Morgan FULL-1517-1590

Machine Translated by Google
BAB
42
Anestesi Anak
KONSEP UTAMA
Neonatus dan bayi memiliki alveoli yang lebih sedikit dan lebih kecil,
mengurangi kepatuhan paru; sebaliknya, tulang rusuk tulang rawan mereka
membuat dinding dada mereka sangat patuh. Kombinasi dari kedua
karakteristik ini menyebabkan kolapsnya dinding dada selama inspirasi dan
volume paru residual yang relatif rendah saat ekspirasi. Penurunan
yang dihasilkan dalam kapasitas residu fungsional (FRC) membatasi
cadangan oksigen selama periode apnea (misalnya upaya intubasi) dan dengan
mudah membuat mereka rentan terhadap atelektasis dan hipoksemia.
Dibandingkan dengan anak yang lebih besar dan orang dewasa, neonatus dan
bayi memiliki kepala dan lidah yang lebih besar secara proporsional, saluran
hidung yang lebih sempit, laring anterior dan cephalad, epiglotis yang lebih
panjang, serta trakea dan leher yang lebih pendek. Ciri-ciri anatomis ini
membuat neonatus dan bayi muda wajib bernapas melalui hidung sampai
usia sekitar 5 bulan. Tulang rawan krikoid adalah titik tersempit jalan napas pada
anak-anak di bawah usia 5 tahun.
Volume sekuncup jantung relatif tetap oleh ventrikel kiri yang
belum matang dan tidak patuh pada neonatus dan bayi. Oleh karena itu curah
jantung sangat sensitif terhadap perubahan denyut jantung.
Kulit yang tipis, kandungan lemak yang rendah, dan luas permukaan yang
lebih besar relatif terhadap berat badan menyebabkan kehilangan panas yang
lebih besar ke lingkungan pada neonatus. Kehilangan panas dapat
menjadi lebih buruk dengan paparan yang lama ke lingkungan ruang
operasi yang tidak cukup hangat, pemberian cairan intravena suhu kamar, dan
gas anestesi yang tidak lembab, dan efek agen anestesi pada pengaturan
suhu. Hipotermia telah dikaitkan dengan keterlambatan kebangkitan
dari anestesi, aritmia jantung, depresi pernapasan, peningkatan resistensi
pembuluh darah paru, dan peningkatan kerentanan terhadap anestesi dan agen lainnya.
Neonatus, bayi, dan anak kecil memiliki ventilasi alveolar yang relatif lebih besar dan
FRC yang lebih rendah dibandingkan dengan anak yang lebih tua dan orang dewasa.
Rasio menit ventilasi-ke-FRC yang lebih besar ini berkontribusi pada peningkatan
cepat konsentrasi anestesi alveolar yang, dikombinasikan dengan aliran darah
yang relatif lebih besar ke otak, mempercepat induksi inhalasi.
Konsentrasi alveolar minimum (MAC) untuk agen terhalogenasi lebih besar pada bayi
dibandingkan pada neonatus dan orang dewasa. Berbeda dengan agen lain,
tidak ada peningkatan MAC sevofluran yang dapat ditunjukkan antara neonatus
dan bayi. Sevofluran tampaknya memiliki indeks terapeutik yang lebih besar
daripada halotan dan merupakan agen pilihan untuk induksi inhalasi pada anestesi
pediatrik.
Anak-anak lebih rentan daripada orang dewasa terhadap aritmia jantung,
hiperkalemia, rhabdomyolysis, mioglobinemia, spasme masseter, dan hipertermia
maligna terkait dengan suksinilkolin. Ketika seorang anak mengalami henti jantung
setelah pemberian suksinilkolin, pengobatan segera untuk hiperkalemia harus
dilakukan.
Tidak seperti orang dewasa, anak-anak mungkin mengalami bradikardia berat dan
henti sinus node setelah dosis pertama suksinilkolin tanpa pra-perawatan atropin.
Infeksi virus dalam 2 sampai 4 minggu sebelum anestesi umum dan intubasi
endotrakeal tampaknya menempatkan anak pada peningkatan risiko komplikasi paru
perioperatif, seperti mengi, laringospasme, hipoksemia, dan atelektasis.
Suhu harus dipantau secara ketat pada pasien anak karena risiko yang lebih besar
untuk hipertermia ganas dan kerentanan yang lebih besar untuk hipotermia atau
hipertermia intraoperatif.
Perhatian cermat terhadap asupan dan kehilangan cairan diperlukan pada pasien
anak yang lebih muda karena pasien ini memiliki margin kesalahan yang terbatas.
Pompa infus yang dapat diprogram atau buret dengan ruang microdrip berguna untuk
pengukuran yang akurat. Obat dapat dibilas melalui selang ruang mati rendah untuk
meminimalkan pemberian cairan yang tidak perlu.
Laringospasme biasanya dapat dihindari dengan ekstubasi pasien baik saat terjaga
atau saat dianestesi dalam; kedua teknik memiliki pendukung. Ekstubasi
selama interval antara ekstrem ini, bagaimanapun, secara umum dianggap lebih
berbahaya.
Pasien dengan skoliosis akibat distrofi otot memiliki kecenderungan untuk
mengalami hipertensi maligna, aritmia jantung, dan efek suksinilkolin yang tidak
diinginkan (hiperkalemia, mioglobinuria, dan tekanan otot yang berkelanjutan).
kontraktur).
Anestesi pediatrik melibatkan lebih dari sekadar menyesuaikan dosis obat dan peralatan
untuk pasien yang lebih kecil. Neonatus (0–1 bulan), bayi (1–12 bulan), balita (12–24 bulan), dan
anak kecil (usia 2–12 tahun) memiliki kebutuhan anestesi yang berbeda. Anestesi yang aman
memerlukan perhatian pada karakteristik fisiologis, anatomis, dan farmakologis dari masing-masing
kelompok (Tabel 42-1). Risiko umumnya berbanding terbalik dengan usia, dan bayi memiliki risiko
morbiditas dan mortalitas anestesi yang jauh lebih besar daripada anak yang lebih tua. Selain itu,
pasien anak rentan terhadap penyakit yang membutuhkan strategi pembedahan dan anestesi
yang unik.
TABEL 42–1 Karakteristik neonatus dan bayi yang membedakannya dari pasien dewasa.
Fisiologis
Curah jantung yang bergantung pada detak jantung
Peningkatan detak jantung
Mengurangi tekanan darah

Peningkatan laju pernapasan
Peningkatan tingkat metabolisme
Mengurangi kepatuhan paru-paru

Peningkatan kepatuhan dinding dada
Mengurangi kapasitas residu fungsional
Peningkatan rasio luas permukaan tubuh terhadap berat badan
Peningkatan kadar air tubuh total
Anatomis
Ventrikel kiri tidak patuh

Sirkulasi janin sisa
Kanulasi vena dan arteri yang sulit
Kepala dan lidah relatif lebih besar

Saluran hidung yang lebih sempit
Laring anterior dan cephalad

Epiglotis relatif lebih panjang
Trakea dan leher lebih pendek
Adenoid dan amandel lebih menonjol

Otot interkostal dan diafragma yang lebih lemah
Resistensi yang lebih besar terhadap aliran udara
Farmakologis
Biotransformasi hati yang belum matang
Penurunan protein darah untuk pengikatan obat
Peningkatan yang lebih cepat 1 dan lebih cepat induksi dan pemulihan dari
pada anestesi inhalasi FA/FI
Peningkatan konsentrasi alveolar minimum
Volume distribusi yang relatif lebih besar untuk obat yang larut dalam air
Sambungan neuromuskular imatur
1FA/FI, konsentrasi alveolar fraksional/konsentrasi inspirasi fraksional.
ANATOMI & FISIOLOGIS

PERKEMBANGAN
Sistem pernapasan
Transisi dari fisiologi janin ke neonatus diulas di Bab 40.
Dibandingkan dengan anak yang lebih besar dan orang dewasa, neonatus dan bayi memiliki
otot interkostal yang lebih lemah dan diafragma yang lebih lemah (karena kurangnya serat
tipe I) dan ventilasi yang kurang efisien, tulang rusuk yang lebih horizontal dan lentur, serta
perut yang menonjol. Alveoli sepenuhnya matang sekitar usia 8 tahun. Tingkat pernapasan
meningkat pada neonatus dan secara bertahap turun ke nilai dewasa pada masa remaja. Volume
tidal dan ruang mati per kilogram hampir konstan selama pengembangan.
Kehadiran saluran udara yang lebih sedikit dan lebih kecil menghasilkan peningkatan resistensi jalan napas.
Kerja pernapasan meningkat dan otot pernapasan mudah lelah.
Neonatus dan bayi memiliki alveoli yang lebih sedikit dan lebih kecil, mengurangi kepatuhan
paru; sebaliknya, tulang rusuk tulang rawan mereka membuat dinding dada mereka sangat patuh.
Kombinasi dari kedua karakteristik ini menyebabkan kolapsnya dinding dada selama
inspirasi dan volume paru residual yang relatif rendah saat ekspirasi. Penurunan yang
dihasilkan dalam kapasitas residual fungsional (FRC) membatasi cadangan oksigen selama
periode apnea (misalnya, upaya intubasi) dan predisposisi neonatus dan bayi untuk atelektasis
dan hipoksemia. Efek penurunan FRC ini dapat dibesar-besarkan oleh tingkat konsumsi
oksigen neonatus dan bayi yang relatif lebih tinggi, 6 hingga 8 mL/kg/menit dibandingkan 3 hingga
4 mL/kg/menit pada orang dewasa. Apalagi hipoksia
dan drive ventilasi hypercapnic tidak sepenuhnya berkembang pada neonatus dan
bayi. Berbeda dengan orang dewasa, hipoksia dan hiperkapnia dapat menekan pernapasan
pada pasien ini.
Neonatus dan bayi, dibandingkan dengan anak yang lebih tua dan orang dewasa,
memiliki kepala dan lidah yang lebih besar secara proporsional, saluran hidung yang lebih
sempit, laring anterior dan cephalad (glotis berada pada tingkat vertebra C4 versus C6
pada orang dewasa), epiglotis yang lebih panjang, dan trakea dan leher yang lebih pendek
(Gambar 42-1). Ciri-ciri anatomis ini membuat neonatus dan bayi muda wajib bernapas
melalui hidung sampai usia sekitar 5 bulan. Tulang rawan krikoid adalah titik tersempit
jalan napas pada anak di bawah usia 5 tahun; pada orang dewasa, titik tersempit
adalah glotis (pita suara). Satu milimeter edema mukosa akan menghasilkan penurunan
luas penampang trakea dan aliran gas yang lebih besar pada anak-anak karena diameter
trakea yang lebih kecil.
GAMBAR 42–1 Bagian sagital jalan napas dewasa (A) dan bayi (B) . (Direproduksi dengan
izin dari Snell RS, Katz J. Clinical Anatomy for Anesthesiologists. New York, NY: Appleton &
Lange; 1988.)
Sistem kardiovaskular
Volume sekuncup jantung relatif tetap oleh ventrikel kiri yang belum matang dan tidak
patuh pada neonatus dan bayi. Oleh karena itu, curah jantung sangat sensitif terhadap
perubahan denyut jantung (lihat Bab 20). Meskipun denyut jantung basal lebih besar pada
neonatus dan bayi dibandingkan pada orang dewasa (Tabel 42-2), pada anak-anak ini
aktivasi sistem saraf parasimpatis, overdosis anestesi, atau hipoksia dapat terjadi.
dengan cepat memicu bradikardia dan penurunan curah jantung yang sangat besar.
Bayi sakit yang menjalani prosedur bedah darurat atau berkepanjangan tampak
sangat rentan terhadap episode bradikardia yang dapat menyebabkan hipotensi,
asistol, dan kematian intraoperatif. Sistem saraf simpatis dan refleks baroreseptor
belum sepenuhnya matang. Sistem kardiovaskular bayi menampilkan respons tumpul
terhadap katekolamin eksogen. Jantung yang belum matang lebih sensitif terhadap depresi
oleh anestesi volatil dan bradikardia yang diinduksi opioid. Bayi kurang mampu
merespon hipovolemia dengan vasokonstriksi kompensasi. Penipisan volume intravaskular
pada neonatus dan bayi dapat ditandai dengan hipotensi tanpa takikardia.
1
TABEL 42–2 Perubahan terkait usia pada tanda-tanda vital.
Pengaturan Metabolisme & Suhu Pasien anak-anak memiliki luas

permukaan yang lebih besar per kilogram daripada orang dewasa (indeks massa tubuh
lebih kecil). Metabolisme dan parameter terkaitnya (konsumsi oksigen, produksi
CO2, curah jantung, dan ventilasi alveolar) berkorelasi lebih baik dengan luas permukaan
dibandingkan dengan berat.
Kulit yang tipis, kandungan lemak yang rendah, dan luas permukaan yang lebih
besar relatif terhadap berat badan menyebabkan kehilangan panas yang lebih besar ke
lingkungan pada neonatus. Masalah ini dapat menjadi lebih buruk dengan kontak yang
terlalu lama dengan lingkungan ruang operasi yang tidak cukup hangat, pemberian cairan
intravena atau irigasi suhu kamar, dan gas anestesi yang tidak lembab. Ada juga efek agen anestesi pada
pengaturan suhu (lihat Bab 52). Bahkan hipotermia derajat ringan dapat menyebabkan
keterlambatan kebangkitan dari anestesi, aritmia jantung, depresi pernapasan,
peningkatan resistensi pembuluh darah paru, dan peningkatan kerentanan terhadap
anestesi, penghambat neuromuskuler, dan agen lainnya. Neonatus menghasilkan panas
melalui metabolisme lemak coklat (nonshivering thermogenesis) dan dengan
menggeser fosforilasi oksidatif hati ke jalur yang lebih termogenik. Namun,
metabolisme lemak coklat sangat terbatas pada bayi prematur dan neonatus yang
sakit, yang kekurangan simpanan lemak. Selanjutnya, anestesi volatil menghambat proses
ini.
Fungsi Ginjal & Gastrointestinal Fungsi ginjal biasanya

mendekati nilai normal (diperbaiki ukurannya) pada usia 6 bulan, tetapi hal ini
mungkin tertunda hingga anak berusia 2 tahun. Neonatus prematur sering menunjukkan
imaturitas ginjal dengan satu atau lebih hal berikut: penurunan klirens kreatinin, gangguan
retensi natrium, gangguan ekskresi glukosa, gangguan reabsorpsi bikarbonat,
penurunan kemampuan pengenceran, dan penurunan kemampuan pemekatan.
Kelainan ini menggarisbawahi pentingnya pemberian cairan yang tepat pada neonatus.
Neonatus juga memiliki kemungkinan peningkatan gastroesophageal reflux. Itu

obat konjugasi hati yang belum matang dan molekul lain kurang mudah.
Homeostatis Glukosa
Neonatus memiliki simpanan glikogen yang relatif berkurang, membuat mereka
rentan terhadap hipoglikemia. Secara umum, neonatus dengan risiko hipoglikemia
terbesar adalah prematur atau kecil untuk usia kehamilan, menerima nutrisi parenteral
total, atau memiliki ibu diabetes.
PERBEDAAN FARMAKOLOGI
Dosis obat pediatrik biasanya disesuaikan berdasarkan per kilogram untuk
kenyamanan (Tabel 42-3), meskipun ada pendukung kuat untuk dosis alometrik, di
mana penyesuaian berat badan tidak dilakukan secara linier. Pada anak usia dini, berat
badan pasien dapat didekati berdasarkan usia dalam tahun:
TABEL 42–3 Dosis obat anak.

Persentil ke-50 berat badan (kg) = (Usia × 2) + 9
Berbeda dengan penyesuaian berat dosis obat, perhitungan dosis obat alometrik
memperhitungkan perbedaan fisiologis yang berkaitan dengan usia seperti kompartemen
cairan intravaskular dan ekstraseluler pediatrik yang lebih besar secara tidak
proporsional, ketidakmatangan jalur biotransformasi hepatik, peningkatan aliran
darah organ, penurunan protein. untuk pengikatan obat, dan tingkat metabolisme yang
lebih tinggi.
Neonatus dan bayi memiliki kandungan air total yang lebih besar secara proporsional
(70–75%) dibandingkan orang dewasa (50–60%). Kandungan air tubuh total menurun
sementara kandungan lemak dan otot meningkat seiring bertambahnya usia. Akibatnya,
volume distribusi banyak obat intravena (misalnya penghambat neuromuskuler) secara
tidak proporsional lebih besar pada neonatus, bayi, dan anak kecil, dan dosis optimal
(per kilogram) biasanya lebih besar daripada anak yang lebih tua dan
orang dewasa. Massa otot dan lemak yang lebih kecil secara tidak proporsional pada
neonatus memperpanjang durasi aksi klinis (dengan menunda redistribusi) obat yang
larut dalam lemak seperti propofol dan fentanyl. Neonatus juga mengalami penurunan
laju filtrasi glomerulus, penurunan aliran darah hati, gangguan fungsi tubulus ginjal, dan
sistem enzim hati yang belum matang. Peningkatan tekanan intraabdominal dan
operasi perut selanjutnya dapat mengurangi aliran darah hati. Semua faktor ini dapat
mengganggu penanganan obat ginjal, metabolisme hati, dan ekskresi obat bilier pada
neonatus dan bayi muda. Neonatus juga mengalami penurunan ikatan obat dengan protein,
terutama untuk anestesi lokal dan banyak antibiotik. Dalam kasus bupivakain,
peningkatan obat bebas cenderung meningkatkan risiko toksisitas sistemik.
Anestesi Inhalasi
Neonatus, bayi, dan anak kecil memiliki ventilasi alveolar yang relatif lebih besar
dan FRC yang lebih rendah dibandingkan dengan anak yang lebih tua dan orang
dewasa. Rasio menit ventilasi-ke-FRC yang lebih besar ini berkontribusi pada peningkatan
cepat konsentrasi anestesi alveolar yang, dikombinasikan dengan aliran darah yang relatif
lebih besar ke otak, mempercepat induksi inhalasi. Selain itu, koefisien darah/gas dari
anestesi volatil berkurang pada neonatus dibandingkan dengan orang dewasa, berkontribusi
pada waktu induksi yang lebih cepat dan berpotensi meningkatkan risiko overdosis
yang tidak disengaja.
Konsentrasi alveolar minimum (MAC) untuk agen terhalogenasi lebih besar pada
bayi dibandingkan neonatus dan dewasa (Tabel 42-4). Berbeda dengan agen lain, tidak
ada peningkatan MAC sevoflurane yang dapat ditunjukkan antara keduanya
neonatus dan bayi. Nitrous oxide tampaknya tidak mengurangi MAC desflurane
atau sevoflurane pada anak-anak pada tingkat yang sama seperti agen lainnya.
TABEL 42–4 Perkiraan nilai MAC1 untuk pasien anak yang dilaporkan dalam %
2
atmosfer.
Tekanan darah neonatus dan bayi tampaknya sangat sensitif terhadap

