Kepada Yth.

Bupati Mahakam Ulu

Cq. Ketua Sub Gugus Tugas
Administrasi & Keuangan
Kabupaten Mahakam Ulu
di- Ujoh Bilang

Dengan hormat,
Kami yang bertanda-tangan di bawah ini, mengajukan permohonan ijin masuk ke wilayah
Kabupaten Mahakam Ulu, untuk melaksanakan keperluan pribadi/kedinasan 1) secara
perorangan/kelompok2). Sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan bio data sebagai
berikut :

Nama : Anang Mas,ud

Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat (KTP) : SAMARINDA
NIK (KTP) : 6472051911890008
Alamat Berangkat : Muara Pahu ( Kutai Barat )
Alamat Tujuan : Tiong Ohang ( Kecamatan Long Apari )
Keperluan : Kembali Kerja
Lama kunjungan :-
No. Telp/HP : 081254232413
Selanjutnya sesuai Protokol Pencegahan dan Penanggulangan Covid-19, setelah tiba di
tempat tujuan, kami bersedia melaporkan kedatangan kepada Aparat Kampung dan
Instansi Kesehatan terdekat, dan siap melakukan karantina mandiri selama 14 hari serta
mematuhi aturan yang berlaku. Apabila mengalami gejala sakit seperti : Batuk, Pilek,
Demam, Sakit Tenggorokan Dan Sesak Nafas maka bersedia segera memeriksakan diri ke
Pelayanan Kesehatan terdekat.
Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perkenan dan perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Muara Pahu, 24 Oktober 2021

ANANG MAS’UD

1
 FORMULIR PENAPISAN ORANG YANG AKAN MASUK KE WILAYAH MAHAKAM ULU

( Diisi dan dilengkapi persyaratannya oleh orang yang akan masuk ke Mahakam Ulu )

1. Riwayat Sebelum Bepergian

1.1. Kapan akan keluar dari Mahakam Ulu ?

1.2. Kapan akan masuk ke Mahulu ? 25 Oktober 2021

1.3. Berangkat dari mana ? Muara Pahu

1.4. Tujuannya ke mana ? Tiong Ohang

1.5. Bekerjanya di mana ? PUSKESMAS TIONG OHANG

1.6. Domisili atau tempat tinggalnya di mana ? TIONG OHANG

1.7. Alamat KTP-nya di mana (Lampiri Foto Copy KTP)

1.8. Sudah berapa lama berada di dalam rumah (Stay at Home) sebelum berangkat,
ke Mahakam Ulu ? mulai dari tanggal 20 Oktober 2021 stay at home

1.9. Selama berada di rumah apakah selalu rutin Menkonsumsi Vitamin ? (agar di
sebutkan jenis Vitaminnya)? Vitamin C, Vitamin B

1.10. Apakah selama ini selalu memakai Masker jika Keluar Rumah ? SELALU

1.11. Ada Tempat Cuci Tangan Dan Sabun Di Rumah ? ADA

1.12. Ada Hewan Peliharaan Apa Di Rumah, Bagaimana Kondisinya ? Tidak Ada

2. Riwayat Khusus Sebelum Bepergian

2.1. Dalam 20 hari yang lalu, pernah ke mana saja dan bertemu siapa saja ? Tidak
ada

2.2. Apakah dalam kurun waktu 20 hari yang lalu Pernah melakukan perjalanan ke
luar kota/ke luar propinsi ? TIDAK

2.3. Apakah dalam kurun waktu 20 hari yang lalu pernah melakukan perjalanan
dengan menggunakan pesawat atau kapal ? TIDAK

2.4. Apakah dalam kurun waktu 20 hari yang lalu pernah mengikuti kegiatan yang
melibatkan orang banyak seperti acara keluarga, undangan nikahan, acara
adat, seminar, ibadah bersama, nonton pertandingan olah raga, dll ? Di mana ?
Tidak

2.5. Apakah dalam kurun waktu 20 hari yang lalu ada saudara atau keluarga yang
datang ke rumah dari bepergian jauh ? Dari mana dan berapa hari di rumah ?
TIDAK

