Muka surat 1
1.1 Nama dan alamat organisasi : Setiap borang perlu ada nama organisasi,
alamat dan nombor telefon.
1.3 Saiz industri : Industri dibahagikan kepada tiga kategori ia itu Besar,
Sederhana dan Kecil.
Besar bagi industri yang mempunyai pusingan jualan setahun RM 25 milion dan
lebih dan/ atau mengambil kerja melebihi 151 orang pekerja.
Kecil adalah bagi organisasi yang mempunyai pusingan jualan tahunan kurang
daripada RM 10 milion dan mengambil kerja 50 orang kebawah.
Nota: Jika jumlah pekerja dalam sesuatu organisasi tidak menepati dengan pusingan
jualan tahunan yang ditetapkan sila gunakan kelayakan kewangan sebagai penetap
saiz industri.
1.5 Tarikh dan masa kemalangan: Majikan hendaklah mengisi tarikh dan masa
bagi setiap kemalangan atau insiden yang berlaku.
1.6 Pekerjaan semasa kejadian berlaku: Keterangan ringkas berkenaan tugas
yang sedang dilakukan olih pekerja semasa kemalangan berlaku, tugas biasa atau
sebaliknya.
Muka surat 2
Rekod dalam muka surat 2 adalah sambungan dari butiran dari muka 1. Rekod bagi
nombor 1 atau baris pertama adalah merujuk kepada pekerja yang sama sehingga
muka surat 3.
HUK Hilang Upaya Kekal. Contohnya, pekerja tidak lagi boleh menggunakan tangan
atau jarinya akibat kemalangan terputus.
THUK Tanpa Hilang Upaya Kekal. Kemalangan yang berlaku tidak menjejaskan
anggota pekerja secara kekal.
M Maut. Pekerja meninggal dunia dalam tempoh satu tahun selepas kemalangan.
1.11 Kemalangan tanpa hilang hari bekerja: Jika kemalangan itu kecil dan
tidak melibatkan sebarang hilang hari bekerja, tandakan Ya dalam lajur berkenaan.
Jumlahkan semua Ya dan bilangan hari tidak bekerja di dalam kotak di bahagian
bawah setiap lajur.
1.12 Tarikh hantar JKKP 6: Jika kemalangan telah dilapurkan atau dibertahu
telebih dahulu ke JKKP menggunakan borang JKKP 6, masukkan tarikh menghantar
borang, jika tidak biarkan ruang itu kosong.
Muka surat 3
Rekod-rekod keracunan pekerjaan dan penyakit pekerjaan adalah dalam format yang
sama bagi rekod kemalangan. Majikan boleh merujuk kepada jadual yang berkaitan
bagi keterangan data yang perlu diisi dalam ruang yang berkenaan.
Majikan cuma perlu merekodkan kejadian berbahaya yang tersenarai dalam Jadual 6
jika ia berlaku di tempat kerja.
Muka surat 4
Muka surat ini adalah rumusan kepada pencapaian keseluruhan bagi satu tahun
suatu organisasi bagi kemalangan dan keracunan pekerjaan dan penyakit pekerjaan.
Keputusan bagi data-data dari muka surat 2 dan 3 akan di jumlahkan dan
dimasukkan dalam jadual. Setiap ruang dalam kotak dinamakan dengan abjad bagi
memudahkan mengenal lajurnya.
Dengan jumlah yang ada, kira Kadar Kematian, Kadar Kejadian, Kadar Kekerapan dan
Kadar Keterukan dengan mengunakan fomula yang disediakan.
Hantar satu salinan rekod dan perkiraan kepada Ketua Pengarah sebelum 31 Januari
setiap tahun.