Anda di halaman 1dari 1

KARTU VAKSINASI COVID-19

No. Tiket : UU-01ALQRK No. NIK : 3510180406740005


Nama Lengkap : NUSA WARDHANA
Tanggal Lahir : 1974-06-04
No.HP : 081910984569
Alamat : DUSUN KARANGANYAR , BANYUWANGI
Lokasi Menerima : KLINIK POLRES BANYUWANGI - 01900002

Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19

Tanggal Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Keterangan


Vaksinasi

2021-11-29 COVID-19 301408A TRAGAH - 13340701 SUDAH VAKSIN DOSIS 1 KEMBALI LAGI
11:16:00 Vaccine DOSIS 2 TANGGAL 20 DES 2021
Pfizer

2021-12-31 COVID-19 FM7783 TRAGAH - 13340701 SUDAH SELESAI VAKSIN DOSIS KE 2


10:00:00 Vaccine
Pfizer

2022-03-31 Astra Zeneca ACB1252 KLINIK POLRES BOOSTER AZ


18:37:00 BANYUWANGI -
01900002

Catatan:
Apabila terdapat gejala pasca dilakukan vaksinasi dapat menghubungi :
Nama : NUR PRASETYO
No Telp : 081336673323

Anda mungkin juga menyukai