FORMAT ISIAN PTK BARU UNTUK DAPODIK

I. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : ............................................................................
2. Jenis Kelamin : ............................................................................
3. Tempat Lahir : ............................................................................
4. Tanggal Lahir : ............................................................................
5. NIK : ............................................................................
6. NUPTK : ............................................................................
7. Agama : ............................................................................
8. Nama Ibu Kandung : ............................................................................
9. Status Perkawinan : ............................................................................

II. DOMISILI
1. Propinsi : ............................................................................
2. Kabupaten/Kota : ............................................................................
3. Kecamatan : ............................................................................
4. Alamat : ............................................................................
5. Desa/Kelurahan : ............................................................................

III. KEPEGAWAIAN
1. Status Kepegawaian : ............................................................................
2. Jenis PTK : ............................................................................
3. Lembaga Pengangkat : ............................................................................
4. Sumber Gaji : ............................................................................
5. Lisensi Kepala Sekolah :...........................................................................

IV. PENUGASAN
1. Kecamatan : ............................................................................
2. Nama Sekolah : ............................................................................
3. Status Penugasan : ............................................................................
4. Nomor Surat Tugas : ............................................................................
5. Tanggal Surat Tugas : ............................................................................
6. TMT Tugas : ............................................................................

................., .....................

Mengetahui :
Kepala Sekolah ................ Yang Bersangkutan,

______________________ ______________________
NIP. ................................ NIP. ................................

Catatan :
1. Format Isian ini hanya untuk PTK yang BARU
2. Setelah Format Isian ini diisi, ditandatangani dan distempel asli, serahkan ke
Kantor Dinas Pendidikan dan Kebudayaan melalui Admin Dapodik dengan
dilengkapi :
a. Surat Pengantar dari Kepala Sekolah 1 (satu) lembar;
b. Fotocopy KTP yang masih berlaku 1 (satu) lembar;
c. Fotocopy Ijazah terakhir 1 (satu) lembar;
d. Fotocopy SK Pengangkatan dan atau SK Penugasan 1 (satu) lembar.