anestesi volatil. Pengamatan klinis ini dikaitkan dengan mekanisme kompensasi
yang kurang berkembang (misalnya, vasokonstriksi, takikardia) dan
sensitivitas yang lebih besar dari miokardium imatur terhadap depresan
miokard. Halotan (sekarang jarang digunakan) membuat jantung peka terhadap
katekolamin; dengan demikian, dosis epinefrin maksimum yang direkomendasikan
dalam larutan anestesi lokal selama anestesi halotan berkurang. Depresi
kardiovaskular, bradikardia, dan aritmia lebih jarang terjadi dengan sevofluran
dibandingkan dengan halotan. Sevoflurane dan halothane lebih kecil
kemungkinannya dibandingkan agen volatil lainnya untuk mengiritasi jalan napas
atau menyebabkan menahan napas atau laringospasme selama induksi (lihat
Bab 8). Secara umum, anestesi volatil tampaknya lebih menekan ventilasi pada
bayi dibandingkan pada anak yang lebih tua. Sevofluran tampaknya menghasilkan
depresi pernafasan paling sedikit. Disfungsi hati yang diinduksi halothan jauh lebih
jarang pada anak-anak prapubertas daripada orang dewasa. Tidak ada kasus
toksisitas ginjal yang dilaporkan terkait dengan produksi fluoride selama anestesi
sevofluran pada anak-anak. Sevofluran adalah agen pilihan untuk induksi inhalasi pada anestesi pedia
Munculnya cepat setelah desflurane atau sevoflurane, tetapi kedua agen tersebut
berhubungan dengan agitasi atau delirium pada saat munculnya, terutama pada
anak kecil. Karena yang terakhir, beberapa dokter beralih ke isofluran untuk
anestesi pemeliharaan setelah induksi sevofluran (lihat pembahasan selanjutnya).
Anestesi Nonvolatile
Setelah penyesuaian dosis berat badan, bayi dan anak kecil membutuhkan dosis propofol yang lebih
besar karena volume distribusi yang lebih besar dibandingkan dengan orang dewasa. Anak-anak juga
memiliki waktu paruh eliminasi yang lebih pendek dan klirens plasma yang lebih tinggi untuk propofol.
Pemulihan dari bolus tunggal tidak jauh berbeda dengan orang dewasa; namun, pemulihan setelah infus terus
menerus mungkin lebih cepat. Untuk alasan yang sama, anak-anak mungkin memerlukan kecepatan infus
yang disesuaikan dengan berat badan untuk pemeliharaan anestesi (hingga 250 mcg/kg/menit).
Propofol tidak direkomendasikan untuk sedasi berkepanjangan pada pasien anak yang sakit kritis di unit
perawatan intensif (ICU) karena berhubungan dengan mortalitas yang lebih besar daripada obat lain.
"Sindrom infus propofol" ini paling sering dilaporkan pada anak-anak yang sakit kritis, tetapi juga
dilaporkan pada orang dewasa yang menjalani sedasi propofol jangka panjang, terutama pada peningkatan
dosis (>5 mg/kg/jam). Ciri-ciri utamanya meliputi rhabdomyolysis, asidosis metabolik, ketidakstabilan
hemodinamik, hepatomegali, dan kegagalan multiorgan.
Anak-anak membutuhkan dosis thiopental yang relatif lebih besar dibandingkan dengan orang dewasa.
Waktu paruh eliminasi lebih pendek dan klirens plasma lebih besar daripada orang dewasa. Sebaliknya,
neonatus tampaknya lebih sensitif terhadap barbiturat.
Neonatus memiliki pengikatan protein yang lebih sedikit, waktu paruh yang lebih lama, dan gangguan pembersihan.
Dosis induksi thiopental untuk neonatus adalah 3 sampai 4 mg/kg dibandingkan dengan 5 sampai 6 mg/kg
untuk bayi.
Opioid tampaknya lebih kuat pada neonatus dibandingkan pada anak yang lebih tua dan orang
dewasa. Morfin sulfat, terutama dalam dosis berulang, harus digunakan dengan hati-hati pada neonatus
karena konjugasi hepatik berkurang dan klirens metabolit morfin ginjal menurun. Jalur sitokrom P-450
matang pada akhir periode neonatal. Pasien anak yang lebih tua memiliki tingkat biotransformasi dan
eliminasi yang relatif lebih tinggi sebagai akibat dari aliran darah hepatik yang tinggi.
Pembersihan remifentanil meningkat pada neonatus dan bayi tetapi waktu paruh eliminasi tidak berubah
dibandingkan dengan orang dewasa. Neonatus dan bayi mungkin memerlukan dosis ketamin yang sedikit lebih
besar daripada orang dewasa, tetapi perbedaan sebenarnya, jika ada, sangat kecil. Nilai farmakokinetik
tampaknya tidak berbeda secara signifikan dengan orang dewasa. Etomidate belum dipelajari dengan baik
pada pasien yang lebih muda dari 10 tahun; profilnya pada anak yang lebih tua mirip dengan pada orang
dewasa. Midazolam memiliki klirens tercepat dari semua benzodiazepin, tetapi klirensnya berkurang secara
signifikan pada neonatus dibandingkan dengan anak yang lebih tua.
Dexmedetomidine telah digunakan secara luas untuk sedasi dan sebagai suplemen untuk
anestesi umum pada anak-anak. Pada pasien tanpa jalur intravena,
dexmedetomidine dapat diberikan secara intranasal (1-2 mcg/kg) untuk sedasi.
Relaksan Otot
Untuk berbagai alasan (termasuk perbedaan farmakodinamik dan campuran kasus),
pelemas otot lebih jarang digunakan selama induksi anestesi pada anak-anak
dibandingkan pada orang dewasa. Di Amerika Utara banyak anak akan dipasang laryngeal
mask airway (LMA) atau tabung endotrakeal setelah menerima induksi inhalasi, pemasangan
kateter intravena, dan pemberian berbagai kombinasi propofol, opioid, atau lidokain.
Semua pelemas otot umumnya memiliki onset yang lebih cepat (hingga 50% lebih sedikit penundaan).
pasien anak karena waktu sirkulasi yang lebih pendek daripada orang dewasa. Pada
anak-anak dan orang dewasa, suksinilkolin intravena (1–1,5 mg/kg) memiliki onset tercepat
(lihat Bab 11). Bayi diberi dosis suksinilkolin yang jauh lebih besar (2-3 mg/kg)
dibandingkan anak yang lebih besar dan orang dewasa karena volume distribusi yang
relatif lebih besar (berdasarkan per kilogram). Perbedaan ini hilang jika dosis
didasarkan pada luas permukaan tubuh. Tabel 42–5 mencantumkan pelemas otot yang umum
digunakan dan ED95- nya (dosis yang menghasilkan 95% depresi dari kedutan yang
ditimbulkan). Bayi membutuhkan dosis relaksan otot nondepolarisasi yang jauh
lebih kecil daripada anak yang lebih tua (cisatracurium mungkin merupakan pengecualian).
Selain itu, berdasarkan berat badan, anak yang lebih besar memerlukan dosis yang lebih
besar daripada orang dewasa untuk beberapa obat penghambat neuromuskular
(misalnya, atrakurium, lihat Bab 11).
TABEL 42–5 Perkiraan ED95 untuk pelemas otot pada bayi dan 1 anak.
Respons neonatus terhadap relaksan otot nondepolarisasi bervariasi.

Penjelasan populer untuk ini termasuk "ketidakmatangan sambungan
neuromuskuler" (pada neonatus prematur), cenderung meningkatkan sensitivitas
(belum terbukti), diimbangi oleh kompartemen ekstraseluler yang tidak proporsional
lebih besar, mengurangi konsentrasi obat (terbukti). Ketidakmatangan relatif fungsi
hati neonatus memperpanjang durasi kerja obat yang terutama bergantung pada
metabolisme hati (misalnya, pancuronium, vecuronium, dan rocuronium).
Atracurium dan cisatracurium tidak bergantung pada biotransformasi hepatik dan secara
andal berperilaku sebagai relaksan otot kerja menengah.
Anak-anak lebih rentan daripada orang dewasa terhadap aritmia jantung,
hiperkalemia, rhabdomiolisis, mioglobinemia, spasme masseter, dan hipertermia maligna
(lihat Bab 52) terkait dengan suksinilkolin. Ketika seorang anak mengalami henti
jantung setelah pemberian suksinilkolin, pengobatan segera untuk hiperkalemia
harus dilakukan. Upaya resusitasi yang lama (berpotensi termasuk
cardiopulmonary bypass) mungkin diperlukan. Dengan demikian, suksinilkolin telah
lama dihindari untuk kelumpuhan elektif rutin untuk intubasi pada anak-anak dan
remaja. Anak-anak mungkin mengalami bradikardia berat dan henti sinus node
setelah dosis pertama suksinilkolin tanpa pretreatment atropin. Oleh karena
itu, atropin (minimal 0,1 mg) biasanya diberikan sebelum suksinilkolin pada anak-
anak.
Indikasi yang diterima secara umum untuk suksinilkolin intravena pada anak-anak
termasuk induksi urutan cepat dengan perut "penuh" dan laringospasme yang tidak
merespons ventilasi tekanan positif. Saat relaksasi otot cepat
diperlukan sebelum akses intravena (misalnya, dengan induksi inhalasi pada pasien
dengan perut penuh), suksinilkolin intramuskular (4-6 mg/kg) dapat digunakan.
Atropin intramuskular (0,02 mg/kg) harus diberikan dengan suksinilkolin intramuskular
untuk mengurangi kemungkinan bradikardia. Beberapa dokter menganjurkan
pemberian intralingual (2 mg/kg di garis tengah) sebagai rute darurat alternatif
untuk suksinilkolin.
Banyak dokter menganggap rocuronium (0,6 mg/kg secara intravena) sebagai obat
pilihan (ketika relaksan intravena akan digunakan) untuk intubasi rutin pada pasien
anak karena memiliki onset tercepat agen penghambat neuromuskuler
nondepolarisasi (lihat Bab 11). Dosis rocuronium yang lebih besar (0,9–1,2 mg/kg)
dapat digunakan untuk induksi urutan cepat jika durasi yang lama (hingga 90
menit) tidak menjadi masalah. Rocuronium adalah satu-satunya
penghambat neuromuskuler nondepolarisasi yang telah dipelajari secara memadai
untuk pemberian intramuskular (1,0–1,5 mg/kg), tetapi pendekatan ini membutuhkan 3
hingga 4 menit untuk onset. Atracurium atau cisatracurium mungkin lebih disukai
pada bayi muda, terutama untuk prosedur singkat, karena obat ini secara konsisten
menunjukkan durasi pendek hingga menengah.
Seperti orang dewasa, efek relaksan otot harus dipantau dengan stimulator
saraf perifer. Sensitivitas dapat bervariasi secara signifikan antara pasien.
Blokade nondepolarisasi dapat dibalik dengan neostigmin (0,03-0,07 mg/kg) atau
edrophonium (0,5-1 mg/kg) bersama dengan agen antikolinergik
(glikopirolat, 0,01 mg/kg, atau atropin, 0,01-0,02 mg/kg). Sugammadex, antagonis
spesifik untuk rocuronium dan vecuronium, baru-baru ini dirilis di Amerika Serikat dan
kemungkinan besar akan mengubah pilihan dan dosis khas penghambat
neuromuskular mengingat keefektifannya, bahkan dalam menghadapi
blokade neuromuskular yang tidak dapat dibalik dengan penghambat
kolinesterase konvensional.
RISIKO ANASTESI PEDIATRIK Registri Penangkapan
Jantung Perioperatif Anak (POCA) menyediakan database yang berguna untuk menilai
risiko anestesi pediatrik. Registri ini mencakup laporan yang berasal dari jutaan
anestesi pediatrik yang diberikan sejak tahun 1994. Catatan kasus anak-anak yang
mengalami serangan jantung atau kematian selama pemberian atau
pemulihan dari anestesi diselidiki mengenai kemungkinan hubungan dengan anestesi.
Hampir semua pasien menerima anestesi umum sendiri atau dikombinasikan
dengan anestesi regional. Dalam analisis pendahuluan yang mencakup 289 kasus henti
jantung, perawatan anestesi dinilai berkontribusi terhadap 150 henti jantung.
Dengan demikian, risiko henti jantung pada anestesi pediatrik
kasus akan muncul sekitar 1,4 dalam 10.000. Tiga puluh tiga persen pasien yang mengalami
serangan jantung diklasifikasikan sebagai American Society of Anesthesiologists (ASA) status
fisik 1 atau 2. Bayi menyumbang 55% dari semua serangan terkait anestesi pada anak-anak,
dengan mereka yang berusia kurang dari 1 bulan ( yaitu, neonatus) memiliki risiko terbesar.
Setelah serangan jantung, angka kematian adalah 26%.
Enam persen mengalami cedera permanen, tetapi mayoritas (68%) tidak mengalami cedera
atau hanya mengalami cedera sementara. Kematian adalah 4% pada pasien yang diklasifikasikan
sebagai status fisik ASA 1 dan 2 dibandingkan dengan 37% pada mereka dengan status fisik
ASA 3 sampai 5. Seperti orang dewasa, dua prediktor utama kematian adalah status fisik ASA
3 sampai 5 dan operasi darurat.
Sebagian besar serangan jantung terjadi selama induksi anestesi; bradikardia, hipotensi,
dan SpO2 yang rendah sering mendahului henti jantung. Mekanisme penangkapan yang
paling umum dinilai terkait pengobatan (Gambar 42-2).
Depresi kardiovaskular dari halotan, sendiri atau dalam kombinasi dengan obat lain, diyakini
bertanggung jawab pada dua pertiga dari semua penghentian terkait obat. 9% lainnya
disebabkan oleh injeksi anestesi lokal intravaskular, paling sering mengikuti tes aspirasi
negatif selama upaya injeksi kaudal.
Mekanisme kardiovaskular yang diduga paling sering tidak memiliki etiologi yang jelas; di lebih
dari 50% kasus pasien memiliki penyakit jantung bawaan. Dimana mekanisme
kardiovaskular dapat diidentifikasi, hal itu paling sering berhubungan dengan perdarahan,
transfusi, atau terapi cairan yang tidak adekuat atau tidak tepat. Studi-studi ini menunggu
replikasi di era modern, hampir "bebas halotan", di mana teknik regional (dan, mungkin, risiko
yang menyertainya) jauh lebih umum.
GAMBAR 42-2 Mekanisme henti jantung pada pasien anak, berdasarkan

Data Registri POCA.
Mekanisme cedera pernapasan termasuk laringospasme, obstruksi jalan napas,

dan intubasi yang sulit (dalam urutan menurun). Dalam kebanyakan kasus laringospasme terjadi
selama induksi. Hampir semua pasien yang mengalami henti napas sehubungan dengan
obstruksi jalan napas atau kesulitan intubasi memiliki setidaknya satu penyakit utama yang
mendasarinya.
Mekanisme terkait peralatan paling umum yang menyebabkan henti jantung
terjadi selama percobaan kateterisasi vena sentral (misalnya, pneumotoraks, hemotoraks, atau
tamponade jantung).
Dalam beberapa tahun terakhir, minat ilmiah dan perhatian publik telah meningkat
pada apakah agen anestesi umum tertentu mungkin beracun bagi otak bayi dan anak kecil.
Data eksperimen pada hewan secara konsisten mengkhawatirkan, tetapi data klinis yang
tersedia saat ini belum mengidentifikasi hasil buruk yang sebanding dengan yang diamati
pada hewan. Kemajuan di bidang ini dapat diikuti di situs web SmartTots (www.smarttots.org),
dikelola oleh International Anesthesia Research Society (lihat Bab 8).
Anak-anak berisiko lebih besar daripada orang dewasa untuk mengembangkan hipertermia ganas.
Topik yang kompleks dan penting ini dibahas secara mendalam di Bab 52.
TEKNIK ANASTESI PEDIATRIK

Pertimbangan pra operasi
A. Wawancara Pra Operasi Tergantung
pada usia, pengalaman masa lalu, dan kedewasaan, anak-anak hadir dengan berbagai tingkat
ketakutan (bahkan teror) ketika menghadapi kemungkinan pembedahan atau prosedur lain yang
membutuhkan anestesi. Tidak seperti orang dewasa, yang biasanya paling khawatir tentang
kemungkinan cedera atau kematian, anak-anak, ketika mengungkapkan kekhawatiran mereka,
khawatir tentang rasa sakit dan perpisahan dari orang tua mereka. Program persiapan
prabedah—seperti brosur dan video yang sesuai dengan usia, atau tur—dapat membantu
mempersiapkan anak dan orang tua. Ketika waktu mengizinkan, seseorang dapat
mengungkap proses anestesi dan pembedahan dengan menjelaskan dalam istilah yang sesuai dengan
usia apa yang ada di depan. Misalnya, ahli anestesi mungkin membawa topeng anestesi
untuk anak bermain selama wawancara dan menggambarkannya seperti sesuatu yang digunakan
astronot. Alternatifnya, di beberapa pusat, seseorang yang dipercaya anak (misalnya, orang tua,
perawat, dokter lain) dapat diizinkan untuk hadir selama persiapan praanestesi dan induksi
anestesi. Ini
dapat memiliki pengaruh yang sangat menenangkan pada anak-anak yang menjalani
prosedur berulang (misalnya pemberian kemoterapi intratekal). Sayangnya, rawat jalan
dan operasi "masuk hari yang sama", ditambah dengan jadwal ruang operasi yang padat,
seringkali membuat hampir tidak mungkin untuk meyakinkan orang tua dan pasien secara
memadai. Jadi, premedikasi (dibahas di bawah) seringkali dapat membantu. Beberapa
rumah sakit anak memiliki ruang induksi yang berdekatan dengan ruang operasi mereka
untuk memungkinkan kehadiran orang tua dan lingkungan yang lebih tenang dan tidak
mengejutkan untuk induksi anestesi.
B. Infeksi Saluran Pernapasan Atas Baru-Baru Ini Anak-anak

sering datang untuk operasi dengan tanda dan gejala—pilek disertai demam, batuk, atau sakit
tenggorokan—dari infeksi virus saluran pernapasan atas (URI). Upaya harus dilakukan
untuk membedakan antara penyebab infeksi rhinorrhea dan penyebab alergi atau vasomotor.
Infeksi virus dalam 2 sampai 4 minggu sebelum anestesi umum dan intubasi endotrakeal
tampaknya menempatkan anak pada peningkatan risiko komplikasi paru perioperatif, seperti
mengi (10 kali lipat), laringospasme (5 kali lipat), hipoksemia, dan atelektasis. Hal ini sangat
mungkin terjadi jika anak mengalami batuk parah, demam tinggi, atau riwayat keluarga dengan
penyakit saluran napas reaktif. Di sisi lain, anak-anak dapat mengalami URI ringan hampir
setiap bulan dan hampir tidak mungkin menjadwalkan mereka untuk anestesi pada saat mereka
tidak memiliki, atau pulih dari, URI. Keputusan untuk membius anak-anak dengan URI masih
kontroversial dan harus didasarkan pada tingkat keparahan gejala URI, urgensi pembedahan,
dan adanya penyakit penyerta lainnya. Ketika anestesi akan diberikan kepada anak dengan
URI, seseorang dapat mempertimbangkan premedikasi. dengan antikolinergik atau agonis
ÿ2 (misalnya, albuterol), menghindari intubasi (jika memungkinkan), dan melembabkan gas
inspirasi. Tinggal lebih lama dari biasanya di area pemulihan pasca anestesi mungkin diperlukan.
C. Tes Laboratorium Hanya

sedikit, jika ada, tes laboratorium pra operasi yang hemat biaya. Beberapa pusat pediatrik
tidak memerlukan tes laboratorium pra operasi pada anak sehat yang menjalani prosedur
minor . Jelas, ini menempatkan tanggung jawab pada ahli anestesi, ahli bedah, dan dokter
anak untuk mengidentifikasi dengan benar pasien yang harus menjalani tes pra operasi
untuk prosedur pembedahan tertentu.
Sebagian besar pasien tanpa gejala dengan murmur jantung tidak memiliki patologi
jantung yang signifikan. Bising polos dapat terjadi pada lebih dari 30% anak normal.
Biasanya ini adalah murmur ejeksi sistolik yang lembut dan pendek yang terbaik
terdengar di sepanjang batas sternum kiri atas atau kiri bawah dan tidak menyebar.
Murmur polos di batas kiri atas sternum biasanya disebabkan oleh aliran melintasi katup
pulmonal (ejeksi pulmonal) sedangkan pada batas kiri bawah biasanya disebabkan
oleh aliran dari ventrikel kiri ke aorta (murmur getaran Still). Dokter anak harus hati-
hati mengevaluasi pasien dengan murmur yang baru didiagnosis, terutama pada
masa bayi. Konsultasi dengan ahli jantung pediatrik, ekokardiografi, atau
keduanya, harus dilakukan jika pasien menunjukkan gejala (mis., makan yang
buruk, gagal tumbuh, atau mudah lelah). Murmur yang keras, "keras", holosistolik,
diastolik, atau yang menyebar luas—atau denyut nadi yang melompat-lompat atau
sangat berkurang—membutuhkan evaluasi dan diagnosis lebih lanjut.
D. Puasa Sebelum Operasi

