LAPORAN PENERIMAAN

(VACCINE ARRIVAL REPORT/VAR)

Tujuan (Penerima): PUSKESMAS PORIAHA

Nomor/Tanggal Surat Bukti Barang Keluar(SBBK): /Tanggal Pengiriman:
Tgl. Pemberitahuan Kedatangan Barang: (Telp/Email/Fax):
Aktifitas ORI

No Nama Barang Kemasan Jumlah (Vial/Amp/Buah) Jumlah (Unit/

1 nOPV2 dropper 51
2 nOPV2 2550

URAIAN KEDATANGAN
Nomor Penerbangan:
Tanggal Kedatangan:
Nama Petugas Pengantar Barang:
Komentar:

Mengetahui,
DINKES KAB. TAPANULI TENGAH
USKESMAS PORIAHA
anggal Pengiriman: 16/05/2023 09:22:22
elp/Email/Fax): Rencana Kedatangan Barang Tgl:

SAAT DIKIRIM DARI DINKES KAB. TAPANULI TENGAH

No. Batch Tgl Kadaluwarsa KONDISI VVM**

Kondisi Freeze Tag* (Ya/Tidak) Suhu C
A B C D
DROPPER-222662210/01/2035
2226622 10/01/2025

Nomor Kendaraan/ No. Pol:

Nama Perusahaan Pengantar:
Sarana Angkutan: Kend.Umum/Dinas/Pribadi/Truk/Pesawat

SAAT DITERIMA DI PUSKESMAS PORIAHA

KONDISI VVM**
Kondisi Freeze Tag* ( Suhu C
A B C D

Yang Menerima,
PUSKESMAS PORIAHA