Borang FC 5

AKTA PERKHIDMATAN BOMBA 1988

Peraturan-Peraturan Perkhidmatan Bomba (Perakuan Bomba) 2001
(Subperaturan 3 (3), 4(3) dan 5(2))
PEMBAYARAN FI BAGI PERAKUAN BOMBA
Pengarah
………………………………………….
………………………………………….
Berikut adalah bayaran Fi bagi perakuan bomba:-
1. Penggunaan Premis Ditetapkan : ……………………………..
1. No fail : ………………………………….
2. Tujuan pembayaran * Subperaturan 3(3) perakuan bomba /
Subperaturan 3(3 perakuan bomba baru / Subperaturan 4(3) perakuan
bomba pembaharuan / Subperaturan 5(2) perakuan bomba gantian/
Subperaturan 4(1) penalti lewat.
3. Cara pembayaran * Wang tunai /kiriman wang/ wang pos/perintah
juruwang/cek jurubank /draf bank no. : …………………….. bernilai
RM ……………………….

………………………………………….
(Nama :………………………………….)
No. K/Pengenalan : ……………………..
Tarikh:……………………….
Cop Syarikat

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Dengan ini saya mengesahkan bahawa pembayaran ini adalah bertujuan untuk
* Subperaturan 3(3) perakuan bomba / Subperaturan 3(3 perakuan bomba baru /
Subperaturan 4(3) perakuan bomba pembaharuan / Subperaturan 5(2) perakuan
bomba gantian / Subperaturan 4(1) penalti lewat.

………………………………………………..
(Pangkat & Nama : )
Tarikh :
Nota * Potong yang mana berkenaan.