.com

46
9. Werdhani RA. Patofisiologi, Diagnosis, Dan Klafisikasi Tuberkulosis.
Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas, Okupasi, Dan Keluarga. FKUI

10. Price Sylvia, Wilson Larraine. Patofisiologi, konsep klinis proses penyakit. 6th
ed. EGC, Jakarta: 2012
11. Sudoyo Aru, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 5th ed. Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta; 2009
12. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Tuberculosis (TB) 2018 Tanggal
Publikasi : Tue, 25 April 2017 00:00:00, Dibaca : 19.835 Kali
www.kemkes.go.id

13. Hiswani. Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi yang masih menjadi masalah
kesehatan masyarakat. universitas sumatera utara. 2010

14. Mallinda E. Zarfiardy Af, Savira M. Profil Penderita Tuberkulosis Paru Yang
Di Rawat Inap Di Bagian Paru Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Achmad
Provinsi Riau Periode 01 Januari - 31 Desember 2013. [Jurnal Kesehatan]. 2016
Vol 3 No.1

15. Sarmen DR, Surya Hajar FD, Suyanto. Gambaran Pengetahuan Dan Sikap
Pasien Tb Paru Terhadap Upaya Pengendalian TB Di Puskesmas Sidomulyo
Kota Pekanbaru. [Jurnal Kesehatan]. 2017 Vol 4 No. 1

47
 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan Di Bawah ini :

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya akan mendukung penuh dan siap

berpartisipasi dalam pelaksanaan kegiatan “PAMERI TB” yang dilakukan oleh

Puskesmas Jasirah Tenggara.. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan

sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari saya melanggar surat pernyataan ini,

maka saya bersedia menerima sanksi jabatan. Dan saya bersedia untuk bertanggung

jawab.

Saparua Timur,

Yang bertanda tangan

48
Materai 6000

49