Karena anak-anak lebih rentan terhadap dehidrasi daripada orang dewasa, pembatasan
cairan sebelum operasi selalu lebih ringan. Beberapa penelitian, bagaimanapun, telah
mendokumentasikan pH lambung yang rendah (<2,5) dan volume residu yang
relatif tinggi pada pasien anak yang dijadwalkan untuk pembedahan, menunjukkan
bahwa anak-anak mungkin memiliki risiko aspirasi yang lebih besar daripada
yang diperkirakan sebelumnya. Insiden aspirasi dilaporkan sekitar 1:1000. Tidak ada
bukti bahwa puasa berkepanjangan menurunkan risiko aspirasi. Faktanya, beberapa
penelitian menunjukkan volume residu yang lebih rendah dan pH lambung yang lebih
tinggi pada pasien anak yang menerima cairan bening beberapa jam sebelum induksi
(lihat Bab 53). Pedoman puasa pra operasi yang dibuat oleh American Society
of Anesthesiologists menetapkan bahwa bayi dapat diberi ASI hingga 4 jam sebelum
induksi, dan susu formula atau cairan dan makanan "ringan" dapat diberikan hingga
6 jam sebelum induksi. Cairan bening ditawarkan sampai 2 jam sebelum induksi.
Rekomendasi ini adalah untuk neonatus sehat, bayi, dan anak-anak tanpa faktor risiko
penurunan pengosongan atau aspirasi lambung. Bagaimanapun, hampir tidak ada bukti
klinis untuk rekomendasi tersebut.
E. Premedikasi Ada
banyak variasi dalam premedikasi pasien anak. Premedikasi obat penenang
umumnya dihilangkan untuk neonatus dan bayi yang sakit. Anak-anak yang tampaknya
menunjukkan kecemasan perpisahan yang tidak terkendali dapat diberikan obat
penenang, seperti midazolam (0,3-0,5 mg/kg, maksimal 15 mg). Rute oral umumnya
lebih disukai karena kurang traumatis dibandingkan injeksi intramuskular, tetapi
memerlukan waktu 20 sampai 45 menit untuk efeknya. Dosis midazolam yang lebih
kecil telah digunakan dalam kombinasi dengan ketamin oral (4-6 mg/kg) untuk pasien rawat inap. Untuk
pasien yang tidak kooperatif, midazolam intramuskular (0,1-0,15 mg/kg, maksimal 10

mg) atau ketamin (2-3 mg/kg) dengan atropin (0,02 mg/kg) dapat membantu.
Midazolam rektal (0,5–1 mg/kg, maksimum 20 mg) atau methohexital rektal (25–30 mg/kg
larutan 10%) juga dapat diberikan pada kasus tersebut saat anak dalam pelukan orang
tua. Beberapa dokter memberikan premedikasi dexmedetomidine (1-2 mcg/kg) atau
midazolam secara intranasal. Fentanil juga dapat diberikan sebagai permen
lolipop (Actiq, 5–15 mcg/kg); namun, kadar fentanil terus meningkat selama operasi
dan dapat berkontribusi pada analgesia pasca operasi.
Di masa lalu, ahli anestesi secara rutin memberikan premedikasi pada anak kecil
dengan obat antikolinergik untuk mengurangi kemungkinan bradikardia. Atropin mengurangi
kejadian hipotensi selama induksi pada neonatus dan bayi berusia kurang dari 3 bulan.
Atropin juga dapat mencegah akumulasi sekret yang dapat menyumbat saluran udara
kecil dan tabung endotrakeal. Sekresi bisa sangat menyusahkan bagi anak-anak
dengan URI atau mereka yang diberi ketamin.
Atropin dapat diberikan secara oral (0,05 mg/kg), intramuskular, atau kadang-
kadang secara rektal. Dalam praktik saat ini, sebagian besar lebih suka memberikan
atropin secara intravena selama induksi.
Pemantauan
Persyaratan pemantauan untuk bayi dan anak-anak umumnya serupa dengan orang
dewasa dengan beberapa modifikasi kecil. Batas alarm harus disesuaikan dengan tepat.
Bantalan elektroda elektrokardiografi yang lebih kecil mungkin diperlukan agar tidak
mengganggu area bedah yang steril. Manset tekanan darah harus dipasang dengan
benar. Monitor tekanan darah non-invasif telah terbukti dapat diandalkan pada bayi dan
anak-anak. Stetoskop prekordial atau esofagus menyediakan cara yang murah untuk
memantau detak jantung, kualitas bunyi jantung, dan patensi jalan napas. Akhirnya, monitor
kadang-kadang perlu dipasang (atau dipasang kembali) setelah induksi anestesi
pada pasien yang kurang kooperatif.
Oksimetri nadi dan kapnografi berperan lebih penting pada bayi dan anak kecil
karena hipoksia akibat ventilasi yang tidak adekuat tetap menjadi penyebab umum
morbiditas dan mortalitas perioperatif. Pada neonatus, probe oksimeter denyut sebaiknya
ditempatkan di tangan kanan atau daun telinga untuk mengukur saturasi oksigen
preduktal. Seperti pada pasien dewasa, analisis CO2 end-tidal memungkinkan penilaian
kecukupan ventilasi, perubahan curah jantung, konfirmasi penempatan pipa
endotrakeal, dan peringatan dini hipertermia maligna. Flow-through (mainstream)
analyzer biasanya kurang akurat pada pasien dengan berat badan kurang dari 10 kg.
Bahkan dengan aspirasi (sidestream)
capnographs, CO2 yang diilhami (garis dasar) dapat tampak meningkat palsu dan CO2
yang kadaluarsa (puncak) dapat rendah palsu. Tingkat kesalahan dapat diminimalkan dengan
menempatkan tempat pengambilan sampel sedekat mungkin dengan ujung distal tabung
endotrakeal, mengurangi panjang garis pengambilan sampel, dan menurunkan laju aliran
pengambilan sampel gas (100–150 mL/menit). Berat beberapa sensor flow-through
dapat menyebabkan kinking dari tabung endotrakeal yang dihangatkan.
Suhu harus dipantau secara ketat pada pasien anak karena
risiko yang lebih besar untuk hipertermia ganas dan kerentanan yang lebih besar untuk
hipotermia atau hipertermia intraoperatif. Risiko hipotermia dapat dikurangi dengan
mempertahankan lingkungan ruang operasi yang hangat (26°C atau lebih hangat), dengan
menghangatkan dan melembabkan gas inspirasi, dengan menggunakan selimut penghangat
dan lampu penghangat, dan dengan menghangatkan semua cairan intravena dan irigasi.
Kekhawatiran ini, meski penting pada semua pasien, sangat penting pada bayi baru lahir.
Perawatan harus diambil untuk mencegah luka bakar yang tidak disengaja dan hipertermia
dari upaya pemanasan yang berlebihan.
Monitor invasif (misalnya, kanulasi arteri, kateterisasi vena sentral) menuntut keahlian
dan penilaian. Gelembung udara harus dikeluarkan dari tabung tekanan dan pembilasan
volume kecil harus digunakan untuk menghindari emboli udara, heparinisasi yang
tidak diinginkan, atau kelebihan cairan. Arteri radialis kanan sering dipilih untuk kanulasi
pada neonatus karena lokasi preduktalnya mencerminkan kandungan oksigen dari arteri
karotis dan retinal. Kateter arteri femoralis dapat menjadi alternatif yang cocok pada neonatus
yang sangat kecil. Arteri dorsalis pedis radial kiri atau kanan atau kiri adalah alternatif
lain. Neonatus yang sakit kritis dapat mempertahankan kateter arteri umbilikalis. Pendekatan
jugularis internal dan subklavia sering digunakan untuk jalur sentral. Ultrasonografi harus
digunakan selama penempatan kateter jugularis internal dan juga memberikan informasi
yang berguna untuk kanulasi arteri. Keluaran urin merupakan indikator penting (tetapi tidak
sensitif maupun spesifik) dari kecukupan volume intravaskular dan curah jantung.
Pemantau volume sekuncup non-invasif baru saja diuji pada bayi dan anak kecil.
Neonatus prematur atau kecil untuk usia kehamilan, dan neonatus yang telah
menerima nutrisi parenteral total atau yang ibunya menderita diabetes, rentan terhadap
hipoglikemia. Bayi-bayi ini harus sering melakukan pengukuran glukosa darah: kadar di bawah
30 mg/dL pada neonatus, di bawah 40 mg/dL pada bayi, dan di bawah 60 mg/dL pada anak-
anak (dan di bawah 80 mg/dL pada orang dewasa) mengindikasikan hipoglikemia yang
membutuhkan penanganan segera . Pengambilan sampel darah untuk gas darah
arteri, hemoglobin, kalium, dan konsentrasi kalsium terionisasi dapat sangat berharga pada
pasien yang sakit kritis, terutama pada mereka yang menjalani operasi besar atau yang mungkin
akan menerima transfusi.
Induksi
Anestesi umum biasanya diinduksi dengan teknik intravena atau inhalasi.
Induksi dengan ketamin intramuskular (5–10 mg/kg) dicadangkan untuk situasi
tertentu, seperti yang melibatkan pasien agresif, terutama yang mengalami
gangguan mental, atau autis. Induksi intravena biasanya lebih disukai ketika
pasien datang ke ruang operasi dengan kateter intravena fungsional atau
memungkinkan kanulasi vena terjaga. Penggunaan krim EMLA (campuran
eutektik anestesi lokal) sebelumnya (lihat Bab 16) dapat membuat kanulasi
intravena tidak terlalu menyakitkan bagi pasien, dan tidak terlalu membuat
stres bagi orang tua dan ahli anestesi. Namun, krim EMLA bukanlah solusi
yang sempurna atau lengkap. Beberapa anak menjadi cemas saat melihat
jarum, terutama mereka yang pernah mengalami beberapa tusukan jarum
di masa lalu, dengan atau tanpa EMLA. Selain itu, sulit untuk
mengantisipasi di mana kanulasi intravena ekstremitas akan terbukti berhasil.
Terakhir, agar efektif, krim EMLA harus tetap bersentuhan dengan kulit setidaknya selama 30 hi
Intubasi sadar atau sedasi-terjaga dengan anestesi topikal harus dipertimbangkan
untuk prosedur darurat pada neonatus dan bayi kecil ketika mereka sakit kritis
atau terdapat potensi kesulitan jalan napas.
Induksi Intra Vena

Urutan induksi yang sama dapat digunakan seperti pada orang dewasa:
propofol (2-3 mg/kg) diikuti dengan relaksan otot nondepolarisasi (misalnya
rocuronium, cisatracurium, atracurium), atau suksinilkolin. Sebaiknya atropin
diberikan secara rutin sebelum pemberian suksinilkolin. Keuntungan dari
teknik intravena termasuk ketersediaan akses intravena jika obat darurat perlu
diberikan dan kecepatan induksi pada anak yang berisiko aspirasi. Atau (dan
sangat umum dalam praktik pediatrik), intubasi dapat dilakukan setelah kombinasi
propofol, lidokain, dan opiat, dengan atau tanpa agen inhalasi, menghindari
kebutuhan agen paralitik. Akhirnya, agen paralitik tidak diperlukan untuk
penempatan LMA, yang biasa digunakan dalam anestesi pediatrik.
Induksi Inhalasi
Banyak anak tidak tiba di ruang operasi dengan jalur infus
tempat dan hampir semua takut prospek terjebak dengan jarum. Untungnya, sevoflurane dapat
membuat anak kecil tidak sadarkan diri dalam hitungan menit. Kami menemukan ini lebih
mudah pada anak-anak yang telah dibius (paling sering dengan midazolam oral) sebelum
memasuki ruang operasi dan yang cukup mengantuk untuk dibius tanpa pernah mengetahui
apa yang telah terjadi (mencuri induksi). Seseorang juga dapat menginsufasi gas
anestetik pada wajah, menaruh setetes penyedap makanan pada bagian dalam masker (misalnya,
minyak jeruk), dan membiarkan anak duduk selama tahap awal induksi. Masker berkontur
khusus meminimalkan ruang mati (lihat Gambar 19–11).
Ada banyak perbedaan antara anatomi dewasa dan anak yang mempengaruhi
ventilasi masker dan intubasi. Peralatan yang sesuai dengan usia dan ukuran harus dipilih
(Tabel 42–6). Neonatus dan sebagian besar bayi muda adalah pernapasan hidung wajib
dan mudah menyumbat. Saluran udara oral akan membantu menggantikan lidah yang terlalu
besar; saluran udara hidung, sangat berguna pada orang dewasa, dapat menimbulkan trauma
pada nares kecil atau kelenjar gondok yang menonjol pada anak kecil. Kompresi jaringan
lunak submandibular harus dihindari selama ventilasi masker untuk mencegah obstruksi
jalan napas bagian atas.
TABEL 42–6 Ukuran peralatan saluran napas pada anak-anak.
Biasanya, anak dapat dibujuk untuk menghirup campuran nitrous oxide (70%) dan
oksigen (30%) yang tidak berbau. Sevoflurane (atau halotan) dapat ditambahkan ke dalam
campuran gas dengan penambahan 0,5% setiap beberapa napas. Seperti yang telah
dibahas sebelumnya, kami menyukai sevoflurane dalam kebanyakan situasi. Desfluran dan
isofluran dihindari untuk induksi inhalasi karena menyengat dan berhubungan dengan lebih
banyak batuk, menahan napas, dan laringospasme. Kami menggunakan teknik induksi napas
tunggal (terkadang dua) dengan sevofluran (7-8% sevofluran dalam 60% nitro oksida) untuk
mempercepat induksi pada pasien yang kooperatif. Setelah kedalaman anestesi yang memadai
tercapai, jalur intravena dapat dimulai dan
propofol dan opioid (atau relaksan otot) diberikan untuk memfasilitasi intubasi.
Pasien biasanya melewati tahap kegembiraan di mana setiap rangsangan dapat
menyebabkan laringospasme. Menahan nafas harus dibedakan dari laringospasme.
Aplikasi tekanan akhir ekspirasi positif 10 cm yang stabil biasanya akan mengatasi
spasme laring.
Atau, ahli anestesi dapat memperdalam tingkat anestesi, dengan meningkatkan
konsentrasi anestesi volatil, dan menempatkan LMA atau intubasi pasien di bawah
anestesi sevofluran "dalam". Karena kedalaman anestesi yang lebih besar
diperlukan untuk intubasi trakea, risiko depresi jantung, bradikardia, atau laringospasme
yang terjadi tanpa akses intravena mengurangi teknik terakhir ini. Suksinilkolin
intramuskular (4 mg/kg, tidak melebihi 150 mg) dan atropin (0,02 mg/kg, tidak melebihi 0,4
mg) harus tersedia jika laringospasme atau bradikardia terjadi sebelum jalur intravena
dipasang.
Ventilasi tekanan positif selama induksi masker dan sebelum intubasi
terkadang menyebabkan distensi lambung, dengan gangguan ekspansi paru.
Penyedotan dengan selang orogastrik atau nasogastrik akan mendekompresi lambung,
tetapi harus dilakukan tanpa melukai selaput lendir yang rapuh.
Akses Intra Vena

Kanulasi intravena pada bayi bisa menjadi cobaan berat. Hal ini terutama berlaku
untuk bayi yang telah menghabiskan waktu berminggu-minggu di unit perawatan intensif
neonatal dan memiliki sedikit pembuluh darah yang utuh. Bahkan anak berusia 1 tahun
yang sehat pun dapat menjadi tantangan karena lemak subkutan yang luas. Kanulasi vena
biasanya menjadi lebih mudah setelah usia 2 tahun. Vena safena memiliki lokasi yang
konsisten di pergelangan kaki dan praktisi yang berpengalaman biasanya dapat
mengkanulasinya meskipun tidak terlihat atau teraba. Transiluminasi tangan atau
ultrasonografi akan sering mengungkapkan tempat kanulasi yang sebelumnya
tersembunyi. Kateter over-the-needle berukuran 24 ukuran cukup memadai pada
neonatus dan bayi ketika transfusi darah tidak diantisipasi. Semua gelembung udara
harus dikeluarkan dari jalur intravena untuk mengurangi risiko emboli udara paradoks dari
foramen ovale paten okultisme. Dalam situasi darurat di mana akses intravena tidak
memungkinkan, cairan dapat diinfuskan secara efektif melalui jarum ukuran 18
yang dimasukkan ke dalam sinusoid meduler di dalam tulang tibialis. Infus intraosseous
ini dapat digunakan untuk semua pengobatan yang biasanya diberikan secara
intravena, dengan hasil yang hampir sama cepatnya (lihat Bab 55), dan dianggap
sebagai bagian dari resusitasi trauma standar, bantuan hidup jantung lanjut (ACLS),
dan bantuan hidup lanjut pediatrik (PALS) protokol ketika akses intravena tidak dapat diperoleh.
Intubasi Trakea
Seratus persen oksigen harus diberikan sebelum intubasi untuk meningkatkan
keselamatan pasien selama periode wajib apnea sebelum dan selama intubasi. Pilihan relaksan
otot telah dibahas sebelumnya dalam bab ini. Untuk intubasi terjaga pada neonatus atau
bayi, preoksigenasi yang adekuat dan insuflasi oksigen yang berkelanjutan selama laringoskopi
dapat membantu mencegah hipoksemia.
Oksiput bayi yang menonjol cenderung menempatkan kepala dalam posisi fleksi sebelum
dilakukan intubasi. Ini mudah diperbaiki dengan sedikit mengangkat bahu di atas handuk dan
meletakkan kepala di atas bantal berbentuk donat. Pada anak yang lebih besar, jaringan
tonsil yang menonjol dapat menghalangi visualisasi laring. Bilah laringoskop lurus
membantu intubasi laring anterior pada neonatus, bayi, dan anak kecil (Tabel 42-6). Tabung
endotrakeal yang melewati glotis mungkin masih mengenai kartilago krikoid, yang
merupakan titik tersempit jalan napas pada anak di bawah usia 5 tahun. Trauma mukosa karena
mencoba memaksa tabung melalui kartilago krikoid dapat menyebabkan edema pasca
operasi, stridor, croup, dan obstruksi jalan napas.
Diameter yang tepat di dalam tabung endotrakeal dapat diperkirakan dengan rumus
berdasarkan usia:
4 + Umur/4 = Diameter tabung (dalam mm)
Misalnya, seorang anak berusia 4 tahun diperkirakan membutuhkan 5 mm