2.6. Apakah di rumah ada orang sakit sebelum mau ke mahulu ? Sakit apa? TIDAK
ADA

2.7. Apakah dalam kurun waktu 20 hari yang lalu pernah berkunjung/menengok/
menjaga orang sakit ? Di mana ? Apakah di rumah keluarga/rumah sakit/
puskesmas ? Sakit apa yang bersangkutan ? TIDAK ADA

2
 2.8. Apakah dalam kurun waktu 20 hari yang lalu pernah ada keluhan sakit atau
tidak enak badan ? Keluhan/sakitnya apa ? Sudah pernah ke dokter/
puskesmas/rumah sakit kah untuk berobat ? Apakah diberi obat atau beli
sendiri obat di toko/apotek ? TIDAK ADA

2.9. Apakah pernah didatangi/dikontak oleh petugas/tenaga kesehatan setempat ?

Dalam rangka apa ? TIDAK ADA

2.10. Apakah petugas meminta anda untuk karantina mandiri di rumah ? TIDAK

2.11. Apakah petugas meminta anda untuk karantina di tempat yang ditetapkan ?
TIDAK

2.12. Apakah petugas menyatakan saudara sebagai orang dalam pemantauan ?

TIDAK

3. Rencana Perjalanan Ke Mahulu

3.1. Pakai Kendaraan Apa Ke Mahulu ? speed boat

3.2. Kendaraannya Milik Siapa ? taxi

3.3. Dengan Siapa Saja Mau Ke Mahulu ? Anak

3.4. Bawa Bekal Atau Makanan Kah Di Jalan ? BAWA BEKAL SENDIRI

3.5. Pakai Masker Di Jalan Kah ? YA

3.6. Sepanjang Perjalanan Singgah Di Mana Saja Dan Untuk Keperluan Apa
Singgahnya ? (Diisi Oleh Petugas Wasdalkes)

3.7. Dalam Rangka Apa Ke Mahakam Ulu ? KEMBALI BERKERJA

3.8. Apa Kepentingan Dan Urgensinya Ke Mahulu ? BEKERJA

3.9. Bisakah Ditunda Perjalanannya Atau Dicari Alternative Lain Untuk Tujuannya
Ke Mahakam Ulu ? tidak

3.10. Persyaratan Administrasi

3.11. Ada Surat Permohonan Ijin Masuknya (Kalau Tidak Ada Diminta Mengisi Di
Format Ijin Masuk Yang Sudah Disediakan Di Pos Wasdalkes Dan Mengisi
Data Penapisan Ini)

3.12. Adakah Surat Tugas Atau Surat Jalan Dari Rt/ Petinggi /Perusahaan Dan
Keterangan Sebagai Karyawan Dari Perusahaan Bagi Karyawan Perusahaan

3.13. Ada Surat Keterangan Sehat Dari Dokter/Dari Intistusi Kesehatan Setempat ?

3.14. Ada Surat Keterangan Selesai Menjalankan Masa Karantina Mandiri/Terpusat

Dari Puskesmas/Dinas Kesehatan Setempat ?

3.15. Ada Surat Keterangan Hasil Lab/RDT Corona Dari Rumah Sakit/
Puskesmas/Laboratorium Yang Syah/Berijin

3
4. Riwayat Tempat Tujuan

4.1. Rumah yang dituju rumah siapa ? mess

4.2. Dimana lokasinya/alamatnya ? Tiong ohang

4.3. Kampung apa ? RT berapa ? RT.3

4.4. Berapa jumlah orang dalam rumah ? 3

4.5. Adakah lansia, bayi, balita dan ibu hamil dalam rumah ? Tidak ada (yang
hamil istri saya yang ikut perjalanan juga)

4.6. Adakah orang sakit dalam rumah ? tidak ada

4.7. Adakah tetangga sekitar yang sakit ? tidak ada

4.8. Adakah di rumah orang yang ditetapkan sebagai PP/ODP? (Diisi Oleh Petugas)

4.9. Tetangga kanan kiri depan belakang jaraknya berapa rumah ? hanya sebelah
kiri rumah, jaraknya sekitar 10m

4.10. Adakah Mess khusus yang disediakan oleh perusahaan untuk tempat
karantina ? (diisi oleh pelaku perjalanan dari perusahaan)

