SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama Orang Tua :

Nomor Kartu Keluarga :

Alamat :

No Hp Aktif :

Menerangkan bahwa :

Nama Siswa :

Kelas :

No Hp Aktif :

Menyatakan bahwa Setuju / Tidak Setuju)* untuk dilakukan Vaksinasi Covid-19 terhadap

anak saya yang tersebut diatas,

Alasan tidak setuju/ Vaksin :

1. _
2. _
3. _
4. _

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung

jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

*) Coret yang tidak perlu

Tanjungpinang, Januari 2022

Yang Membuat Pernyataan

( )
Nama jelas dan tanda tangan