1

INSTRUMEN VISITASI/KUNJUNGAN
PELAKSANAAN OPERASIONAL, PELAYANAN, DAN KEPENGASUHAN TERHADAP ANAK/KLIEN
PADA LEMBAGA BINAAN DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN
ANAK KABUPATEN PONOROGO

Nama Lembaga : _______________________

Alamat Lembaga : _______________________
Nama Ketua : _______________________

No. Instrument Ya Tidak Keterangan

I. Standart Administrasi dan Kelembagaan
LKS/Orsos Memiliki Akta Pendirian dan atau Akta
1
Perubahan
2 LKS/Orsos memiliki SK KEMENKUMHAM-RI
3 Lembaga/Orsos memiliki Sertifikat Akreditasi
4 LKS/Orsos memiliki AD/ART, SK Pengurus
LKS/Orsos memiliki Visi, Misi dan Tujuan serta
5
Program Kerja
Surat Tanda Pendaftaran (STP) atau Surat Tanda
6
Pendaftaran Ulang (STPU)
- STP/STPU KAB
Nomor :
Tanggal :
- STP/STPU Provinsi
Nomor :
Tanggal :
7 LKS/Orsos memiliki administrasi berupa :
1. Arsip surat menyurat
2. Buku tamu
3. Buku perizinan pulang dan kembali
4. Buku kas keuangan
5. Buku Induk Anak/Klien
6. Buku Visit Anak di Luar Panti
7. Buku Pengasuh
8. Dokumentasi kegiatan
LKS/Orsos memiliki Buku Pencatatan Rapat dan
8
Pelaporan
9 LKS/Orsos memiliki :
1. Kantor sekretariat sendiri
2. Memiliki papan nama LKS
3. Memiliki asrama bagi anak asuh/klien di dalam
LKS
4. Papan Susunan Pengurus
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Dan sarpras penunjang lainnya
 2

No. Instrument Ya Tidak Keterangan

 3

II. Standart Pelayanan dan Pengasuhan

Jumlah Anak/Klien sesuai dengan data yang
1
dilaporkan ke DINSOS P3A
1. Jumlah Anak/Klien yang diasuh di dalam panti
2. Jumlah Anak/Klien yang diasuh di luar panti
3. Jumlah Siswa Pondok (data mohon dikirim softfile)
4. Jumlah Siswa LKSA
5. Managemen Pondok dan LKS sudah terpisah
6. Administrasi pemisahan anak yang di LKS dan
Pondok sudah pisah
2 Data Anak/Klien dilengkapi :
1. FC Kartu Keluarga (KK) dan Akta Kelahiran
2. FC KTP Orang Tua/Wali/yang merujuk
3. KIS, SKTM, atau DTKS
4. Bukti Penyerahan Orang Tua/Wali Ke panti (Berita
Acara)
5. Surat Keterangan dari Desa/Kelurahan asal yang
menyatakan bahwa anak/klien adalah
yatim/piatu/yatim piatu/disabilitas/ lanjut usia dari
keluarga tidak mampu/fakir miskin dan berada di
asuhan dalam/luar LKS
6. Surat Keterangan dari Desa/Kelurahan domisili
panti yang menyatakan bahwa anak/klien dibawah
dampingan LKS
7. Dimasukkan dalam stopmap berbeda antara Laki-
laki dan Perempuan
3 Privasi anak dilindungi meliputi :
1. Punya lemari Pakaian Sendiri
2. Tempat Tidur yang Nyaman
3. Kamar terpisah antara laki laki dan perempuan
4 LKS/Orsos memberi fasilitas :
1. Makan tanpa pungutan biaya
- Jumlah piring/sendok
- Makan berapa kali
- Apakah ada jadwal menu
- Ada juru masaknya
- Pemberian makan untuk diluar panti berapa
minggu sekali
- Daftar penerimaan disertai foto
2. Akses Pendidikan : LKSA memfasilitasi anak
didalam atau diluar panti untuk
memperoleh Pendidikan formal maupun non formal
3. Akses Kesehatan : Apakah sudah memiliki fasilitas
Kesehatan sendiri atau Kerjasama dengan
Lembaga Kesehatan (Puskesmas, RS, Dinas
Kesehatan).
4. Tempat/ruang makan
- Apakah dipilah antara laki-laki dengan
perempuan
5. Kamar mandi laki laki dan perempuan
6. Ruang Belajar
No. Instrument Ya Tidak Keterangan
 4

Rasio Jumlah Pendamping pendamping dengan klient ………. Pendamping untuk

5
1 :10 ………..anak/klien
Data Nama Pengasuh beserta nama anak/klien yang
diasuh (data mohon dikirim softfile)
Pengasuh mempunyai SDM dan daya dukung yang
6
meliputi:
1. Sertifikat TKS atau pelatihan lain yang sesuai
2. Buku saku kepengasuhan
3. Buku catatan kepengasuhan
Kegiatan Keterampilan yang dilaksanakan untuk
7
Anak/Klien

No. Instrument Ya Tidak Keterangan

III. Standart Kemasyarakatan
Pemerintah Desa/kelurahan mengetahui keberadaan
1
lembaga
Tokoh masyarakat dan lingkungan sekitar mengetahui
2
keberadaan lembaga
Lembaga/Orsos ikut serta dan atau mendukung
3
kegiatan pelayanan/ pengasuhan di lembaga
Lembaga/Orsos ikut serta dalam kegiatan
4 kemasyarakatan baik dalam lingkungan sekitar
maupun lingkungan luar
Ada bentuk kerjasama dengan organisasi lain dalam
5
masyarakat
- TNI / POLRI
- Kesehatan
- Lain-lain
Lembaga/Orsos memiliki Donatur tetap maupun tidak
6
tetap
Lembaga/Orsos melaksanakan Pengumpulan Uang
7 dan Barang (PUB) yang sesuai dengan Undang-
undang dan Peraturan yang berlaku
- Apakah lembaga melakukan penarikan biaya lain
ke anak/klien
Lembaga/Orsos melakukan sosialisasi penerimaan
8
anak/klien baru dengan membuat brosur.

Ponorogo, ____________________

MENGETAHUI/MENYETUJUI PETUGAS/VISITOR

PANTI_______________________ 1.

KETUA (_________________________) (_______________)

2.
(_________________________) (_______________)
3.
(_________________________) (_______________)
4.
________________________
(_________________________)
(_______________)

LEMBAR CATATAN TAMBAHAN

5