4.11. Adakah petugas khusus yang ditunjuk perusahaan untuk megawasi tempat
karantina tersebut ? (diisi pelaku perjalanan dari perusahaan)

4.12. Adakah petugas medis/paramedis di perusahaan tersebut yang akan

memantau kesehatan selama karantina berlangsung ? (diisi pelaku perjalanan
dari perusahaan)

4.13. Bagaimana Penilaian Kelayakan Rumah/Mess Yang Mau Dituju (Diisi Oleh
Petugas) (Layak/Tidak Layak)

5. Pemeriksaan Di Pos Wasdalkes

(Ditanyakan Dan Diisi Datanya Oleh Petugas)

5.1. Ada Keluhan Batuk

5.2. Ada Keluhan Pilek

5.3. Ada Keluhan Demam

5.4. Ada Keluhan Sakit Tenggorakan/Sakit Untu Menelan

5.5. Ada Keluhan Sesak Nafas

5.6. Ada Keluhan Mencret/ Diare

5.7. Ada Keluhan Sakit Mata (Mata Merah/Bengkak)

5.8. Ada Keluhan Sakit Persendian/Ngilu Di Tulang

5.9. Ada Keluhan Gatal Atau Ruam-Ruam Di Kulit

5.10. Suhu Tubuh Berapa

5.11. Kondis Orang/Penumpang Bagaimana (Fit/Unfit)

4
6. Keterangan Kesediaan

6.1. Bersediakah melaksanakan karantina di rumah apabila ditetapkan oleh

petugas menyatakan rumah yang dituju memmehuhi syarat ? ya bersedia

6.2. Bersediakah dikarantina terpusat (di tempat yang ditentukan) dan memenuhi
peraturan karantina bila petugas menyatakan rumah yang dituju tidak
memenuhi syarat ? Ya bersedia

6.3. Bersediakah menanggung biaya sendiri untuk makan/keperluan sehari-hari

selama di karantina terpusat (di tempat yang ditentukan) bagi penduduk yang
bukan ber KTP Mahakam Ulu ?

6.4. Bersediakah diantar petugas dengan speed/kendaraan dari petugas menuju

rumah karantina terpusat (di tempat yang sudah ditetapkan) ? ya bersedia

6.5. Bersediakah dipulangkan bila petugas akhirnya mengambil kesimpulan/

menyatakan anda tidak memenuhi syarat-syarat untuk masuk ke mahakam
ulu tanpa diberikan kompensasi pembiayaan pulang ? ya bersedia

6.6. Bersediakah diberi sangsi/hukuman bila ditemukan ada unsur ketidak

jujuran/kebohongan dalam mengisi data penapisan ini ? ya bersedia

7. Kesimpulan ( Diisi Oleh Petugas )

7.1. Disetujui Masuk Dengan Karantina Mandiri

7.2. Disetujui Masuk Dengan Karantina Terpusat Di Tempat Yang Telah

Ditentukan (Tempat Karantina Kampung/Tempat Karantina
Kecamatan/Tempat Karantina Kabupaten/ Bumi Perkemahan)
7.3. Tidak Disetujui Masuk

DAFTAR PENGIKUT :
Nama : Aysar Azmi Al Mas’udi ( ANAK )
Umur : 7 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat Berangkat : Muara Pahu
Alamat Tujuan : Ujoh Bilang
Keperluan : -
Lama Kunjungan : -
No.Tlp/HP : -

Nama Putri Annisa ( ANAK )

Umur 9 Tahun
Jenis Kelamin Perempuan
Alamat Berangkat Muara Pahu
Alamat Tujuan Ujoh Bilang
Keperluan -
Lama Kunjungan -
No.Tlp/HP -