PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SANGGAU
Jalan dr. Setia Budi No. 60 Kel. Beringin,Kec.Kapuas,Kab.Sanggau
78512 E-Mail : pkmsanggau@gmail.com,
Website:https://pkmsgu3.waptrix.com/pkmsgu

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ / PKM / 2020

1 Pejabat berwenang yang memberi tugas KEPALA PUSKESMAS SANGGAU

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah 1

mengadakan Perjalanan Dinas 2

3 Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Pegawai yang 1

diperintahkan 2

4 Perjalanan Dinas yang diperintahkan dari :

ke :
Transport menggunakan :

5 Perjalanan Dinas direncanakan Selama :

Dari tanggal :
s/d tanggal :

6 Maksud Mengadakan Perjalanan

7 Pembebanan Anggaran Atas beban :

No. Rekening :

Dikeluarkan di : SANGGAU
Pada tanggal : 29 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS SANGGAU

Pengesahan dari Pejabat/tempat yang dikunjungi pada

saat tiba/kembali Nama Kapus
Tempat Tujuan I : 0 Pangkat NIP
Tanggal Tiba : 00 Januari 1900

TTD tempat yang dituju

Pengesahan dari Pejabat yang diberikan kewenangan

Tanggal Kembali : 00 Januari 1900

Tempat Tujuan II : KEPALA PUSKESMAS SANGGAU

Tanggal tiba :

Nama Kapus
Pangkat
NIP