Nomor :

lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth,

perihal : Permohonan Bantuan Dana Bapak Ketua Baznas Provinsi Sulawesi Barat
Kesehatan Di_
Mamuju

Assalamu alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURHAYATI S.
Tanggal Lahir : Polman, 20 Desember 1979
jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Golongan Darah :-
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. H. Andi Dai No. 20 1/1 Binanga, Mamuju Kab. Mamuju

memohon dengan hormat kepada Bapak Ketua Baznas Provinsi Sulawesi Barat kiranya
Dapat memberikan Bantuan Dana Kesehatan kepada saya untuk berobat jalan, kontrol ke
Dokter Rumah Sakit Regional.
sebagai pertimbangan bagi Bapk Ketua Baznas Provinsi Sulawesi Barat saya lampirkan
berkas sebagai berikut :

1. Surat Permohonan Bantuan

2. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan (SKTM)
3. Foto Copty KTP dan KK
4. Lampiran Foto dan Resep Dokter RS Regional

demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

NURHAYATI S.