PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Cendekia Ciater Serpong Kota Tangerang Selatan 15310 Telp : 021-29307897 Fax : 021-
29307989

Tangerang Selatan, 18 Juli 2022

Nomor : 005/ 3176 /KESGA Kepada
Sifat : Biasa Yth. Kepala Puskesmas Se Kota
Lampiran : Delapan Lembar Tangerang Selatan
Hal : Monitoring Kegiatan Kesga di-
Tempat

Dalam rangka peningkatan pelayanan program kesehatan keluarga melalui kegiatan kelas
ibu hamil, kegiatan kelas ibu bailta, kegiatan kelas calon pengantin, kegiatan posyandu remaja,
kegiatan caregiver lansia, kegiatan pelatihan upaya kesehatan sekolah dan dokter kecil,
puskesmas ramah anak dan puskesmas santun lansia. Maka melalui surat ini kami
menginformasikan bahwa monitoring kegiatan tersebut akan kami lakukan dengan pengisian
format sesuai yang terlampir oleh masing masing penanggung jawab program terkait. Kegiatan
pengisian format monitoring pelayanan kesehatan keluarga maksimal di sampaikan kepada Seksi
Kesehatan Keluarga pada tanggal 30 Juli 2022 melalui email kesgatangsel@gmail.com.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

KEPALA DINAS,

dr.Allin Hendalin Mahdaniar, MKM

Pembina /IV A
NIP. 19761015 200701 2 007

Tembusan :
1. Arsip
Nomor : 005/3176/Kesga
Lampiran : Monitoring Kegiatan Kesga

A. Format Monitoring Kelas Ibu Hamil

Keterangan
No Indikator ( Wajib Di Sertai Foto Dokumentasi Di Setiap
Indikator)
Seruni
1 Nama Kelas Ibu Hamil

Sebulan Sekali
2 Jadwal Kegiatan Kelas Ibu Hamil

Tidak Ada
3 Jumlah Kader Peduli KIA

Regulasi

Ada
a. SOP Kelas Ibu Hamil

b. Pedoman Kelas Ibu Hamil

4

c. Program Kerja Kelas Ibu Hamil

Penyuluhan Kelas Ibu Hamil

 d. Monitoring Kelas Ibu Hamil

e. Pencatatan Dan Pelaporan

Jumlah Ibu Hamil Mengikuti Kelas 10 Orang Ibu Hamil

5
Ibu Hamil Sesuai Standart

6 Dokumentasi Kegiatan

Penyuluhan Kelas Ibu Hamil

B. Format Monitoring Kelas Ibu Balita

Keterangan
No Indikator ( Wajib Di Sertai Foto Dokumentasi Di Setiap
Indikator)
Kasih Ibu, Cempaka, Kenanga, Dahlia
1 Nama Kelas Ibu Balita

22, 23, 24, 25 Maret 2022

2 Jadwal Kegiatan Kelas Ibu Balita

Belum Ada
3 Jumlah Kader Peduli KIA

Regulasi

4 a. SOP Kelas Ibu Balita

 b. Pedoman Kelas Ibu Balita

c. Program Kerja Kelas Ibu Balita PR

d. Monitoring Kelas Ibu Balita

e. Pencatatan Dan Pelaporan

Jumlah Ibu Balita Mengikuti Kelas Ibu 10 Ibu Balita

5
Balita Sesuai Standart

6 Dokumentasi Kegiatan

Kegiatan Kelas Ibu dan Balita

C. Format Monitoring Kelas Calon Pengantin

Keterangan
No Indikator ( Wajib Di Sertai Foto Dokumentasi Di Setiap
Indikator)

1 Nama Kelas Calon Pengantin Belum Dilaksanakan

Jadwal Kegiatan Kelas Calon Belum Ada

2
Pengantin

Regulasi

a. SOP Kelas Calon Pengantin

b. Pedoman Kelas Calon Pengantin

 c. Program Kerja Kelas Calon

Pengantin

d. Monitoring Kelas Calon Pengantin Belum Ada

e. Pencatatan Dan Pelaporan Belum Ada

Jumlah Calon Pengantin Mengikuti Belum Ada

5
Kelas Calon Pengantin

6 Dokumentasi Kegiatan Belum Ada

D. Format Monitoring Posyandu Remaja

Keterangan
( Wajib Di Sertai Foto Dokumentasi Di
No Indikator
Setiap Indikator)

Posyandu Remaja Dahlia

1 Nama Posyandu Remaja

Ciater Barat RT. 009/ 003

2 Alamat Posyandu Remaja

3 Jadwal Kegiatan Posyandu Remaja

4 Jumlah Kader Posyandu Remaja

3 (Tiga) Kader Posyandu Remaja

Data Dasar Remaja :
a. Menurut Jenis Kelamin
b. Menurut Usia
- 10 – 12 Tahun
5 - 13- 15 Tahun
- 15-18 Tahun
c. Aktivitas Remaja
- Pelajar
- Bekerja
 Regulasi
a. SK Kelurahan Posyandu
Remaja