tabung yang tidak terbungkus. Namun, rumus ini hanya memberikan pedoman kasar.
Pengecualian meliputi neonatus prematur (tabung 2,5–3 mm) dan neonatus cukup bulan (tabung
3–3,5 mm). Alternatifnya, praktisi dapat mengingat bahwa bayi baru lahir menggunakan
selang 2,5 atau 3 mm, dan anak berusia 5 tahun menggunakan selang 5 mm. Seharusnya tidak
terlalu sulit untuk mengidentifikasi mana dari tiga ukuran tabung antara 3 dan 5 mm yang
diperlukan pada anak kecil. Pada anak yang lebih besar, tabung manset kecil (5-6 mm) dapat
digunakan baik dengan atau tanpa manset yang digelembungkan untuk meminimalkan
kebutuhan akan ukuran yang tepat. Tabung endotrakeal 0,5 mm lebih besar dan lebih kecil
dari yang diperkirakan harus tersedia di dalam atau di troli anestesi. Di masa lalu, pipa
endotrakeal tanpa cuff dipilih untuk anak berusia 5 tahun atau lebih muda dengan
harapan dapat mengurangi risiko croup pasca intubasi. Saat ini, banyak ahli anestesi tidak lagi
menggunakan tabung tanpa manset ukuran 4.0 atau lebih besar. Uji kebocoran akan
meminimalkan kemungkinan dimasukkannya tabung yang terlalu besar. Ukuran tabung yang
benar dan pemompaan manset yang tepat dipastikan dengan jalan yang mudah ke dalam
laring dan terjadinya kebocoran gas pada tekanan 15 sampai 25 cm H2O . Tidak ada kebocoran menunjukkan an
tabung yang terlalu besar atau manset yang terlalu besar yang harus diganti atau dikempiskan untuk
mencegah edema pasca operasi, sedangkan kebocoran yang berlebihan dapat menghalangi
ventilasi yang memadai dan mencemari ruang operasi dengan gas anestesi. Seperti
disebutkan sebelumnya, banyak dokter menggunakan tabung manset berukuran kecil pada
pasien yang lebih muda dengan risiko tinggi untuk aspirasi; pemompaan manset yang minimal dapat
menghentikan kebocoran udara. Ada juga rumus untuk memperkirakan panjang endotrakeal:
12 + Umur/2 = Panjang tabung (dalam cm)
Sekali lagi, formula ini hanya memberikan pedoman, dan hasilnya harus dikonfirmasi
dengan auskultasi dan penilaian klinis. Untuk menghindari intubasi endobronkial, ujung pipa
endotrakeal harus melewati hanya 1 sampai 2 cm di luar glotis bayi. Sebagai alternatif, seseorang dapat
dengan sengaja memajukan ujung pipa endotrakeal ke dalam bronkus utama kanan dan
kemudian menariknya sampai suara napas sama di kedua lapangan paru.
Pemeliharaan Ventilasi
hampir selalu dikontrol selama anestesi neonatus dan bayi saat menggunakan sistem lingkaran semi
tertutup konvensional. Selama ventilasi spontan, bahkan resistensi yang rendah dari sistem
lingkaran dapat menjadi hambatan yang signifikan untuk diatasi oleh neonatus yang sakit. Katup
searah, tabung pernapasan, dan penyerap karbon dioksida bertanggung jawab atas sebagian besar
resistensi ini. Untuk pasien dengan berat badan kurang dari 10 kg, beberapa ahli anestesi lebih
memilih sirkuit Mapleson D atau sistem Bain karena resistansinya yang rendah dan bobotnya yang
ringan (lihat Bab 3). Meskipun demikian, karena resistensi sirkuit pernapasan mudah diatasi dengan
ventilasi tekanan positif, sistem lingkaran dapat digunakan dengan aman pada pasien segala
usia jika ventilasi dikontrol. Pemantauan tekanan jalan napas dapat memberikan bukti awal obstruksi
dari tabung endotrakeal yang tertekuk atau kemajuan yang tidak disengaja dari tabung ke bronkus
utama.
Banyak ventilator anestesi pada mesin yang lebih tua dirancang untuk pasien dewasa dan tidak
dapat secara andal memberikan volume tidal yang dikurangi dan kecepatan cepat yang dibutuhkan oleh
neonatus dan bayi. Pengiriman volume tidal besar yang tidak disengaja ke anak kecil dapat
menghasilkan tekanan saluran napas puncak yang berlebihan dan menyebabkan barotrauma.
Ventilasi kontrol tekanan, yang ditemukan di hampir semua ventilator anestesi baru, harus
digunakan untuk neonatus, bayi, dan balita. Volume tidal yang kecil juga dapat dialirkan secara
manual dengan lebih mudah dengan kantong pernapasan 1-L dibandingkan dengan kantong dewasa
3-L. Untuk anak dengan berat kurang dari 10 kg, volume tidal yang adekuat dicapai dengan
tekanan inspirasi puncak 15 sampai 18 cm H2O. Untuk
anak yang lebih besar ventilasi kontrol volume dapat digunakan dan volume tidal dapat diatur
pada 6 hingga 8 mL/kg. Banyak spirometer kurang akurat pada volume tidal yang lebih
rendah. Selain itu, gas yang hilang dalam waktu yang lama, sesuai dengan sirkuit pernapasan
orang dewasa menjadi relatif besar dibandingkan volume tidal anak yang kecil. Untuk alasan ini,
sirkuit pernapasan anak biasanya lebih pendek, lebih ringan, dan lebih kaku (kurang sesuai).
Namun demikian, orang harus ingat bahwa ruang mati tambahan yang disumbangkan oleh sistem
tabung dan lingkaran hanya terdiri dari volume ekstremitas distal konektor Y dan bagian dari
tabung endotrakeal yang melampaui (proksimal ke) jalan napas. Dengan kata lain,
ruang mati tidak berubah dengan beralih dari sirkuit pernapasan orang dewasa ke anak-
anak. Pelembab kondensor atau penukar panas dan kelembapan (HME) dapat menambah
ruang mati yang cukup besar; tergantung pada ukuran pasien, mereka tidak boleh
digunakan atau HME pediatrik berukuran tepat harus digunakan.
Anestesi dapat dipertahankan pada pasien anak dengan agen yang sama seperti pada orang
dewasa. Beberapa dokter beralih ke isofluran mengikuti induksi sevofluran dengan harapan
mengurangi kemungkinan munculnya agitasi atau delirium pasca operasi (lihat pembahasan
sebelumnya). Pemberian opioid (misalnya, fentanil, 1-1,5 mcg/kg) atau dexmedetomidine (0,5 mcg/
kg, diberikan perlahan dengan pemantauan denyut jantung) 15 sampai 20 menit
sebelum akhir prosedur dapat mengurangi kejadian munculnya delirium dan agitasi jika
prosedur bedah cenderung menghasilkan rasa sakit pasca operasi. Meskipun MAC lebih besar
pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa (lihat Tabel 42-4), neonatus mungkin sangat
rentan terhadap efek depresi jantung dari anestesi umum dan mungkin tidak mentolerir
konsentrasi zat volatil yang diperlukan ketika zat volatil saja digunakan untuk mempertahankan
tekanan darah. kondisi operasi bedah yang baik.
Kebutuhan Cairan Perioperatif

Perhatian yang cermat terhadap asupan dan kehilangan cairan diperlukan pada pasien anak
yang lebih muda karena pasien ini memiliki batas kesalahan yang terbatas. Pompa infus yang
dapat diprogram atau buret dengan ruang microdrip berguna untuk pengukuran yang
akurat. Obat dapat dibilas melalui selang ruang mati rendah untuk meminimalkan pemberian cairan
yang tidak perlu. Kelebihan cairan didiagnosis dengan vena menonjol, kulit memerah,
tekanan darah meningkat, natrium serum menurun, dan hilangnya lipatan di kelopak mata
atas.
Terapi cairan dapat dibagi menjadi kebutuhan pemeliharaan, defisit, dan penggantian.
A. Kebutuhan Cairan Pemeliharaan Kebutuhan

cairan perawatan untuk pasien anak dapat ditentukan dengan “aturan 4:2:1”: 4 mL/kg/
jam untuk 10 kg berat pertama, 2 mL/kg/jam untuk 10 kg kedua, dan 1 mL/kg/jam
untuk setiap kilogram yang tersisa. Pilihan cairan pemeliharaan masih kontroversial.
Larutan seperti D5½ NS dengan 20 mEq/L kalium klorida memberikan dekstrosa
dan elektrolit yang memadai pada kecepatan infus pemeliharaan ini. D5¼ NS
mungkin merupakan pilihan yang lebih baik pada neonatus karena
kemampuannya yang terbatas untuk menangani beban natrium. Anak-anak hingga
usia 8 tahun membutuhkan glukosa 6 mg/kg/menit untuk mempertahankan
euglikemia (40–125 mg/dL); neonatus prematur membutuhkan 6-8 mg/kg/menit.
Euglikemia biasanya dipertahankan dengan baik pada anak yang lebih besar dan
orang dewasa dengan glikogenolisis hati dan glukoneogenesis meskipun pemberian
larutan bebas glukosa. Hipoglikemia dan hiperglikemia harus dihindari; namun, jumlah
produksi glukosa hati sangat bervariasi selama operasi besar dan penyakit kritis.
Jadi tingkat infus glukosa selama operasi yang lebih lama, terutama pada neonatus
dan bayi, harus disesuaikan berdasarkan pengukuran glukosa darah.
B. Defisit
Selain infus pemeliharaan, setiap defisit cairan pra operasi harus diganti.
Misalnya, jika bayi dengan berat 5 kg tidak menerima cairan oral atau intravena
selama 4 jam sebelum operasi, defisit 80 mL telah bertambah (5 kg × 4 mL/kg/jam × 4 jam).
Berbeda dengan orang dewasa, bayi merespons dehidrasi dengan penurunan
tekanan darah dan tanpa peningkatan detak jantung. Defisit cairan pra operasi
sering diberikan dengan kebutuhan pemeliharaan per jam dalam alikuot 50% pada
jam pertama dan 25% pada jam kedua dan ketiga. Pada contoh di atas, total 60 mL
akan diberikan pada jam pertama (80/2 + 20) dan 40 mL pada jam kedua dan ketiga
(80/4 + 20). Pemberian larutan yang mengandung dekstrosa secara bolus harus
dihindari untuk mencegah hiperglikemia. Defisit cairan pra operasi biasanya
diganti dengan larutan garam seimbang (misalnya, injeksi Ringer laktat) atau ½NS.
Glukosa dihilangkan untuk mencegah hiperglikemia. Dibandingkan dengan injeksi
Ringer Laktat, salin normal memiliki kelemahan dalam meningkatkan
asidosis hiperkloremik.
C. Persyaratan Penggantian
Penggantian dapat dibagi menjadi kehilangan darah dan kehilangan ruang ketiga.
1. Kehilangan darah—Volume darah neonatus prematur (100 mL/kg), neonatus cukup

bulan (85–90 mL/kg), dan bayi (80 mL/kg) secara proporsional lebih besar dari
orang dewasa (65–75 mL/kg). Hematokrit awal sebesar 55% pada neonatus cukup bulan
yang sehat secara bertahap turun hingga serendah 30% pada bayi berusia 3 bulan sebelum
naik menjadi 35% pada usia 6 bulan. Jenis hemoglobin (Hb) juga berubah selama periode ini:
dari konsentrasi HbF 75% (afinitas oksigen lebih besar, PaO2 berkurang , pembongkaran
jaringan buruk) saat lahir hingga hampir 100% HbA (afinitas oksigen berkurang, PaO2
tinggi , pembongkaran jaringan baik) dengan 6 bulan.
Kehilangan darah biasanya diganti dengan kristaloid yang tidak mengandung
glukosa (misalnya, 3 mL injeksi Ringer laktat untuk setiap mililiter darah yang hilang) atau
larutan koloid (misalnya, 1 mL albumin 5% untuk setiap mililiter darah yang hilang) sampai
hematokrit pasien mencapai batas bawah yang telah ditentukan. Dalam beberapa tahun terakhir
telah terjadi peningkatan penekanan untuk menghindari pemberian cairan yang
berlebihan; dengan demikian kehilangan darah sekarang umumnya digantikan oleh koloid
(misalnya albumin) atau sel darah merah yang dikemas. Pada neonatus prematur dan sakit,
target hematokrit (untuk transfusi) mungkin sebesar 40%, sedangkan pada anak sehat yang
lebih besar, hematokrit 20% sampai 26% umumnya dapat ditoleransi dengan baik. Karena
volume intravaskularnya yang kecil, neonatus dan bayi berisiko tinggi mengalami gangguan
elektrolit (misalnya, hiperglikemia, hiperkalemia, dan hipokalsemia) yang dapat menyertai
transfusi darah cepat. Dosis transfusi sel darah merah dibahas di Bab 51. Trombosit dan
plasma beku segar, 10 sampai 15 mL/kg, harus diberikan saat kehilangan darah melebihi satu
sampai dua volume darah.
Praktik terbaru, terutama dengan kehilangan darah akibat trauma, mendukung pemberian
plasma dan trombosit "lebih awal" sebagai bagian dari protokol transfusi masif.
Satu unit trombosit per 10 kg berat badan meningkatkan jumlah trombosit sekitar 50.000/µL.
Dosis kriopresipitat pediatrik adalah 1 unit/10 kg berat badan.
2. Kehilangan “ruang ketiga” —Kehilangan ini tidak mungkin diukur dan harus diperkirakan
berdasarkan luasnya prosedur pembedahan. Dalam beberapa tahun terakhir
beberapa peneliti mempertanyakan keberadaan ruang ketiga, dan beberapa telah
menegaskan bahwa ruang ketiga ada sebagai konsekuensi dari pemberian cairan yang
berlebihan.
Salah satu pedoman pemberian cairan yang populer adalah 0 hingga 2 mL/kg/jam untuk
operasi yang relatif atraumatik (misalnya, koreksi strabismus di mana seharusnya tidak
ada kehilangan ruang ketiga) dan hingga 6 hingga 10 mL/kg/jam untuk prosedur traumatis
(misalnya, operasi perut). abses). Kehilangan ruang ketiga biasanya diganti dengan injeksi
Ringer laktat (lihat Bab 49). Dapat dikatakan bahwa semua masalah yang berkaitan dengan
ruang ketiga tidak pernah sekontroversial ini.
Anestesi Regional dan Analgesia

Penggunaan utama dari teknik regional dalam anestesi pediatrik adalah untuk
melengkapi dan mengurangi kebutuhan anestesi umum dan memberikan pereda nyeri
pasca operasi yang lebih baik. Kompleksitas blok berkisar dari blok saraf perifer yang
relatif sederhana (misalnya, blok penis, blok ilioinguinal); ke blok pleksus brakialis, saraf
skiatik, saraf femoralis, dan transversus abdominis plane (TAP); ke blok konduksi utama
(misalnya, teknik tulang belakang atau epidural). Blok regional pada anak-anak (seperti
pada orang dewasa) sering difasilitasi dengan panduan ultrasonografi, terkadang dengan
stimulasi saraf.
Blok kaudal telah terbukti berguna setelah berbagai operasi, termasuk sunat,
herniorrhaphy inguinalis, perbaikan hipospadia, operasi dubur, perbaikan kaki pengkor, dan
prosedur subumbilikal lainnya. Kontraindikasi termasuk infeksi di sekitar hiatus sakral,
koagulopati, atau kelainan anatomi. Pasien biasanya dibius ringan atau dibius dan
ditempatkan pada posisi lateral.
Untuk anestesi kaudal pediatrik, jarum ukuran 22 bevel pendek dapat digunakan. Jika
teknik kehilangan resistensi digunakan, jarum suntik kaca harus diisi dengan garam,
bukan udara, karena yang terakhir kemungkinan berhubungan dengan emboli udara.
Setelah letusan karakteristik yang menandakan penetrasi membran sacrococcygeal,
sudut pendekatan jarum dikurangi dan jarum dimajukan hanya beberapa milimeter lagi
untuk menghindari memasuki kantung dural atau badan anterior sakrum. Aspirasi digunakan
untuk memeriksa darah atau cairan serebrospinal; anestesi lokal kemudian dapat disuntikkan
secara perlahan; kegagalan uji dosis anestesi lokal 2 mL dengan epinefrin (1:200.000)
untuk menghasilkan takikardia membantu mengecualikan penempatan intravaskular.
Banyak agen anestesi telah digunakan untuk anestesi kaudal pada anak
pasien, dengan bupivakain 0,125% hingga 0,25% (hingga 2,5 mg/kg) atau
ropivakain 0,2% paling umum. Ropivakain, 0,2%, dapat memberikan analgesia yang
serupa dengan bupivakain tetapi dengan blokade motorik yang lebih sedikit. Ropivacaine
tampaknya memiliki toksisitas jantung yang lebih rendah daripada bupivacaine jika
dibandingkan dengan miligram hingga miligram. Penambahan epinefrin pada larutan
kaudal cenderung meningkatkan derajat blok motorik. Clonidine, baik dengan
sendirinya atau dikombinasikan dengan anestesi lokal, juga telah digunakan secara
luas. Morfin sulfat (25 mcg/kg) atau hidromorfon (6 mcg/kg) dapat ditambahkan ke
larutan anestesi lokal untuk memperpanjang analgesia pasca operasi untuk pasien
rawat inap, tetapi akan meningkatkan risiko depresi pernapasan pasca operasi yang
tertunda. Volume anestesi lokal yang dibutuhkan tergantung pada tingkat blokade yang
diinginkan, mulai dari 0,5 mL/kg untuk blok sakral hingga 1,25 mL/kg untuk blok
midthoracic. Injeksi sekali pakai umumnya berlangsung selama 4 hingga 12 jam. Penempatan
kateter caudal 20-gauge dengan infus kontinyu anestesi lokal (misalnya, 0,125% bupivakain atau ropivakain
0,4 mg/kg/jam) atau opioid (misalnya, fentanyl, 2 mcg/mL pada 0,6 mcg/kg/jam)
memungkinkan anestesi berkepanjangan dan analgesia pasca operasi. Komplikasi jarang
terjadi tetapi termasuk toksisitas anestesi lokal dari peningkatan konsentrasi darah
(misalnya, kejang, hipotensi, aritmia), blokade tulang belakang, dan depresi pernapasan.
Retensi urin tidak menjadi masalah setelah anestesi kaudal dosis tunggal.
Kateter epidural lumbal dan toraks dapat ditempatkan pada anak-anak yang dianestesi
menggunakan teknik loss-of-resistance standar dan pendekatan midline atau
paramedian. Pada anak kecil, kateter epidural kaudal telah dimasukkan ke posisi toraks
dengan ujung terlokalisasi secara radiografi.
Blok TAP unilateral biasanya digunakan untuk memberikan analgesia setelah hernia
memperbaiki. Blok TAP bilateral dapat digunakan untuk memberikan analgesia pasca
operasi yang efektif setelah operasi perut dengan insisi garis tengah bawah. Blok selubung
rektus dapat digunakan untuk sayatan garis tengah di perut bagian atas.
Anestesi spinal telah digunakan di beberapa pusat untuk prosedur infraumbilikal pada
neonatus dan bayi. Bayi dan anak biasanya mengalami hipotensi minimal akibat simpatektomi.
Akses intravena dapat dibuat (dengan nyaman di kaki) setelah anestesi spinal diberikan.
Teknik ini menjadi lebih banyak digunakan untuk neonatus dan bayi karena potensi
risiko neurotoksisitas dari anestesi umum mendapat perhatian lebih besar.
Banyak anak tidak akan mentolerir penempatan blok saraf atau blok saraf
kateter saat bangun; namun, sebagian besar teknik blok perifer dapat dilakukan
dengan aman pada anak-anak yang dianestesi. Ketika area operasi adalah ekstremitas
atas, kami merekomendasikan prosedur pleksus brakialis yang paling mudah dilakukan
dengan menggunakan panduan ultrasonografi, khususnya blok aksila,
supraklavikula, dan infraklavikula. Kami menyarankan bahwa blok interscalene dilakukan pada
pasien yang dibius hanya oleh mereka yang berpengalaman dan terampil dengan panduan
ultrasound dan hanya untuk prosedur di mana teknik blok lainnya akan lebih rendah
(misalnya, prosedur bahu bagian atas) karena kejadian langka yang dilaporkan dari
injeksi intramedullary yang tidak disengaja saat interscalene. blok dilakukan pada orang
dewasa yang dianestesi. Blok femoralis, saluran adduktor, dan skiatika tembakan
tunggal dan kontinu mudah dilakukan pada anak-anak dengan menggunakan
panduan ultrasonografi. Yang terakhir dapat dilakukan dengan menggunakan
pendekatan gluteal atau popliteal.
Berbagai macam blok saraf terminal lainnya (misalnya, saraf digital, saraf median,
saraf oksipital, dll) mudah dilakukan untuk mengurangi nyeri pasca operasi pada anak-anak.
Sedasi untuk Prosedur Masuk & Keluar Operasi

