GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN 12.003 – 12.004

PANGKALAN SMA NEGERI 1 MALINAU
Alamat : Jln. Pusat pemerintahan, No 195, Rt X, Malinau Hulu Kab. Malinau Kode Pos : 77554

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Orang tua dari:

Nama :
Kelas :
Tempat, Tanggal lahir :
Alamat :

Dengan ini mengijinkan anak saya untuk mengikuti ekstrakurikuler Pramuka di gugus
depan Airlangga-Fatmawati pangkalan SMAN 1 Malinau.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat di
pergunakan sebagai mestinya

Malinau, … Juli 2023

Orang tua/Wali

……………………………………