5
b. SOP Posyandu Remaja

c. Pedoman Posyandu Remaja

 d. Program Kerja Posyandu
Remaja

e. Monitoring Posyandu Remaja

f. Pencatatan Dan Pelaporan

3 (Karang Taruna, Irmas (Ikatan Remaja

6 Jumlah Organisasi Remaja Yang Aktif Masjid), Posyandu Remaja )
 Kesesuaian Pedoman Posyandu
7 Remaja Dengan Pelaksanaan
Posyandu
Remaja

Progress Pelaksanaan Psoyandu Kegiatan pelaksaan posyandu remaja mencapai

8 45%
Remaja Dengan Capaian Program
E. Format Monitoring Caregiver Lansia

keterangan
No Indikator ( wajib di sertai foto dokumentasi di setiap
indikator)

1 Jumlah Kader Caregiver Lansia

Jadwal Kegiatan Kader Caregiver

2
Lansia
Regulasi Belum Ada
a. SK Kelurahan Kader
Caregiver Lansia
b. SOP Pelaksanaan Caregiver Belum Ada
Lansia

c. Pedoman Caregiver Lansia Ada

3

d. Program Kerja Caregiver Belum Ada

Lansia

e. Monitoring Caregiver Lansia Belum Ada

f. Pencatatan Dan Pelaporan Belum Ada

Kegiatan Atau Organisasi Lansia Posyandu Lansia

4
Yang Aktif
F. Format Monitoring Pelatihan UKS dan Dokter Kecil

Keterangan
( Wajib Di Sertai Foto Dokumentasi Di
No Indikator
Setiap Indikator)

Jadwal Kegiatan Pelatihan UKS dan Ada

1
Dokter Kecil
11
2 Jumlah Guru UKS

Dokumentasi bersama guru UKS dan kepala

sekolah

3 Jumlah Dokter Kecil 24

Kegiatan perkenalan, dan pemberian penambah

darah untuk anak
Data Dasar Sekolah :
a. Jumlah Sekolah 38 (14 TK, 12 SD, 7 SMP, 4 SMA)
b. Jumlah Guru 750
4
c. Jumlah Murid 9889
d. Jumlah Kader 100
Kesehatan Sekolah
 Regulasi
Ada
a. SOP Pelatihan UKS

b. SOP Pelatihan Dokter Kecil Ada

c. Program Kerja UKS Ada

5

Kegiatan minum tablet penambah darah pada

remaja putri di sekolah SMP Insan Cendekia
Madani
d. Program Kerja Dokter Kecil Ada

e. Monitoring UKS dan Dokter

Kecil

Monitorig ruang UKS dan seluruh sarana

prasarana di SMP Al-Haud, ruang UKS belum
berfungsi optimal, perilaku hidup bersih dan
sehat siswa sudah dilaksanakan, kebersihan
lingkungan, toilet, ruang belajar terjaga.
Dilakukan juga pengawasan dan pembinaan
Pembelajaran Tatap Muka (PTM)
 Monitoring sekolah Insan Cendekia Madani,
kegiatan UKS di sekolah sudah berjalan baik,
ruang UKS berfungsi optimal dan lengkap,
lingkungan sekolah bersih, kantin toilet, ruang
belajar terjaga.

Monitoring sekolah MTS Nurul Falah, belum

tersedia ruang UKS, perlu meningkatkan
kebersihan lingkungan sekolah, khususnya
toilet.

f. Pencatatan Dan Pelaporan

Melakukan monitoring di SD SMP SMA

Aulady, melakukan pencatatan dan pelaporan
data siswa
 Melakukan monitoring di KB TK SD SMP
Karakter identik.

G. Format Monitoring Puskesmas Santun Lansia

Dokumentasi
No Indikator
( Di Isi Foto Sesuai Kolom Yang Di Pilih)

Loket Pendaftaran ( Pilih Salah Satu)

a. Poli Loket Pendaftaran Tersendiri

b. Loket Pendaftaran Lansia Bergabung

1
Dengan Poli Lain Tetapi Ada Nomor
Prioritas

Loket Pendaftaran

Nomor Prioritas Lansia

 c. Tidak Ada Loket Khusus Lansia Dan
Tidak Ada Nomor Prioritas

Ruang Pelayanan Lansia ( Pilih Salah Satu)

a. Poli Lansia Tersendiri

b. Poli Lansia Bergabung Dengan Poli Lain

2
Tetapi Ada Nomor Prioritas

Poli Lansia dan BPU

c. Tidak Ada Poli Lansia Khusus,
Bergabung Dengan Poli Lain Dan Tidak
Ada Nomor Prioritas
Tersedia Rekam Medis Dan Atau Family
3
Folder Untuk Pasien Lansia
Sistem Dalam Pengambilan Obat Untuk
Lansia
a. Pengambilan Obat Langsung Di Unit
4 Pelayanan Lansia/Poli Lansia

b. Pengambilan Obat Di Farmasi Tetapi Ada

Nomor Antrian Khusus Lansia

Pengambilan Obat Lansia di Farmasi

 c. Pengambilan Obat Di Farmasi Tetapi
Tidak Ada Nomor Antrian Khusus
Lansia
Ada Penanggung Jawab Program Lansia
Dan Atau Dokter Umum Yang Ada Sudah
5
Mengikuti Orientasi Puskesmas Santun
Lansia