Ruang
Sedasi sering diminta untuk pasien anak di dalam dan di luar ruang operasi untuk prosedur
non-bedah. Kerja sama dan tidak bergerak mungkin diperlukan untuk studi pencitraan,
bronkoskopi, endoskopi gastrointestinal, kateterisasi jantung, penggantian balutan, dan
prosedur minor (mis. pengecoran dan aspirasi sumsum tulang). Persyaratan bervariasi
tergantung pada pasien dan prosedurnya, mulai dari ansiolisis (sedasi minimal),
hingga sedasi sadar (sedasi dan analgesia sedang), hingga sedasi/analgesia dalam, dan
akhirnya anestesi umum. Ahli anestesi memegang standar yang sama apakah mereka
memberikan sedasi sedang atau dalam atau mereka memberikan anestesi umum. Ini
termasuk persiapan pra operasi (misalnya, puasa), penilaian, pemantauan, dan perawatan
pasca operasi. Obstruksi jalan napas dan hipoventilasi adalah masalah yang paling
sering ditemui terkait dengan sedasi sedang atau dalam.
Dengan sedasi dalam dan anestesi umum, depresi kardiovaskular juga bisa menjadi masalah.
Tabel 42-3 mencakup dosis obat sedatif-hipnotik. Salah satu obat penenang yang biasa
digunakan oleh personel nonanestesi di masa lalu adalah chloral hydrate, 25 hingga 100
mg/kg secara oral atau rektal. Ini memiliki onset yang lambat hingga 60 menit dan waktu
paruh yang panjang (8-11 jam) yang menghasilkan somnolen yang berkepanjangan. Meskipun
umumnya memiliki sedikit efek pada ventilasi, hal itu dapat menyebabkan sumbatan jalan
napas yang fatal pada pasien sleep apnea. Selain itu, chloral hydrate adalah pilihan yang
buruk mengingat kecenderungannya untuk menghasilkan aritmia jantung bila digunakan
dalam dosis yang lebih besar yang diperlukan untuk sedasi sedang. Midazolam,
0,5 mg/kg secara oral atau 0,1 sampai 0,15 mg/kg secara intravena, sangat berguna
karena efeknya dapat dibalik dengan mudah dengan flumazenil. Dosis harus dikurangi setiap
kali lebih dari satu agen digunakan karena potensi depresi pernapasan dan
kardiovaskular sinergis.
Propofol sejauh ini merupakan obat sedatif-hipnotik yang paling berguna. Meskipun obat
tidak disetujui untuk sedasi pasien ICU pediatrik dan tidak disetujui untuk diberikan oleh
orang lain selain mereka yang terlatih dalam administrasi anestesi umum, dapat
diberikan dengan aman untuk sebagian besar prosedur dengan kecepatan infus hingga
200 mcg/kg/menit. Di negara-negara selain Amerika Serikat, propofol sering diberikan
menggunakan Diprifusor, pompa infus yang dikendalikan komputer yang mempertahankan
konsentrasi situs target yang konstan. Oksigen tambahan dan pemantauan ketat jalan
napas, ventilasi, dan tanda-tanda vital lainnya adalah wajib (seperti agen lainnya). LMA
biasanya ditoleransi dengan baik pada dosis yang lebih tinggi.
Untuk studi pencitraan, dexmedetomidine intranasal juga terbukti bermanfaat,
terutama dengan bayi yang tidak memiliki atau membutuhkan akses intravena.
Kedaruratan & Pemulihan Pasien

anak sangat rentan terhadap dua komplikasi umum pasca anestesi:
laringospasme dan croup pasca intubasi. Seperti pada pasien dewasa, nyeri
pasca operasi membutuhkan perhatian yang cermat dan cermat. Praktik
anestesi pediatrik sangat bervariasi, khususnya dalam hal ekstubasi setelah anestesi umum.
Di beberapa rumah sakit anak, semua anak yang akan diekstubasi setelah
anestesi umum tiba di postanesthesia care unit (PACU) dengan selang atau LMA
masih terpasang. Mereka kemudian diekstubasi oleh perawat PACU ketika kriteria
yang ditentukan tercapai. Di pusat lain, hampir semua anak diekstubasi di
ruang operasi sebelum tiba di PACU. Kualitas dan keamanan tinggi
dilaporkan di pusat-pusat yang mengikuti salah satu protokol.
A. Laringospasme
Laringospasme adalah spasme otot laring yang kuat dan tidak disengaja yang
disebabkan oleh stimulasi saraf laring superior (lihat Bab 19). Ini dapat terjadi
pada saat induksi, munculnya, atau kapan saja di antaranya tanpa tabung
endotrakeal. Agaknya, hal itu juga dapat terjadi ketika sebuah tabung terpasang,
tetapi kemunculannya tidak akan dikenali. Laringospasme lebih sering terjadi
pada pasien anak muda (hampir 1 dari 50 anestesi) dibandingkan pada orang
dewasa, dan paling sering terjadi pada bayi berusia 1 sampai 3 bulan. Laringospasme
pada akhir prosedur biasanya dapat dihindari dengan ekstubasi pasien baik saat
terjaga (membuka mata) atau saat dibius dalam-dalam (bernapas spontan tetapi
tidak menelan atau batuk); kedua teknik memiliki advokat, dan meskipun ada
pendapat yang kuat, bukti kurang mengenai pendekatan mana yang lebih baik.
Ekstubasi selama interval antara ekstrem ini, bagaimanapun, secara umum
dianggap lebih berbahaya. URI baru-baru ini atau paparan asap rokok pasif
mempengaruhi anak-anak untuk laringospasme saat muncul. Pengobatan
laringospasme meliputi ventilasi tekanan positif yang lembut, dorongan rahang
ke depan, pendalaman anestesi dengan propofol intravena, lidokain intravena
(1–1,5 mg/kg), atau kelumpuhan dengan suksinilkolin intravena (0,5–1 mg/
kg), atau rocuronium ( 0,4 mg/kg) dan ventilasi terkontrol. Suksinilkolin
intramuskular (4-6 mg/kg) tetap menjadi alternatif yang dapat diterima pada
pasien tanpa akses intravena dan yang tindakan konservatifnya gagal.
Laringospasme biasanya merupakan peristiwa pasca operasi segera tetapi dapat
terjadi di ruang pemulihan saat pasien bangun dan tersedak sekresi faring. Untuk
alasan ini, pasien anak yang sedang dalam pemulihan harus diposisikan pada posisi
lateral sehingga sekresi oral terkumpul dan mengalir keluar dari pita suara.
Saat anak mulai sadar kembali, keberadaan orang tua di samping tempat tidur dapat mengurangi
B. Croup Postintubation Croup

disebabkan oleh edema glottis atau trakea. Karena bagian tersempit dari jalan napas
anak adalah kartilago krikoid, ini adalah area yang paling rentan. Croup kurang umum
dengan tabung endotrakeal berukuran tepat yang cukup kecil untuk memungkinkan
sedikit kebocoran gas pada 10 sampai 25 cm H2O. Croup postintubasi dikaitkan dengan
masa kanak-kanak (usia 1-4 tahun), upaya intubasi berulang, tabung endotrakeal yang
terlalu besar, operasi yang berkepanjangan, prosedur kepala dan leher, dan gerakan
tabung yang berlebihan (misalnya, batuk dengan tabung di tempat, memindahkan tabung).
kepala pasien). Deksametason intravena (0,25-0,5 mg/kg) dapat mencegah pembentukan
edema, dan inhalasi epinefrin rasemat nebulisasi (0,25-0,5 mL larutan 2,25% dalam
2,5 mL saline normal) merupakan pengobatan yang seringkali efektif.
Meskipun croup postintubasi terjadi lebih lambat dari laringospasme, hampir selalu
muncul dalam waktu 3 jam setelah ekstubasi.
C. Penatalaksanaan Nyeri Pasca Operasi

Nyeri pada pasien anak-anak telah mendapat banyak perhatian dalam beberapa tahun
terakhir, dan selama waktu itu penggunaan teknik anestesi dan analgesik
regional (seperti sebelumnya di atas) telah meningkat pesat. Opioid parenteral
yang umum digunakan termasuk fentanil (1–2 mcg/kg), morfin (0,05–0,1 mg/kg), dan
hidromorfon (15 mcg/kg). Teknik multimodal yang menggabungkan ketorolak (0,5–
0,75 mg/kg) dan dexmedetomidine intravena akan mengurangi kebutuhan opioid.
Asetaminofen oral, rektal, atau intravena juga akan mengurangi kebutuhan opioid dan
dapat menjadi pengganti ketorolak yang bermanfaat.
Analgesia yang dikontrol pasien (lihat Bab 48) juga dapat berhasil digunakan pada
pasien berusia 5 tahun, tergantung pada kematangan dan persiapan pra operasi. Opioid
yang umum digunakan termasuk morfin dan hidromorfon.
Dengan interval penguncian 10 menit, dosis interval yang disarankan adalah
morfin, 20 mcg/kg, atau hidromorfon, 5 mcg/kg. Seperti orang dewasa, infus terus menerus
meningkatkan risiko depresi pernapasan; Dosis infus kontinyu tipikal adalah morfin, 0
hingga 12 mcg/kg/jam, atau hidromorfon, 0 hingga 3 mcg/kg/jam. Rute subkutan dapat
digunakan dengan morfin. Analgesia yang dikontrol oleh perawat dan yang dikontrol
oleh orang tua tetap menjadi kontroversi tetapi teknik yang banyak digunakan untuk
pengendalian nyeri pada anak-anak.
Seperti orang dewasa, infus epidural untuk analgesia pasca operasi sering terdiri dari
anestesi lokal yang dikombinasikan dengan opioid. Bupivakain, 0,1% hingga 0,125%,
atau ropivakain, 0,1% hingga 0,2%, sering dikombinasikan dengan fentanil, 2 hingga 2,5
mcg/mL (atau konsentrasi setara morfin atau hidromorfon). Tingkat infus yang disarankan
tergantung pada ukuran pasien, konsentrasi obat akhir, dan
lokasi kateter epidural, dan berkisar dari 0,1 hingga 0,4 mL/kg/jam. Infus anestesi
lokal juga dapat digunakan dengan teknik blok saraf terus menerus, tetapi ini lebih
jarang terjadi dibandingkan pada orang dewasa.
Pertimbangan Anestesi pada Pediatri Tertentu

Kondisi
PREMATURITAS
Patofisiologi
Prematuritas didefinisikan sebagai kelahiran sebelum usia kehamilan 37 minggu. Ini
berbeda dengan kecil untuk usia kehamilan, yang menggambarkan bayi (cukup bulan
atau prematur) yang berat badannya disesuaikan dengan usia kurang dari persentil
kelima. Berbagai masalah medis neonatus prematur biasanya disebabkan oleh
ketidakmatangan sistem organ utama atau asfiksia intrauterin. Komplikasi paru
termasuk penyakit membran hialin, mantra apnea, dan displasia bronkopulmonalis.
Surfaktan paru eksogen telah terbukti menjadi pengobatan yang efektif untuk
sindrom gangguan pernapasan pada bayi prematur. Sebuah duktus arteriosus
paten menyebabkan shunting dan mungkin dapat menyebabkan edema paru
dan gagal jantung kongestif. Hipoksia atau syok yang terus-menerus dapat
menyebabkan usus iskemik dan enterokolitis nekrotikans. Prematuritas
meningkatkan kerentanan terhadap infeksi, hipotermia, perdarahan intrakranial,
dan kernikterus. Neonatus prematur juga memiliki peningkatan insiden anomali kongenital.
Pertimbangan Anestesi Ukuran kecil
(sering <1000 g) dan kondisi medis neonatus prematur yang rapuh menuntut
perhatian khusus untuk kontrol jalan napas, manajemen cairan, dan
pengaturan suhu. Masalah retinopati prematuritas, proliferasi fibrovaskular di
atas retina yang dapat menyebabkan kehilangan penglihatan progresif, perlu
mendapat perhatian khusus. Bukti terbaru menunjukkan bahwa kadar oksigen yang
berfluktuasi mungkin lebih merusak daripada peningkatan tekanan oksigen. Selain
itu, faktor risiko utama lainnya, seperti gangguan pernapasan, apnea, ventilasi
mekanis, hipoksia, hiperkarbia, asidosis, penyakit jantung, bradikardia,
infeksi, nutrisi parenteral, anemia, dan transfusi darah multipel, harus ada.
Meskipun demikian, oksigenasi harus terus menerus
dipantau (biasanya dengan oksimetri nadi), dengan perhatian khusus diberikan pada bayi
yang berusia kurang dari 44 minggu pasca konsepsi. PaO2 normal adalah 60 hingga 80 mm Hg
pada neonatus. Konsentrasi oksigen inspirasi yang berlebihan dihindari dengan mencampurkan
oksigen dengan udara. Ketegangan oksigen inspirasi yang berlebihan juga dapat menjadi
predisposisi penyakit paru-paru kronis.
Persyaratan anestesi neonatus prematur berkurang. Berbasis opioid
anestesi sering disukai daripada teknik berbasis anestesi volatil murni karena kecenderungan
yang dirasakan dari yang terakhir untuk menyebabkan depresi miokard.
Bayi prematur yang usianya kurang dari 50 (beberapa ahli akan mengatakan 60) minggu pasca
konsepsi pada saat operasi rentan terhadap episode pasca operasi apnea obstruktif dan sentral
hingga 24 jam. Faktanya, bahkan bayi cukup bulan dapat mengalami serangan apneik yang
langka setelah anestesi umum. Faktor risiko apnea postanestetik termasuk usia kehamilan
yang rendah saat lahir, anemia (<30%), hipotermia, sepsis, dan kelainan neurologis. Risiko
apnea pasca anestesi dapat dikurangi dengan pemberian kafein (10 mg/kg) intravena
atau aminofilin.
Dengan demikian, prosedur elektif (khususnya rawat jalan) harus ditunda sampai
bayi prematur mencapai usia setidaknya 50 minggu pascakonsepsi. Interval bebas gejala selama
6 bulan disarankan untuk bayi dengan riwayat episode apnea atau displasia bronkopulmoner.
Jika operasi harus dilakukan lebih awal, pemantauan dengan oksimetri nadi selama 12 sampai 24
jam pasca operasi adalah wajib untuk bayi kurang dari 50 minggu pasca konsepsi; bayi antara 50
dan 60 minggu pascakonsepsi harus diamati secara ketat di unit pemulihan pascaanestesi
selama minimal 2 jam.
Sakit, neonatus prematur sering menerima banyak transfusi darah selama

mereka tinggal di pembibitan perawatan intensif. Status immunocompromised mereka
membuat mereka rentan terhadap infeksi sitomegalovirus setelah transfusi. Langkah-langkah
pencegahan termasuk transfusi hanya dengan sel darah merah yang dikurangi leukosit.
MALROTASI USUS & VOLVULUS

Patofisiologi
Malrotasi usus adalah kelainan perkembangan yang memungkinkan rotasi abnormal
spontan dari usus tengah di sekitar mesenterium (arteri mesenterika superior). Insiden malrotasi
diperkirakan sekitar 1:500 kelahiran hidup. Sebagian besar pasien dengan malrotasi midgut hadir
selama masa bayi dengan gejala obstruksi usus. Melingkar duodenum dengan
kolon asenden dapat menyebabkan obstruksi duodenum total atau parsial. Komplikasi
malrotasi yang paling serius, volvulus midgut, dapat dengan cepat mengganggu
suplai darah usus yang menyebabkan infark. Volvulus midgut adalah kedaruratan
bedah sejati yang paling sering terjadi pada masa bayi, dengan sepertiganya terjadi
pada minggu pertama kehidupan. Tingkat kematiannya tinggi (hingga
25%). Gejala khasnya adalah muntah empedu, distensi dan nyeri perut
yang progresif, asidosis metabolik, dan ketidakstabilan hemodinamik. Diare
berdarah mungkin merupakan indikasi infark usus. Ultrasonografi perut atau
pencitraan gastrointestinal bagian atas memastikan diagnosis.
Pertimbangan Anestesi Pembedahan
memberikan satu-satunya pengobatan definitif untuk malrotasi dan volvulus

midgut. Jika terdapat obstruksi tetapi volvulus yang jelas belum terjadi, persiapan
pra operasi dapat mencakup stabilisasi kondisi yang menyertai, pemasangan selang
nasogastrik (atau pipa orogastrik) untuk dekompresi lambung, antibiotik spektrum
luas, dan penggantian cairan dan elektrolit sebelum segera dipindahkan ke
ruang operasi.
Pasien-pasien ini berada pada peningkatan risiko aspirasi paru. Bergantung
pada ukuran pasien, induksi urutan cepat (atau intubasi terjaga) harus digunakan.
Pasien dengan volvulus biasanya hipovolemik dan asidosis, dan rentan terhadap
hipotensi. Ventilasi pasca operasi seringkali diperlukan, membuat anestesi
berbasis opioid menjadi pilihan yang masuk akal. Resusitasi cairan, kemungkinan
termasuk produk darah, dengan koreksi asidosis biasanya diperlukan.
Jalur arteri dan vena sentral sangat membantu. Pembedahan meliputi
pengurangan volvulus, pembebasan obstruksi, dan reseksi usus yang nekrotik.
Edema usus dapat mempersulit penutupan perut dan berpotensi menghasilkan
sindrom kompartemen perut. Yang terakhir dapat merusak ventilasi, menghambat
aliran balik vena, dan menyebabkan cedera ginjal akut; penutupan fasia tertunda
atau penutupan sementara dengan Silastic “silo” mungkin diperlukan. Laparotomi
pemeriksaan kedua mungkin diperlukan 24 hingga 48 jam kemudian untuk
memastikan kelangsungan usus yang tersisa dan menutup perut.
HERNIA DIAFRAGMATIK KONGENITAL

