Ditetapkan
Kepala UPT Puskesmas Manggar
Drg.RIZKI HAMDI
NIP.19780226 201101 1 001
Unit : …………………………………………………………………...
Nama Petugas : ..…………………………………………………………..........
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………….........
Manggar,……………..
Pelaksana/Auditor
(………………………….)
Nomor : 440/0247/DT/PKMMGR/2019
Revisi Ke : 01
Berlaku Tanggal : 06 April 2019
Halaman : 1/1
Ditetapkan
Kepala UPT Puskesmas Manggar
Drg.RIZKI HAMDI
NIP.19780226 201101 1 001