Area Publik Dan Toilet Sudah Terpasang PR

6
Handrail Atau Pegangan Untuk Lansia

Informasi/ Pemberitahuan Yang Terpasang

7 Di Ruang Pelayanan, Farmasi Dan Atau
Tempat Lainnya “Dahulukan Lansia"
 Skrining Resiko Jatuh Pada Lansia Dengan
Memasangkan Penanda Resiko Jatuh Baik
8
Gelang/ Pita Kuning Dan Atau Penanda
Lainnya.

Lansia Dengan Trauma Pasca Kecelakaan

Lalulintas
Tempat Duduk Prioritas Khusus Lansia Di
9
Ruang Tunggu Pelayanan

Pasien Lansia Duduk di Tempat Prioritas

Lansia
 Akses Keluar Masuk Lansia, Jalan Yang
10 Tidak Licin, Tersedia Fasilitas Kursi Roda
Dan Jalan Khusus Untuk Kursi Roda

Tidak Ada
11 Skrining Lansia Lengkap Dengan P3G

Data Lansia Dengan Penyakit Penyerta Tidak Ada

12
Diberikan Obat Rutin Selama 3 Bulan
Data Lansia Yang Di Berikan Obat Rutin Tidak Ada
13 Serta “ SOP Sistem Pemberian Obat Yang
Diberikan Obat Rutin Selama 3 Bulan”
SOP Kunjungan Rumah Pasien Lansia Ada
14 Dengan Penyakit Penyerta Dan Data Lansia
Yang Di Kunjungi.

Kader Posbindu Lansia

15

Kader Lansia
a. Berapa Orang Kader 15 Orang

b. SOP Monitoring Kader Lansia Ada

c. Program Kerja Kader Lansia PR

d. Laporan Rutin Kader Lansia Ada

 Penerapan Protokol Kesehatan Untuk
Pelayanan Lansia
16
a. Dalam Gedung Puskesmas

Memakai Masker dan Menjaga Jarak.

b. Luar Gedung Puskesmas

Posyandu Lansia
Inovasi Atau Kegiatan Yang Lain Khusus
17 Lansia ? (Contoh Kegiatan Senam
Lansia, Fisioterapi Dan Lain-Lain)

Senam Lansia
Tersedia Media/Lembar Balik Dan Materi Tidak Ada
18
Kie Terkait Kesehatan Bagi Lansia
 Tersedia Ruang Pelayanan Konseling
19
Khusus Bagi Lansia

Lansia Kit
a. Jumlah Lansia Kit 1 (Satu)
20
b. Kelengkapan Lansia Kit
 Petugas Farmasi Puskesmas Yang Sudah Tidak Ada
21
Dilatih Puskesmas Santun Lansia

Petugas Laboratorium Puskesmas Yang Tidak Ada

22
Sudah Dilatih Puskesmas Santun Lansia

Sosialisasi Puskesmas Santun Lansia POTO AJA

23
Internal Puskesmas
 Sosialisasi Puskesmas Santun Lansia BESOK DIRAKOR
24
Kepada Lintas Sektoral
Sosialisasi Puskesmas Santun Lansia
25
Kepada Masyarakat

H. Format Monitoring Puskesmas Ramah Anak

Dokumentasi
No Indikator
( Di Isi Foto Sesuai Kolom Yang Di Pilih)
Tersedia tenaga kesehatan yang
1 memiliki kompetensi atau
pengetahuan mengenai KHA
Tersedia media dan materi KIE
2
terkait kesehatan anak
Tersedia ruang pelayanan
3
konseling khusus bagi anak
Tersedia ruang tunggu/bermain
4 bagi anak yang aman dan
nyaman
5 Tersedia Ruang ASI

Terdapat tanda peringatan

6 dilarang merokok sebagai
Kawasan Tanpa Rokok
Tersedia sanitasi lingkungan
7
Puskesmas
Tersedia sarana prasarana dan
8 pelayanan bagi anak penyandang
disabilitas
Menyelenggarakan Pelayanan
9 konseling Kesehatan Peduli
Remaja (PKPR)
Menyelenggarakan Pelayanan
10 Tata Laksana Kasus Kekerasan
Terhadap Anak (KTA)
Tersedia data anak yang
11 memperoleh pelayanan
kesehatan anak
Sebagai Informasi tentang hak-
12
hak anak atas kesehatan