Patofisiologi
Selama perkembangan janin, usus dapat mengalami herniasi ke toraks melalui
salah satu dari tiga defek diafragma: foramina posterolateral kiri atau kanan
Bochdalek atau foramen anterior Morgagni. Insiden hernia diafragma yang

dilaporkan adalah 1 dari 3000 hingga 5000 kelahiran hidup. Herniasi sisi kiri adalah jenis
yang paling umum (90%). Ciri-ciri herniasi diafragma termasuk hipoksia, perut
skafoid, dan bukti usus di dada dengan auskultasi atau radiografi. Hernia
diafragmatika kongenital sering didiagnosis antenatal selama pemeriksaan ultrasonografi
kebidanan rutin. Penurunan alveoli dan bronkiolus (hipoplasia paru) dan malrotasi
usus hampir selalu ada. Paru-paru ipsilateral sangat rusak dan usus yang mengalami
herniasi dapat menekan dan memperlambat pematangan kedua paru-paru.
Hernia diafragma, sering disertai dengan hipertensi pulmonal, dikaitkan dengan 40%
sampai 50% kematian. Kompromi kardiopulmoner terutama disebabkan oleh
hipoplasia pulmonal dan hipertensi pulmonal daripada efek massa dari jeroan hernia.
Pengobatan ditujukan untuk stabilisasi segera dengan sedasi, kelumpuhan, dan

hiperventilasi sedang. Ventilasi dengan tekanan terbatas digunakan. Beberapa pusat
menggunakan hiperkapnia permisif ( PaCO2 postductal < 65 mm Hg) dan menerima
hipoksemia ringan ( SpO2 preductal > 85%) dalam upaya untuk mengurangi barotrauma paru.
Ventilasi osilasi frekuensi tinggi (HFOV) dapat meningkatkan ventilasi dan oksigenasi
dengan lebih sedikit barotrauma. Oksida nitrat yang dihirup dapat digunakan untuk
menurunkan tekanan arteri pulmonal, tetapi tampaknya tidak meningkatkan
kelangsungan hidup. Jika hipertensi pulmonal menjadi stabil dan terdapat sedikit pirau
kanan-ke-kiri, perbaikan bedah dini dapat dilakukan. Jika pasien gagal untuk
menstabilkan, oksigenasi membran ekstrakorporeal venoarterial (ECMO) dapat
dilakukan. Pengobatan dengan operasi intrauterin prenatal belum memperbaiki hasil.
Pertimbangan Anestesi
Distensi lambung harus diminimalkan dengan pemasangan selang nasogastrik dan
menghindari ventilasi tekanan positif tingkat tinggi. Neonatus diberi
preoksigenasi dan biasanya diintubasi tanpa bantuan pelemas otot.
Anestesi dipertahankan dengan agen volatil atau opioid konsentrasi rendah, relaksan
otot, dan udara yang diperkaya oksigen. Hipoksia dan ekspansi udara di usus
merupakan kontraindikasi penggunaan nitrous oxide. Jika memungkinkan, tekanan
puncak jalan napas inspirasi harus kurang dari 30 cm H2O. Penurunan komplians
paru, tekanan darah, atau oksigenasi yang tiba-tiba dapat menandakan
pneumotoraks kontralateral (biasanya sisi kanan) dan memerlukan penempatan
selang dada. Gas darah arteri dipantau dengan mengambil sampel arteri preduktal
jika kateter arteri umbilikalis belum dipasang. Perbaikan bedah dilakukan melalui subkostal
sayatan pada sisi yang terkena; usus dikurangi menjadi perut dan diafragma
ditutup. Upaya agresif ekspansi paru ipsilateral setelah dekompresi bedah
merugikan. Luasnya hipoplasia paru dan adanya cacat bawaan lainnya
menentukan prognosis.
FISTULA TRACHEOESOFAGAL
Patofisiologi
Ada beberapa jenis fistula trakeoesofageal (Gambar 42-3). Yang paling umum
(tipe IIIB) adalah kombinasi esofagus bagian atas yang berakhir di kantong
buta dan esofagus bagian bawah yang terhubung ke trakea. Pernapasan
menyebabkan distensi lambung, sedangkan makan menyebabkan tersedak,
batuk, dan sianosis (tiga C). Diagnosis dicurigai karena kegagalan memasukkan
kateter ke dalam perut dan dikonfirmasi dengan visualisasi kateter yang
melingkar di kantong esofagus bagian atas yang buta. Pneumonia aspirasi dan
anomali kongenital lainnya (misalnya, jantung) sering terjadi. Ini mungkin
termasuk hubungan cacat tulang belakang, atresia anal, fistula trakeoesofagus
dengan atresia esofagus, dan displasia radial, yang dikenal sebagai sindrom
VATER. Varian VACTERL juga mencakup anomali jantung dan ekstremitas.
Manajemen pra operasi diarahkan untuk mengidentifikasi semua anomali
kongenital dan mencegah pneumonia aspirasi. Ini mungkin termasuk menjaga
pasien dalam posisi head-up, menggunakan selang oral-esophageal, dan
menghindari pemberian makan. Dalam beberapa kasus gastrostomi dapat
dilakukan dengan anestesi lokal. Perawatan bedah definitif biasanya ditunda
sampai pneumonia sembuh atau membaik dengan terapi antibiotik.
GAMBAR 42–3 Dari lima jenis fistula trakeoesofagus, tipe IIIB mewakili
90% kasus.
Neonatus ini cenderung memiliki banyak sekret faring yang memerlukan pengisapan sering
sebelum dan selama pembedahan. Ventilasi tekanan positif dihindari sebelum intubasi,
karena distensi lambung dapat mengganggu ekspansi paru. Intubasi sering dilakukan
dalam keadaan terjaga dan tanpa pelemas otot.
Neonatus ini sering mengalami dehidrasi dan kekurangan gizi karena asupan oral yang buruk.
Kunci keberhasilan penatalaksanaan adalah posisi pipa endotrakeal yang benar.
Idealnya, ujung selang terletak distal dari fistula dan proksimal karina, sehingga gas anestetik
masuk ke paru-paru, bukan ke lambung. Ini tidak mungkin jika fistula terhubung ke
karina atau bronkus utama. Dalam situasi ini, ventilasi selang gastrostomi intermiten
memungkinkan ventilasi tekanan positif tanpa distensi lambung yang berlebihan.
Penyedotan tabung gastrostomi dan tabung kantong esofagus bagian atas membantu
mencegah pneumonia aspirasi. Pembedahan fistula dan anastomosis esofagus dilakukan
melalui torakotomi ekstrapleural kanan dengan pasien dalam posisi lateral kiri. Stetoskop
prekordial harus ditempatkan di aksila dependen (kiri), karena obstruksi bronkus utama selama
retraksi bedah tidak jarang terjadi. Penurunan saturasi oksigen menunjukkan bahwa paru-paru
yang ditarik perlu diperluas kembali. Retraksi bedah juga dapat menekan pembuluh darah
besar, trakea, jantung, dan saraf vagus. Tekanan darah harus terus dipantau dengan garis
arteri. Bayi ini sering membutuhkan ventilasi dengan oksigen 100%. Darah harus
segera tersedia untuk transfusi.
Komplikasi pasca operasi meliputi gastroesophageal reflux, pneumonia aspirasi,

kompresi trakea, dan kebocoran anastomosis. Sebagian besar pasien harus tetap diintubasi
dan menerima ventilasi tekanan positif segera setelah periode operasi. Ekstensi leher dan
instrumentasi (misal, penyedotan) esofagus dapat mengganggu perbaikan bedah dan harus
dihindari.
GASTROSCHISIS & OMPHALOCELE
Patofisiologi
Gastroschisis dan omphalocele adalah kelainan kongenital yang ditandai dengan defek pada
dinding perut yang memungkinkan terjadinya herniasi visera eksternal. Omfalokel terjadi di
dasar umbilikus, memiliki kantung hernia, dan sering dikaitkan dengan kelainan kongenital
lainnya seperti trisomi 21, hernia diafragma, dan malformasi jantung dan kandung kemih.
Sebaliknya, defek gastroschisis biasanya berada di lateral umbilikus, tidak memiliki kantung
hernia, dan seringkali merupakan kelainan yang terisolasi.
temuan. Diagnosis antenatal dengan ultrasonografi dapat diikuti dengan operasi

caesar elektif pada 38 minggu dan perbaikan bedah segera. Manajemen
perioperatif berfokus pada pencegahan hipotermia, infeksi, dan dehidrasi. Masalah
ini biasanya lebih serius pada gastroschisis, karena kantung hernia pelindung tidak ada.
Perut didekompresi dengan tabung nasogastrik sebelum induksi.
Intubasi dapat dilakukan dengan pasien terjaga atau dibius dan dengan atau tanpa
relaksasi otot. Nitrogen oksida harus dihindari. Relaksasi otot diperlukan
untuk mengganti usus ke dalam rongga perut. Penutupan satu tahap (perbaikan
primer) seringkali tidak disarankan, karena dapat menyebabkan sindrom
kompartemen perut. Penutupan bertahap dengan “silo” Silastic sementara
mungkin diperlukan, diikuti dengan prosedur kedua beberapa hari kemudian
untuk penutupan sempurna. Kriteria yang disarankan untuk penutupan bertahap
meliputi tekanan intragastrik atau intravesikal lebih besar dari 20 cm H2O, tekanan
inspirasi puncak lebih besar dari 35 cm H2O, atau CO2 end-tidal lebih besar
dari 50 mm Hg. Neonatus tetap diintubasi setelah prosedur dan disapih dari
ventilator selama 1 sampai 2 hari berikutnya di ICU.
STENOSIS PILORIK HIPERTROFI
Patofisiologi
Stenosis pilorus hipertrofi menghambat pengosongan isi lambung. Muntah yang
terus-menerus menghabiskan ion kalium, klorida, hidrogen, dan natrium,
menyebabkan alkalosis metabolik hipokloremik. Awalnya, ginjal mencoba
mengkompensasi alkalosis dengan mengeluarkan natrium bikarbonat
dalam urin. Kemudian, saat hiponatremia dan dehidrasi memburuk, ginjal harus
menghemat natrium bahkan dengan mengorbankan ekskresi ion hidrogen (asiduria
paradoks). Koreksi defisit volume dan ion serta alkalosis metabolik merupakan
indikasi untuk hidrasi dengan larutan natrium klorida (bukan Ringer laktat) yang
dilengkapi dengan kalium klorida.
Pertimbangan Anestesi Pembedahan
harus ditunda sampai kelainan cairan dan elektrolit telah diperbaiki. Operasi
untuk koreksi stenosis pilorus tidak pernah darurat.
Perut harus dikosongkan dengan selang nasogastrik atau orogastrik; tabung harus
disedot dengan pasien dalam posisi terlentang dan lateral.
Diagnosis seringkali membutuhkan radiografi kontras, dan semua media kontras
harus disedot dari lambung sebelum induksi. Teknik intubasi dan induksi bervariasi,
tetapi dalam semua kasus peningkatan risiko aspirasi pasien harus dipertimbangkan.
Klinisi yang berpengalaman telah menganjurkan intubasi terjaga, induksi intravena
urutan cepat, dan bahkan induksi inhalasi hati-hati pada pasien tertentu. Piloromiotomi
biasanya merupakan prosedur singkat yang mungkin memerlukan relaksasi otot.
Neonatus ini mungkin mengalami peningkatan risiko depresi pernapasan dan
hipoventilasi di ruang pemulihan karena metabolisme yang persisten (dapat
diukur dalam darah arteri) atau alkalosis cairan serebrospinal (meskipun pH arteri
netral).
CROUP INFEKSIUS, BADAN ASING

ASPIRASI, & EPIGLOTTITIS AKUT
Patofisiologi
Croup adalah obstruksi jalan napas yang ditandai dengan batuk menggonggong. Salah
satu jenis croup, postintubation croup, telah dibahas. Jenis lain adalah karena infeksi
virus. Croup infeksius biasanya mengikuti virus URI pada anak usia 3 bulan sampai
3 tahun. Jalan napas di bawah epiglotis terlibat
(laryngotracheobronchitis). Croup menular berkembang perlahan dan jarang
membutuhkan intubasi. Aspirasi benda asing biasanya ditemui pada anak
usia 6 bulan sampai 5 tahun. Objek yang biasanya disedot termasuk kacang tanah,
koin, baterai kecil, sekrup, paku, paku payung, dan mainan kecil. Onset biasanya
akut dan obstruksi mungkin supraglotis, glotis, atau subglotis.
Stridor menonjol dengan dua yang pertama, sedangkan mengi lebih sering terjadi pada
yang terakhir. Riwayat aspirasi yang jelas mungkin tidak ada. Epiglottitis akut adalah
infeksi bakteri (paling sering Haemophilus influenzae tipe B) yang secara klasik
menyerang anak-anak berusia 2 hingga 6 tahun tetapi juga kadang-kadang
muncul pada anak yang lebih besar dan orang dewasa. Ini dengan cepat
berkembang dari sakit tenggorokan menjadi disfagia dan obstruksi jalan napas total.
Istilah supraglottitis telah diusulkan karena peradangan biasanya melibatkan
semua struktur supraglotis. Intubasi endotrakeal dan terapi antibiotik dapat
menyelamatkan nyawa. Epiglottitis semakin menjadi penyakit orang dewasa
karena meluasnya penggunaan vaksin H influenzae pada anak-anak.
Pasien dengan croup dikelola secara konservatif dengan terapi oksigen dan kabut.
Epinefrin rasemat nebulisasi dan deksametason intravena (0,25–0,5 mg/kg) digunakan.
Indikasi untuk intubasi termasuk retraksi interkostal progresif, kelelahan pernafasan yang
nyata, dan sianosis sentral.
Manajemen anestesi dari aspirasi benda asing merupakan tantangan, terutama
dengan obstruksi supraglotis dan glotis. Manipulasi kecil jalan napas dapat mengubah sebagian
menjadi obstruksi total. Para ahli merekomendasikan induksi inhalasi yang hati-hati untuk objek
supraglotis dan endoskopi jalan napas atas yang lembut untuk mengangkat objek,
mengamankan jalan napas, atau keduanya. Ketika objek subglottic, urutan cepat atau induksi
inhalasi biasanya diikuti dengan bronkoskopi kaku oleh ahli bedah atau intubasi endotrakeal
dan bronkoskopi fleksibel. Preferensi bedah dapat bervariasi sesuai dengan ukuran pasien
dan sifat serta lokasi benda asing. Kerja sama yang erat antara ahli bedah dan ahli anestesi sangat
penting.
Anak-anak dengan obstruksi jalan napas yang akan datang dari epiglottitis hadir di ruang
operasi untuk diagnosis definitif dengan laringoskopi diikuti dengan intubasi.
Radiografi leher lateral preoperatif dapat menunjukkan bayangan epiglotis seperti ibu jari yang
khas, yang sangat spesifik tetapi sering tidak ada. Radiografi juga membantu dalam mengungkap
penyebab obstruksi lainnya, seperti benda asing.
Onset cepat dan perkembangan stridor, air liur, suara serak, takipnea, dada
retraksi, dan preferensi untuk posisi tegak memprediksi obstruksi jalan napas. Obstruksi total
dapat terjadi kapan saja, dan persiapan untuk kemungkinan trakeostomi harus dilakukan sebelum
induksi anestesi umum.
Laringoskopi tidak boleh dilakukan sebelum induksi anestesi karena peningkatan risiko
laringospasme. Dalam kebanyakan kasus, induksi inhalasi dilakukan dengan pasien dalam posisi
duduk, menggunakan anestesi volatil dan oksigen. Intubasi oral dengan tabung endotrakeal
setengah sampai satu ukuran lebih kecil dari biasanya dilakukan segera setelah kedalaman
anestesi yang memadai tercapai.
Tabung oral dapat diganti dengan tabung endotrakeal hidung yang diamankan dengan baik pada
akhir prosedur, karena yang terakhir dapat ditoleransi dengan lebih baik pada periode pasca operasi.
Jika intubasi tidak memungkinkan, bronkoskopi kaku atau trakeostomi darurat harus dilakukan.
TONSILEKTOMI & ADENOIDEKTOMI
Patofisiologi
Hiperplasia limfoid dapat menyebabkan obstruksi jalan napas bagian atas,

pernapasan mulut wajib, dan bahkan hipertensi pulmonal dengan kor pulmonal. Meskipun
patologi ekstrem ini tidak biasa, semua anak yang menjalani tonsilektomi atau
adenoidektomi harus dianggap berisiko tinggi mengalami masalah jalan napas
perioperatif.
Pembedahan harus ditunda jika ada bukti infeksi akut atau kecurigaan kelainan
pembekuan darah. Pemberian agen antikolinergik akan menurunkan sekresi
faring. Riwayat obstruksi jalan napas atau apnea menunjukkan induksi inhalasi
tanpa kelumpuhan sampai kemampuan ventilasi dengan tekanan positif terbentuk.
Sebuah tabung endotrakeal yang diperkuat atau dibentuk sebelumnya (misalnya,
tabung RAE) dapat mengurangi risiko tertekuk oleh gag mulut penahan sendiri
oleh ahli bedah. Transfusi darah jarang diperlukan, tetapi seseorang harus waspada
terhadap kehilangan darah yang tersembunyi. Inspeksi lembut dan pengisapan
faring mendahului ekstubasi. Meskipun ekstubasi dalam mengurangi kemungkinan
laringospasme dan dapat mencegah keluarnya bekuan darah dari batuk, ekstubasi
terjaga umumnya lebih disukai untuk mengurangi kemungkinan aspirasi. Muntah pasca
operasi sering terjadi dan penyedotan lambung biasanya dilakukan sebelum ekstubasi.
Seseorang harus waspada di ruang pemulihan untuk perdarahan pasca operasi,
tanda-tandanya mungkin termasuk gelisah, pucat, takikardia, atau hipotensi. Jika
operasi ulang diperlukan untuk mengontrol perdarahan, volume intravaskular harus dikembalikan terleb
Evakuasi isi lambung dengan selang nasogastrik diikuti dengan induksi urutan cepat.
Karena kemungkinan perdarahan dan sumbatan jalan napas, anak-anak di
bawah usia 3 tahun dapat dirawat di rumah sakit untuk malam pertama pasca operasi.
Sleep apnea dan infeksi baru-baru ini meningkatkan risiko komplikasi pasca
operasi dan mungkin memerlukan rawat inap.
MYRINGOTOMY & INSERTASI DARI

TABUNG TIMPANOSTOMI
Patofisiologi
Anak-anak yang datang untuk miringotomi dan pemasangan tabung timpanostomi
memiliki riwayat panjang URI yang telah menyebar melalui tuba eustachius,
menyebabkan episode otitis media berulang. Organisme penyebab biasanya bakteri
dan termasuk pneumococcus, H influenzae, Streptococcus, dan Mycoplasma
pneumoniae. Miringotomi, sayatan radial di membran timpani, mengeluarkan cairan

yang menumpuk di telinga tengah. Tabung timpanostomi menyediakan drainase
jangka panjang. Karena sifat penyakit ini yang kronis dan berulang, tidak
mengherankan jika pasien ini sering mengalami gejala URI pada hari operasi yang
dijadwalkan.
Ini biasanya sangat singkat (10-15 menit) prosedur rawat jalan. Induksi inhalasi
adalah teknik yang umum. Tidak seperti operasi timpanoplasti, difusi nitro oksida
ke dalam telinga tengah tidak menjadi perhatian selama miringotomi karena paparan
anestesi dalam waktu singkat sebelum telinga tengah dibuka. Karena sebagian
besar pasien ini sehat dan tidak ada kehilangan darah, akses intravena
biasanya tidak diperlukan. Ventilasi dengan sungkup wajah atau LMA meminimalkan
risiko komplikasi pernapasan perioperatif (misalnya, laringospasme) terkait dengan
intubasi.
SINDROM TRISOMI 21 (SINDROM BAWAH)

