LAPORAN VERIVIKASI KESELAMATAN

DALAM KEGIATAN RADIOGRAFI INDUSTRI

Lampiran 1

MONITORING PERAWATAN PERALATAN RADIOAKTIF

Kondisi Bagian yang Diperiksa

Tipe / No Seri
No Tanggal Nama Pemeriksa Kunci Crank End Ket
Camera Pjg Tali
Kamera Cable Conection

Disiapkan Oleh Diketahui Oleh:

PPR/Pekerja Radiasi OPS MGR
LAPORAN VERIVIKASI KESELAMATAN
DALAM KEGIATAN RADIOGRAFI INDUSTRI

Lampiran 2

Check List Peralatan Keselamatan Radiasi

Kondisi Alat
No Tanggal Jam Nama Alat Jumlah Keterangan
Baik Rusak

Surveymeter

Go No Go Gauge
Kontainer PB untuk Keadaan
Darurat
Penahan Radiasi (Plat PB)
Tang Penjepit Tangkai Panjang
≥1m
Tang Potong Tangkai Panjang ≥
1m
Kolimator

Lampu Merah

Tanda Radiasi
Tanda Bahaya yang Bersuara
dan bercahaya
Tali Kuning
Statik dengan ketinggian ≤
1m

Disiapkan Oleh Diketahui Oleh:

PPR/Pekerja Radiasi OPS MGR

LAPORAN VERIVIKASI KESELAMATAN
DALAM KEGIATAN RADIOGRAFI INDUSTRI

Lampiran 3

PEMANTAUAN PAPARAN RADIASI DITEMPAT PENYIMPANAN SUMBER RADIOAKTIF

PAPARAN RADIASI
ZAT RADIOAKTIF PAPARAN RADIASI (BUNKER)
(CAMERA)
Tanggal Tutup Permukaan Jarak 1 Ket
Camera Tipe / Set Aktivitas (Curie) Pagar Pintu
Bunker Kamera Meter

Disiapkan Oleh Diketahui Oleh:

PPR/Pekerja Radiasi OPS MGR
LAPORAN VERIVIKASI KESELAMATAN
DALAM KEGIATAN RADIOGRAFI INDUSTRI

Lampiran 4

PANTAUAN PAPARAN RADIASI PADA SAAT PENGANGKUTAN

LAJU PAPARAN RADIASI (mRem / JAM)

Tanggal Belakang 1 Kiri 1 Depan 1 Permukaan Jarak 1 M Permukaan Ket
Posisi Pengemudi Kanan 1 Meter
Meter Meter Meter Pembungkus Pembungkus

Disiapkan Oleh Diketahui Oleh:

PPR/Pekerja Radiasi OPS MGR
LAPORAN VERIVIKASI KESELAMATAN
DALAM KEGIATAN RADIOGRAFI INDUSTRI

Lampiran 5

MONITORING LAJU PAPARAN RADIASI PENGANGKUTAN CAMERA

LAJU PAPARAN RADIASI (mRem / JAM) Dari

Kontainer
Tanggal Nama Petugas Jabatan No. Camera Aktivitas Ket
Permukaa
Jarak 0.5 Meter Jarak / Meter
n

Disiapkan Oleh Diketahui Oleh:

PPR/Pekerja Radiasi OPS MGR
LAPORAN VERIVIKASI KESELAMATAN
DALAM KEGIATAN RADIOGRAFI INDUSTRI

Lampiran 6

MONITORING LAJU PAPARAN RADIASI PELAKSANAAN RADIOGRAFI

LAJU PAPARAN RADIASI (mRem /

Aktivitas JAM) Dari Colimator
Tanggal Nama Petugas Jabatan No. Camera Ket
(Curie)
PEKERJA NON PEKERJA
Waktu (Menit)
RADIASI RADIASI

Disiapkan Oleh Diketahui Oleh:

PPR/Pekerja Radiasi OPS MGR