SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................................

Umur : .......................................................................................

Alamat : .......................................................................................

.......................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa pemberian Vaksin HB Ig yang diberikan oleh

Dinas Kesehatan Kab. Indramayu melalui UPTD Puskesmas Sukagumiwang,
Kec. Sukagumiwang. TIDAK DIPUNGUT BIAYA ( GRATIS )

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan
sehat wal afiat tanpa unsur paksaan.

Indramayu, ..................................

Yang membuat pernyataan

Materai 10000

( .......................................... )