Patofisiologi
Tambahan kromosom 21—sebagian atau seluruhnya—menghasilkan pola
malformasi bawaan manusia yang paling umum: sindrom Down. Kelainan
karakteristik yang menarik perhatian ahli anestesi termasuk leher
pendek, ketidakstabilan atlantooksipital, gigi tidak teratur, keterbelakangan mental,
hipotonia, dan lidah yang besar. Abnormalitas terkait termasuk penyakit jantung
kongenital pada 40% pasien (terutama defek bantalan endokardium dan
defek septum ventrikel), stenosis subglotik, fistula trakeoesofageal, infeksi
paru kronis, dan kejang. Neonatus ini sering prematur dan kecil untuk usia
kehamilan mereka. Di kemudian hari banyak pasien dengan sindrom Down
menjalani beberapa prosedur yang membutuhkan anestesi umum.
Karena perbedaan anatomis, pasien ini sering mengalami kesulitan jalan
napas, terutama pada masa bayi. Ukuran tabung endotrakeal yang
dibutuhkan biasanya lebih kecil dari yang diperkirakan berdasarkan usia.
Komplikasi pernapasan seperti stridor pasca operasi dan apnea sering terjadi.
Fleksi leher selama laringoskopi dan intubasi dapat mengakibatkan dislokasi atlantooksipital karen
kelemahan bawaan dari ligamen ini. Kemungkinan terkait penyakit bawaan harus
selalu dipertimbangkan. Seperti pada semua pasien anak, perawatan harus
dilakukan untuk menghindari gelembung udara di jalur intravena karena kemungkinan
shunt kanan-ke-kiri dan emboli udara paradoks.
FIBROSIS KISTIK
Patofisiologi
Fibrosis kistik adalah penyakit genetik kelenjar eksokrin yang terutama mempengaruhi
sistem paru dan gastrointestinal. Sekresi kental dan kental yang tidak normal
ditambah dengan penurunan aktivitas silia menyebabkan pneumonia, mengi, dan
bronkiektasis. Studi fungsi paru mengungkapkan peningkatan volume residu dan
resistensi saluran napas dengan penurunan kapasitas vital dan laju aliran ekspirasi.
Sindrom malabsorpsi dapat menyebabkan dehidrasi dan kelainan elektrolit.
Obat antikolinergik telah digunakan tanpa efek buruk, dan pilihan untuk menggunakannya
tampaknya tidak penting. Induksi dengan anestesi inhalasi dapat
diperpanjang pada pasien dengan penyakit paru berat.
Intubasi tidak boleh dilakukan sampai pasien dibius dalam-dalam untuk menghindari
batuk dan stimulasi sekresi mukus. Paru pasien harus disedot selama anestesi umum
dan sebelum ekstubasi untuk meminimalkan akumulasi sekret. Hasil sangat
dipengaruhi oleh terapi pernapasan pra operasi dan pasca operasi yang mencakup
bronkodilator, spirometri insentif, drainase postural, dan terapi antibiotik spesifik
patogen.
SKOLIOSIS
Patofisiologi
Skoliosis adalah rotasi lateral dan kelengkungan tulang belakang dan kelainan bentuk
tulang rusuk. Ini dapat memiliki banyak etiologi, termasuk idiopatik,
kongenital, neuromuskuler, dan traumatis. Skoliosis dapat memengaruhi fungsi
jantung dan pernapasan. Peningkatan resistensi pembuluh darah pulmonal dari
hipoksia kronis menyebabkan hipertensi pulmonal dan hipertrofi ventrikel
kanan. Abnormalitas pernapasan meliputi penurunan volume paru dan komplians
dinding dada. PaO2 berkurang akibat ketidakcocokan ventilasi/perfusi, sedangkan peningkatan
PaCO2 menandakan penyakit parah.
Evaluasi pra operasi mungkin termasuk tes fungsi paru, gas darah arteri, dan
elektrokardiografi. Pembedahan korektif diperumit oleh posisi tengkurap,
dan kemungkinan kehilangan banyak darah dan paraplegia. Fungsi sumsum
tulang belakang dapat dinilai dengan pemantauan neurofisiologis (potensi
somatosensori dan motorik, lihat Bab 6 dan 26) atau dengan membangunkan
pasien secara intraoperatif untuk menguji kekuatan otot ekstremitas
bawah. Pasien dengan penyakit pernapasan berat dapat tetap diintubasi
pasca operasi. Pasien dengan skoliosis akibat distrofi otot cenderung mengalami
hipertermia maligna, aritmia jantung, dan efek suksinilkolin yang tidak
diinginkan (hiperkalemia, mioglobinuria, dan kontraktur otot yang berkelanjutan).
PEDOMAN
American Academy of Pediatrics—Bagian Anestesiologi. Elemen penting untuk
lingkungan anestesi perioperatif pediatrik. Pediatri. 2015;136:1200.
Komite Perhimpunan Ahli Anestesi Amerika. Pedoman praktik untuk

puasa pra operasi dan penggunaan agen farmakologis untuk mengurangi
risiko aspirasi paru: Aplikasi untuk pasien sehat yang menjalani prosedur
elektif: Laporan terbaru oleh American Society of Anesthesiologists Committee
on Standards and Practice Parameters. Anestesiologi. 2011;114:495.
Ivani G, Suresh S, Ecoffey C, dkk. Masyarakat Regional Eropa

Anestesi dan Terapi Nyeri dan American Society of Anestesi Regional
dan Komite Gabungan Pengobatan Nyeri Berlatih Penasihat tentang
Topik Kontroversial dalam Anestesi Regional Anak. Reg Anestesi Nyeri Med.
2015;40:526.
Smith I, Kranke P, Murat I, dkk. Puasa perioperatif pada orang dewasa dan
anak-anak: Pedoman dari Masyarakat Anestesiologi Eropa. Eur
J Anestesiol. 2011;28:556.
BACAAN YANG DISARANKAN

Bhananker SM, Ramamoorthy C, Geiduschek JM, dkk. Terkait anestesi
serangan jantung pada anak-anak: perbarui dari Pediatric Perioperatif Cardiac

Arrest Registry. Anestesi Analg. 2007;105:344.
Boric K, Dosenovic S, Jelicic Kadic A, dkk. Intervensi untuk nyeri pasca operasi pada
anak-anak: Gambaran tinjauan sistematis. Anestesi Pediatri. 2017;27:893.
Butler MG, Hayes BG, Hathaway MM, Begleiter ML. Penyakit genetik tertentu yang
berisiko mengalami komplikasi sedasi/anestesi. Anestesi Analg. 2000;91:837.
Cravero JP, Havidich JE. Sedasi pediatrik—evolusi dan revolusi. Anestesi Pediatri.
2011;21:800.
De Beer DAH, Thomas ML. Aditif kaudal pada anak-anak—solusi atau
masalah? Sdr. J Anaesth. 2003;90:487.
Fidkowski CW, Zheng H, Firth PG. Pertimbangan anestesi dari
benda asing trakeobronkial pada anak-anak: Tinjauan pustaka dari 12.979
kasus. Anestesi Analg. 2010;111:1016.
Meretoja OA. Blok neuromuskuler dan strategi pengobatan saat ini untuk
pembalikannya pada anak-anak. Anestesi Pediatri. 2010;20:591.
Mitchell MC, Farid I. Anestesi untuk operasi darurat pediatrik umum.
Surg Clinic North Am. 2017;97:223.
Morray JP. Henti jantung pada anak-anak yang dibius: Kemajuan dan
tantangan terkini untuk masa depan. Anestesi Pediatri. 2011;21:722.
Shah RD, Suresh S. Aplikasi anestesi regional di pediatri. Sdr. J Anaesth.
2013;111(sup 1):i114.
Suresh S, Ecoffey C, Bosenberg A, dkk. Masyarakat Regional Eropa
Anestesi dan Terapi Nyeri/Perhimpunan Anestesi Regional Amerika dan
Rekomendasi Pengobatan Nyeri tentang Anestesi Lokal dan Dosis Adjuvan
pada Anestesi Regional Anak. Reg Anestesi Nyeri Med. 2018;43:211.
Tsui B, Suresh S. Pencitraan ultrasonografi untuk anestesi regional pada bayi, anak-
anak, dan remaja: Tinjauan literatur saat ini dan penerapannya dalam praktik
blok ekstremitas dan batang tubuh. Anestesiologi. 2010;112:473.
Pejalan SM, Yaksh TL. Analgesia neuraksial pada neonatus dan bayi: Tinjauan strategi
klinis dan praklinis untuk pengembangan data keamanan dan kemanjuran.
Anestesi Analg. 2012;115:638.
Zuppa AF, MAQ Curley. Analgesia sedasi dan blokade neuromuskuler dalam
perawatan kritis pediatrik: Tinjauan dan lanskap saat ini. Klinik Pediatr Am Utara.
2017;64:1103.
SITUS WEB
Smart Tots. http://www.smarttots.org/.
BAB
43
Anestesi Geriatri
KONSEP UTAMA
Dengan tidak adanya penyakit penyerta, fungsi jantung sistolik istirahat tampaknya
dipertahankan, bahkan pada octogenariians. Peningkatan nada vagal dan penurunan
sensitivitas reseptor adrenergik menyebabkan penurunan jantung
kecepatan.
Pasien lanjut usia yang menjalani evaluasi ekokardiografi untuk pembedahan

memiliki peningkatan insiden disfungsi diastolik dibandingkan dengan pasien yang
lebih muda.
Berkurangnya cadangan jantung pada banyak pasien lanjut usia dapat bermanifestasi
sebagai penurunan tekanan darah yang berlebihan selama induksi anestesi umum.
Waktu sirkulasi yang lama menunda timbulnya obat intravena, tetapi mempercepat
induksi dengan agen inhalasi.
Penuaan menurunkan elastisitas jaringan paru-paru, memungkinkan overdistensi
alveoli dan kolaps saluran udara kecil. Volume residu dan kapasitas residu
fungsional meningkat seiring bertambahnya usia. Runtuhnya jalan napas
meningkatkan volume residu dan kapasitas penutupan. Bahkan pada orang
normal, kapasitas penutupan melebihi kapasitas residual fungsional pada usia 45
tahun dalam posisi terlentang dan usia 65 tahun dalam posisi duduk.
Respons neuroendokrin terhadap stres tampaknya sebagian besar dipertahankan
atau, paling banyak, hanya sedikit menurun pada pasien lanjut usia yang sehat.
Penuaan dikaitkan dengan penurunan respons terhadap agen ÿ-
+
Penurunan Na adrenergik. penanganan, kemampuan pemusatan, dan kapasitas pengenceran
mempengaruhi pasien usia lanjut untuk dehidrasi dan kelebihan cairan.
Massa hati dan aliran darah hati menurun dengan penuaan. Fungsi hati menurun
sebanding dengan penurunan massa hati.
Penuaan menghasilkan perubahan farmakokinetik dan farmakodinamik.
Perubahan terkait penyakit dan variasi yang luas di antara individu dalam
populasi serupa mencegah generalisasi nyaman.

Perubahan farmakodinamik utama yang terkait dengan penuaan adalah
berkurangnya kebutuhan anestesi, diwakili oleh berkurangnya konsentrasi
alveolar minimum (MAC).
Pasien usia lanjut menunjukkan persyaratan dosis yang lebih rendah
untuk propofol, etomidate, opioid, benzodiazepin, dan barbiturat.
Pasien lanjut usia biasanya datang untuk operasi dengan berbagai kondisi medis kronis,
selain penyakit bedah akut. Usia bukanlah kontraindikasi untuk anestesi dan pembedahan;
namun, morbiditas dan mortalitas perioperatif lebih besar pada pasien lanjut usia daripada
pasien bedah yang lebih muda.
Seperti pada pasien anak, penatalaksanaan anestesi yang optimal pada pasien
geriatri bergantung pada pemahaman tentang perubahan normal pada fisiologi, anatomi,
dan respons terhadap agen farmakologis yang menyertai penuaan. Bahkan, ada banyak
kesamaan antara pasien lansia dan anak-anak (Tabel 43-1).
Polimorfisme genetik individu dan pilihan gaya hidup dapat memodulasi respons
inflamasi, yang berkontribusi pada perkembangan banyak penyakit sistemik. Akibatnya, usia
kronologis mungkin tidak sepenuhnya mencerminkan kondisi fisik sebenarnya dari
seorang pasien. Frekuensi kelainan fisiologis serius yang relatif tinggi pada pasien
usia lanjut menuntut evaluasi pra operasi yang sangat hati-hati.
TABEL 43–1 Kesamaan antara lansia dan bayi, dibandingkan dengan populasi umum.
Penurunan kemampuan untuk meningkatkan denyut jantung sebagai respons terhadap hipovolemia,
hipotensi, atau hipoksia
Penurunan kepatuhan paru-paru
Penurunan tekanan oksigen arteri
Gangguan kemampuan batuk
Penurunan fungsi tubulus ginjal
Peningkatan kerentanan terhadap hipotermia
Pasien lanjut usia sering diobati dengan ÿ-blocker. ÿ-Blocker harus dilanjutkan perioperatif,
jika pasien menggunakan obat tersebut secara kronis, untuk menghindari efek penarikan ÿ-
blocker. Tinjauan hati-hati dari daftar obat pasien yang sering ekstensif dapat
mengungkapkan penggunaan rutin hipoglikemik oral
agen, penghambat enzim pengubah angiotensin atau penghambat reseptor

angiotensin, agen antiplatelet, statin, dan antikoagulan. Karena pasien lanjut usia sering
menggunakan banyak obat untuk berbagai kondisi, mereka sering mendapat manfaat dari
evaluasi sebelum hari operasi, bahkan ketika dijadwalkan untuk operasi rawat jalan.
Studi laboratorium pra operasi harus dipandu oleh kondisi dan riwayat pasien. Pasien
yang memiliki stent jantung yang membutuhkan terapi antiplatelet menunjukkan
masalah yang sangat menjengkelkan. Penatalaksanaan mereka harus dikoordinasikan
secara erat antara ahli bedah, ahli jantung, dan ahli anestesi serta mengikuti pedoman
penatalaksanaan yang tepat (lihat Bab 21). Staf anestesi tidak boleh menghentikan
terapi antiplatelet/antikoagulan tanpa mendiskusikan rencana tersebut dengan dokter utama
pasien.
PENILAIAN PRAOPERATIF
Untuk mempromosikan peningkatan kualitas dalam perawatan bedah geriatri,
pedoman praktik terbaik yang ekstensif telah dikeluarkan oleh Program Peningkatan
Kualitas Bedah Nasional American College of Surgeons (NSQIP) dan American
Geriatrics Society (AGS). Pedoman ini memberikan pendekatan sistematis untuk
perawatan geriatri perioperatif. Secara khusus mereka membutuhkan tim perawatan untuk
memastikan bahwa keinginan pasien mengenai preferensi pengobatan dan arahan lanjutan
dipahami dan didokumentasikan. Daftar periksa untuk memastikan penilaian pra
operasi yang optimal pada pasien bedah geriatri disarankan (Tabel 43-2).
TABEL 43–2 Daftar periksa untuk penilaian pra operasi yang optimal pada
pasien bedah geriatri. 1
Selain melakukan anamnesis lengkap dan pemeriksaan fisik pasien, penilaian berikut
sangat dianjurkan: Kaji kemampuan dan kapasitas kognitif pasien
untuk memahami operasi yang diantisipasi.
Skrining pasien untuk depresi.

Identifikasi faktor risiko pasien untuk mengembangkan delirium pasca operasi.
Skrining untuk alkohol dan penyalahgunaan/ketergantungan zat lain .
Lakukan evaluasi jantung praoperasi menurut algoritma American College of
Cardiology/American Heart Association untuk pasien yang menjalani operasi
nonkardiak.
Identifikasi faktor risiko pasien untuk komplikasi paru pasca operasi dan terapkan strategi
yang tepat untuk pencegahan.
Dokumentasikan status fungsional dan riwayat jatuh.
Tentukan skor kelemahan dasar .

Kaji status gizi pasien dan pertimbangkan intervensi pra operasi jika pasien berisiko
gizi parah.
Ambil riwayat pengobatan yang akurat dan terperinci dan pertimbangkan
penyesuaian perioperatif yang tepat. Memantau polifarmasi.
Tentukan tujuan dan harapan pengobatan pasien dalam konteks kemungkinan
hasil pengobatan.
Tentukan keluarga pasien dan sistem dukungan sosial.
Pesan tes diagnostik pra operasi yang tepat yang berfokus pada pasien lanjut usia.
1Direproduksi dengan izin dari Chow W, Rosenthal R, Merkow R, dkk. Penilaian pra operasi
yang optimal dari pasien bedah geriatri: Pedoman praktik terbaik dari Program Peningkatan
Kualitas Bedah Nasional American College of Surgeons dan American Geriatrics Society. J Am Coll
Surg. 2012 Okt;215(4):453-466.
Penilaian kognitif seperti pemeriksaan Mini Cog direkomendasikan

untuk pasien yang tidak memiliki riwayat demensia atau gangguan kognitif
(Gambar 43-1). Selain skrining gangguan kognitif, skrining depresi juga harus
dilakukan. Frailty mencerminkan penurunan kapasitas cadangan fungsional dan
ketidakmampuan untuk menanggapi tantangan fisiologis yang ditimbulkan oleh
stres pembedahan. Frailty dapat dinilai menggunakan salah satu dari beberapa
sistem penilaian yang tersedia. Sistem penilaian sederhana dari Makary et al
disajikan pada Tabel 43-3.
GAMBAR 43–1 Penilaian kognitif dengan Mini-Cog: mengingat 3 item, menggambar jam, dan
interpretasi. (Mini-Cog™ © S. Borson. Semua hak dilindungi undang-undang. Dicetak ulang dengan izin
penulis semata-mata untuk tujuan klinis dan pendidikan. Tidak boleh dimodifikasi atau digunakan
untuk tujuan komersial, pemasaran, atau penelitian tanpa izin dari penulis (soob@ uw .edu). v.01.19.16.)
TABEL 43–3 Skor kelemahan (definisi operasional). 1,2

Penilaian pra operasi yang optimal memberikan informasi kepada tim perawatan
mengidentifikasi pasien yang berisiko tinggi untuk hasil perioperatif yang merugikan dan
menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut jika memungkinkan. Selain itu,
penilaian tersebut memungkinkan diskusi realistis kemungkinan hasil pasien saat
mempertimbangkan intervensi bedah.
Perubahan Anatomi & Fisiologis Terkait Usia
SISTEM KARDIOVASKULAR Penyakit kardiovaskular
lebih banyak terjadi pada geriatri daripada populasi umum. Namun, penting untuk
membedakan antara perubahan fisiologi yang biasanya menyertai penuaan dan patofisiologi
penyakit yang umum terjadi pada populasi geriatri (Tabel 43-4). Misalnya, aterosklerosis
bersifat patologis—tidak ada pada pasien lanjut usia yang sehat. Sebaliknya,
penurunan elastisitas arteri yang disebabkan oleh fibrosis media merupakan bagian dari
proses penuaan yang normal. Perubahan dalam sistem kardiovaskular yang menyertai
penuaan meliputi penurunan kepatuhan vaskular dan miokard serta respons otonom.
Selain fibrosis miokard, kalsifikasi katup dapat terjadi. Pasien usia lanjut dengan murmur
sistolik harus dicurigai mengalami stenosis aorta. Namun, dengan tidak adanya penyakit
penyerta, istirahat sistolik
fungsi jantung tampaknya dipertahankan, bahkan pada octogenarians.

