FORMULIR KETERANGAN DIAGNOSA AWAL

( DENDA PELAYANAN BPJS KESEHATAN )

NAMA PASIN :

NOMOR KARTU JKN-KIS :

KELAS KEPERAWATAN :

NAMA RUMAH SAKIT :

TANGGAL MASUK FKRTL :

DIAGNOSA AWAL :

KODE INA CBG’S :

NILAI INA CBG’S :

NAMA DOKTER PENANGGUNG JAWAB:

NAMA BANK / NOMOR REKENING :

ALAMAT PASIEN :

NOMOR TELEPON :

KETERANGAN :

Nb : Mohon untuk diisi lengkap

Bekasi,

PETUGAS DOKTER PENGIRIM

( TTD & NAMA ) ( TTD & NAMA / STEMPEL )

RSKH-JA/FO/05-010/2022-00