LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

Untuk anak ≤ 18 tahun yang ikut dalam penelitian: “Analisis Molekular Genetik pada Pasien
Hirschsprung di Indonesia”

Saya telah membaca dan mengerti informasi yang tercantum pada lembar informasi dan telah
diberi kesempatan untuk mendiskusikan dan menanyakan hal tersebut. Saya setuju untuk mengi-
jinkan anak saya diambil darah dan/atau usus besarnya saat operasi definitif (pull-through/tutup
stoma) untuk dilakukan pemeriksaan gena, dengan kondisi:
a. Data yang diperoleh dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan hanya dipergu-
nakan untuk kepentingan ilmiah.
b. Sampel yang tersisa pada penelitian ini bisa digunakan untuk penelitian lain.
Saya mengerti bahwa saya dapat menolak untuk ikut dalam penelitian. Saya sadar bahwa saya
dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja saya mau.

Jika saya tidak mengikuti penelitian ini anak saya akan tetap menerima perawatan medis
seperti anak Hirschsprung/penyakit yang lain.

Saya, sebagai ORANG TUA/WALI dari ......................................

SETUJU untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.
Tanggal : …………………………………

Tanda tangan Orang Tua/Wali : …………………………………

Nama Orang Tua/Wali : …………………………………

Tanda tangan Saksi : …………………………………

Nama Saksi : …………………………………