Kapasitas fungsional kurang dari 4 ekuivalen metabolik (METS) dikaitkan
dengan potensi hasil yang merugikan (lihat Bab 21). Peningkatan tonus vagal dan
penurunan sensitivitas reseptor adrenergik menyebabkan penurunan denyut
jantung; denyut jantung maksimal menurun kira-kira 1 detak/menit per tahun
pada usia di atas 50 tahun. Fibrosis sistem konduksi dan hilangnya sel nodus
sinoatrial meningkatkan insidensi disritmia, terutama fibrilasi atrium dan
flutter. Penilaian risiko pra operasi dan evaluasi pasien dengan penyakit
jantung sebelumnya telah diulas dalam teks ini (lihat Bab 18, 20, dan 21). Usia itu
sendiri tidak mengharuskan serangkaian tes atau alat evaluatif tertentu,
meskipun ada tradisi panjang yang secara rutin meminta tes seperti
elektrokardiografi 12 sadapan pada pasien yang lebih tua dari usia yang
ditentukan. Selain itu, pedoman NSQIP/AGS merekomendasikan agar
hemoglobin pasien, tes fungsi ginjal, dan albumin ditentukan (Tabel 43-5).
TABEL 43–4 Perubahan fisiologis terkait usia dan penyakit umum lansia.
TABEL 43–5 Tes pra operasi direkomendasikan untuk semua pasien bedah geriatri.
1
Beberapa orang lanjut usia akan hadir untuk operasi dengan sebelumnya tidak terdeteksi
kondisi yang memerlukan intervensi, seperti aritmia, gagal jantung kongestif, atau iskemia
miokard. Evaluasi kardiovaskular harus dipandu oleh pedoman American Heart Association.
Pasien lanjut usia yang menjalani evaluasi ekokardiografi untuk pembedahan memiliki
peningkatan insiden disfungsi diastolik dibandingkan dengan pasien yang lebih muda.
Disfungsi diastolik mencegah ventrikel dari relaksasi optimal dan akibatnya
menghambat pengisian ventrikel diastolik. Ventrikel menjadi kurang patuh, dan tekanan
pengisian meningkat. Disfungsi diastolik tidak setara dengan gagal jantung diastolik.
Pada beberapa pasien, fungsi ventrikel sistolik dapat dipertahankan dengan baik;
namun, pasien dapat memiliki tanda-tanda kongesti sekunder akibat disfungsi
diastolik yang parah. Gagal jantung diastolik paling sering terjadi bersamaan dengan disfungsi
sistolik.
Ekokardiografi digunakan untuk menilai disfungsi diastolik. Rasio yang lebih besar dari
15 antara kecepatan E puncak pengisian diastolik transmisi dan kecepatan Doppler
jaringan E' dikaitkan dengan peningkatan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri dan disfungsi
diastolik. Sebaliknya, rasio kurang dari 8 konsisten dengan fungsi diastolik normal (Gambar
43-2).
GAMBAR 43–2 A: Dalam studi Doppler aliran diastolik ini, gelombang E terlihat
dengan kecepatan puncak 90,9 cm/detik. Studi Doppler ini mencerminkan
kecepatan darah saat mengisi ventrikel kiri di awal diastole. B: Dalam
Doppler jaringan, kecepatan pergerakan annulus lateral katup mitral diukur.
Gelombang Eÿ pada gambar ini adalah 6,95 cm/s. Ini sesuai dengan pergerakan
miokardium selama diastole. (Direproduksi dengan izin dari Wasnick J, Hillel Z, Kramer
D, dkk. Anestesi Jantung & Ekokardiografi Transesofageal. New York, NY: McGraw-Hill; 2011.)
Disfungsi diastolik yang nyata dapat dilihat dengan hipertensi sistemik,

penyakit arteri koroner, kardiomiopati, dan penyakit katup jantung (terutama

stenosis aorta), yang semuanya lebih sering terjadi pada pasien yang lebih tua
daripada pasien yang lebih muda. Pasien mungkin asimtomatik atau mengeluhkan
intoleransi olahraga, dispnea, batuk, atau kelelahan. Disfungsi diastolik
menyebabkan peningkatan tekanan diastolik akhir ventrikel yang relatif besar,
dengan perubahan kecil pada volume ventrikel kiri; kontribusi atrium untuk pengisian
ventrikel menjadi lebih penting daripada pasien yang lebih muda. Pembesaran atrium
merupakan predisposisi pasien terhadap fibrilasi atrium dan flutter. Pasien berisiko lebih
tinggi mengalami gagal jantung kongestif. Pasien lanjut usia dengan disfungsi
diastolik mungkin kurang mentolerir pemberian cairan perioperatif, mengakibatkan
peningkatan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri dan kongesti paru.
Berkurangnya cadangan jantung pada banyak pasien lanjut usia dapat bermanifestasi
sebagai penurunan tekanan darah yang berlebihan selama induksi anestesi umum.
Waktu sirkulasi yang lama menunda timbulnya obat intravena, tetapi mempercepat
induksi dengan agen inhalasi. Seperti bayi, pasien lanjut usia memiliki kemampuan yang
kurang untuk merespon hipovolemia, hipotensi, atau hipoksia dengan peningkatan
denyut jantung. Pada akhirnya, penyakit kardiovaskular, termasuk gagal jantung,
stroke, aritmia, dan hipertensi, berkontribusi terhadap peningkatan risiko morbiditas,
mortalitas, peningkatan biaya perawatan, dan kelemahan pada pasien lanjut usia.
SISTEM PERNAPASAN Penuaan
menurunkan elastisitas jaringan paru-paru, memungkinkan overdistensi alveoli

dan kolaps saluran udara kecil. Volume residu dan kapasitas residu fungsional
meningkat seiring bertambahnya usia. Runtuhnya jalan napas meningkatkan volume residu
dan kapasitas penutupan. Bahkan pada orang normal, kapasitas penutupan
melebihi kapasitas residual fungsional pada usia 45 tahun dalam posisi terlentang dan
usia 65 tahun dalam posisi duduk. Ketika ini terjadi, beberapa saluran udara menutup
selama bagian pernapasan tidal normal, mengakibatkan ketidakcocokan ventilasi dan perfusi.
Efek aditif dari perubahan ini secara bervariasi menurunkan tekanan oksigen arteri.
Ruang mati anatomis dan fisiologis meningkat. Efek paru lainnya dari penuaan dirangkum
dalam Tabel 43-4.
Penurunan fungsi/massa otot pernapasan, dinding dada yang kurang sesuai, dan
perubahan intrinsik pada fungsi paru dapat meningkatkan kerja pernapasan dan mempersulit
pasien usia lanjut untuk mengumpulkan cadangan pernapasan dalam keadaan penyakit
akut (misalnya infeksi). Banyak pasien juga datang dengan penyakit paru obstruktif
atau restriktif. Pada pasien yang tidak memiliki penyakit paru intrinsik, pertukaran gas
tidak dipengaruhi oleh penuaan.
Langkah-langkah untuk mencegah hipoksia perioperatif pada pasien usia lanjut termasuk lebih lama
periode preoksigenasi sebelum induksi, peningkatan konsentrasi oksigen inspirasi
selama anestesi, tekanan akhir ekspirasi positif, dan toilet paru. Pneumonia aspirasi adalah
komplikasi yang berpotensi mengancam jiwa pada pasien lanjut usia. Gangguan ventilasi
di ruang pemulihan lebih sering terjadi pada pasien lanjut usia daripada pasien yang lebih muda.
Faktor yang terkait dengan peningkatan risiko komplikasi paru pasca operasi meliputi usia yang
lebih tua, penyakit paru obstruktif kronik, sleep apnea, malnutrisi, dan sayatan bedah perut atau
dada.
FUNGSI METABOLIK & ENDOKRIN Konsumsi oksigen basal dan maksimal menurun
seiring bertambahnya usia. Setelah mencapai berat badan puncak pada usia sekitar 60 tahun,
kebanyakan pria dan wanita mulai kehilangan berat badan; rata-rata pria dan wanita lanjut usia
memiliki berat kurang dari rekan mereka yang lebih muda.
Produksi panas menurun, kehilangan panas meningkat, dan pusat pengatur suhu hipotalamus
dapat diatur ulang pada tingkat yang lebih rendah.
Diabetes mempengaruhi sekitar 15% pasien yang lebih tua dari usia 70 tahun. Dampaknya
pada banyak sistem organ dapat mempersulit manajemen perioperatif.
Neuropati diabetes dan disfungsi otonom adalah masalah khusus bagi orang tua.
Peningkatan resistensi insulin menyebabkan penurunan progresif dalam kemampuan untuk

menghindari hiperglikemia dengan beban glukosa. Institusi biasanya memiliki protokol mereka
sendiri tentang cara mengelola peningkatan glukosa darah secara perioperatif, dan protokol ini
mencerminkan literatur yang berubah tentang target glukosa darah yang sesuai.
Upaya untuk mempertahankan glukosa darah dalam kisaran normal selama operasi, anestesi,
atau penyakit kritis dapat menyebabkan hipoglikemia dan hasil yang merugikan. Praktisi anestesi
disarankan untuk menyadari perubahan tolok ukur kinerja yang terkait dengan ukuran ini.
Respons neuroendokrin terhadap stres tampaknya sebagian besar dipertahankan atau, pada
sebagian besar, hanya sedikit menurun pada pasien lanjut usia yang sehat. Penuaan dikaitkan
dengan penurunan respons terhadap agen ÿ-adrenergik.
FUNGSI GINJAL
Aliran darah ginjal dan massa ginjal (misalnya, jumlah glomerulus dan panjang tubulus) menurun
seiring bertambahnya usia. Fungsi ginjal, sebagaimana ditentukan oleh laju filtrasi glomerulus dan
klirens kreatinin, berkurang (Tabel 43-4). Kadar kreatinin serum tidak berubah karena penurunan
massa otot dan produksi kreatinin,
sedangkan nitrogen urea darah secara bertahap meningkat seiring bertambahnya usia.
Na + Gangguan penanganan, kemampuan berkonsentrasi, dan kapasitas pengenceran
mempengaruhi pasien usia lanjut untuk dehidrasi dan kelebihan cairan. Respons
terhadap hormon antidiuretik dan aldosteron berkurang. Kemampuan untuk
menyerap kembali glukosa menurun. Kombinasi penurunan aliran darah ginjal dan
penurunan massa nefron pada pasien usia lanjut meningkatkan risiko gagal ginjal akut pada
periode pasca operasi, terutama ketika pasien terpapar obat dan teknik nefrotoksik.
Saat fungsi ginjal menurun, demikian pula kemampuan ginjal untuk mengeluarkan obat. Itu
penurunan kapasitas untuk menangani beban air dan elektrolit membuat manajemen
cairan yang tepat menjadi lebih kritis; pasien lanjut usia lebih cenderung mengalami
hipokalemia dan hiperkalemia. Ini semakin diperumit oleh penggunaan umum diuretik pada
populasi lansia. Pencarian sedang berlangsung untuk obat-obatan yang mungkin melindungi
ginjal perioperatif, serta untuk profil genetik tertentu pasien berisiko lebih besar cedera
ginjal perioperatif.
FUNGSI GASTROINTESTINAL
Massa hati dan aliran darah hati menurun dengan penuaan. Fungsi hati
menurun sebanding dengan penurunan massa hati. Dengan demikian, laju
biotransformasi dan produksi albumin menurun. Kadar kolinesterase plasma berkurang
pada pria lanjut usia. Malnutrisi dikaitkan dengan hasil bedah yang merugikan.
Skrining nutrisi harus menjadi bagian dari penilaian pra operasi. Pedoman NSQIP/
AGS, khususnya, mencatat adanya risiko nutrisi yang parah ketika:
1. Indeks massa tubuh (BMI) kurang dari 18,5 kg/m2 2.
Albumin serum kurang dari 3 g/dL 3.
Penurunan berat badan yang tidak diinginkan lebih dari 10% dalam waktu 6 bulan
SISTEM SARAF
Massa otak berkurang seiring bertambahnya usia; kehilangan neuron menonjol di korteks
serebral, khususnya lobus frontal. Aliran darah serebral juga menurun sekitar 10% sampai
20% sebanding dengan kehilangan neuron. Itu tetap terkait erat dengan tingkat
metabolisme, dan autoregulasi tetap utuh. Neuron kehilangan kompleksitas pohon dendritik
dan jumlah sinapsis. Sintesis neurotransmiter berkurang.
Situs pengikatan asam serotonergik, adrenergik, dan ÿ-aminobutyric (GABA) juga
berkurang. Astrosit dan sel mikroglial bertambah jumlahnya.

Persyaratan dosis untuk umum (konsentrasi alveolar minimum [MAC])
anestesi berkurang. Pemberian anestesi lokal epidural dalam jumlah tertentu
cenderung menghasilkan penyebaran yang lebih luas pada pasien lanjut usia. Durasi
aksi yang lebih lama harus diharapkan dari dosis anestesi lokal tulang belakang
yang diberikan.
Saat ini, banyak pekerjaan sedang dilakukan untuk menentukan apakah
pembedahan dan anestesi membahayakan otak dalam beberapa cara. Disfungsi kognitif
pasca operasi (POCD) didiagnosis dengan pengujian neurobehavioral. Tidak seperti
delirium, yang merupakan diagnosis klinis keadaan bingung, disfungsi kognitif harus dicari
dengan menggunakan teknik evaluatif. Hingga 30% pasien lanjut usia dapat
menunjukkan pengujian neurobehavioral abnormal dalam minggu pertama setelah
operasi; namun, pengujian semacam itu dapat mengidentifikasi disfungsi yang
sudah ada pada orang-orang ini sebelum paparan pembedahan atau anestesi. Pada
akhirnya, muncul pertanyaan apakah agen anestesi umum menyebabkan neurotoksisitas
pada otak yang sudah lanjut usia. Beberapa penyelidikan saat ini berusaha
untuk menentukan apakah agen anestesi menghasilkan POCD melalui mekanisme yang
mirip dengan penyakit Alzheimer yang mendasari.
Mungkin juga bahwa efek samping dari penyakit (misalnya peradangan) dan
respon stres neuroendokrin berkontribusi pada cedera otak perioperatif dalam beberapa
cara, terlepas dari anestesi. Dalam satu penelitian, 20% pasien usia lanjut yang
datang untuk artroplasti sendi total elektif menunjukkan gangguan kognitif pra
operasi; selanjutnya, POCD tidak bergantung pada jenis anestesi atau pembedahan pada
3 bulan pasca operasi. Delirium pasca operasi sering terjadi pada pasien lanjut usia,
terutama mereka dengan skor tes neurokognitif pra operasi yang berkurang. Frailty
sering terjadi pada pasien usia lanjut yang menunggu operasi dan memprediksi
delirium pasca operasi. Delirium memiliki insiden yang sangat sering terjadi setelah operasi
pinggul. Faktor-faktor yang terkait dengan delirium pasca operasi pada lansia dan cara
menghindarinya disajikan pada Tabel 43–6 dan 43–7.
TABEL 43–6 Faktor predisposisi dan pencetus delirium setelah operasi.

1
1
TABEL 43–7 Pencegahan delirium setelah operasi.
Selain itu, AGS telah mengembangkan pedoman untuk pencegahan dan pengobatan
delirium pasca operasi pada orang dewasa yang lebih tua. Pedoman ini menunjukkan bahwa teknik
analgesia nonopioid digunakan jika memungkinkan untuk mengurangi kejadian delirium
pasca operasi. Selain itu, mereka merekomendasikan menghindari meperidin, obat dengan efek
antikolinergik, dan benzodiazepin. Beberapa penelitian telah menyarankan bahwa bidang
anestesi umum yang lebih ringan dikaitkan dengan pengurangan delirium pasca operasi.
Pasien lanjut usia seringkali membutuhkan lebih banyak waktu untuk pulih dari saraf pusat
efek sistem anestesi umum, terutama jika bingung atau
disorientasi sebelum operasi. Hal ini penting dalam operasi rawat jalan ketika kurangnya
pengasuh di rumah mungkin mengharuskan pasien untuk mengambil tingkat perawatan
diri yang lebih tinggi. Dengan tidak adanya penyakit, setiap penurunan fungsi kognitif
perioperatif biasanya sederhana. Memori jangka pendek tampaknya paling terpengaruh.
Aktivitas fisik dan intelektual yang berkelanjutan tampaknya memiliki efek positif pada
pelestarian fungsi kognitif.
Etiologi POCD kemungkinan multifaktorial dan termasuk efek obat, nyeri,
disfungsi yang mendasari, hipotermia, dan gangguan metabolisme. Pasien lanjut
usia sangat sensitif terhadap agen antikolinergik yang bekerja secara sentral, seperti
skopolamin dan atropin. Beberapa pasien mengalami POCD yang berkepanjangan atau
permanen setelah operasi dan anestesi. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa
POCD dapat dideteksi pada 10% sampai 15% pasien yang lebih tua dari usia 60
tahun hingga 3 bulan setelah operasi besar. Dalam beberapa pengaturan (misalnya,
mengikuti prosedur ortopedi jantung dan mayor), emboli arteri intraoperatif dapat berkontribusi.
Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa anestesi tanpa operasi dapat mengganggu pembelajaran
selama berminggu-minggu, terutama pada hewan yang lebih tua. Lansia rawat inap tampaknya
memiliki risiko POCD yang jauh lebih tinggi daripada pasien rawat jalan lanjut usia.
SISTEM MUSKULOSKELETAL
Massa otot berkurang pada pasien usia lanjut. Dengan penuaan, kulit mengalami atrofi
dan lebih rentan terhadap trauma akibat pelepasan pita perekat, bantalan elektrokauter,
dan elektroda elektrokardiografi. Vena seringkali rapuh dan mudah pecah dengan infus
intravena. Sendi rematik dapat mengganggu posisi atau anestesi regional. Penyakit tulang
belakang leher degeneratif dapat membatasi ekstensi leher, berpotensi mempersulit
intubasi.
Perubahan Farmakologis Terkait Usia

Penuaan menghasilkan perubahan farmakokinetik (hubungan antara dosis obat dan
konsentrasi plasma) dan farmakodinamik (hubungan antara konsentrasi plasma dan
efek klinis). Perubahan terkait penyakit dan variasi yang luas di antara individu dalam
populasi yang sama mencegah generalisasi.
Penurunan massa otot yang progresif dan peningkatan lemak tubuh (terutama pada
wanita yang lebih tua) menyebabkan penurunan air tubuh total. Penurunan volume
distribusi obat yang larut dalam air dapat menyebabkan konsentrasi plasma yang lebih
besar; sebaliknya, peningkatan volume distribusi untuk obat yang larut dalam lemak bisa
secara teoritis mengurangi konsentrasi plasma mereka. Setiap perubahan volume

distribusi yang cukup untuk mengubah konsentrasi secara signifikan akan mempengaruhi
waktu eliminasi. Karena fungsi ginjal dan hati menurun seiring bertambahnya usia,
penurunan klirens memperpanjang durasi kerja banyak obat.
Distribusi dan eliminasi juga dipengaruhi oleh perubahan konsentrasi protein plasma.
Albumin mengikat obat asam (misalnya, barbiturat, benzodiazepin, agonis opioid). ÿ1 -Asam
glikoprotein mengikat obat dasar (misalnya, anestesi lokal).
Konsentrasi protein pengikat ini dapat bervariasi tergantung pada penyakit yang terkait
dengan penuaan.
Perubahan farmakodinamik utama yang terkait dengan penuaan berkurang
kebutuhan anestesi, diwakili oleh MAC yang berkurang. Titrasi agen anestesi yang hati-
hati membantu menghindari efek samping yang merugikan dan durasi yang tidak terduga dan
berkepanjangan; agen short-acting, seperti propofol, desflurane, remifentanil, dan
succinylcholine, mungkin sangat berguna pada pasien usia lanjut. Obat-obatan yang tidak
tergantung secara signifikan pada fungsi hati atau ginjal atau aliran darah, seperti
atracurium atau cisatracurium, berguna.
ANESTESI INHALASI
MAC untuk agen inhalasi berkurang sebesar 4% per dekade usia lebih dari 40 tahun. Onset
kerjanya lebih cepat jika curah jantung tertekan, sedangkan kerjanya lambat jika terdapat
kelainan ventilasi/perfusi yang signifikan. Pemulihan dari anestesi dengan anestesi volatil dapat
diperpanjang karena peningkatan volume distribusi (peningkatan lemak tubuh) dan penurunan
pertukaran gas paru. Penurunan fungsi hati kurang penting karena agen inhalasi modern
mengalami sedikit metabolisme. Agen yang cepat dihilangkan (misalnya, desfluran)
adalah pilihan yang baik untuk mempercepat pemulihan pada pasien usia lanjut.
AGEN ANASTESI NONVOLATILE

Secara umum, pasien usia lanjut menunjukkan kebutuhan dosis yang lebih rendah untuk
propofol, etomidate, opioid, benzodiazepin, dan barbiturat. Usia delapan tahun yang khas akan
membutuhkan dosis induksi propofol yang lebih kecil daripada yang dibutuhkan oleh pasien
berusia 20 tahun.
Meskipun propofol mungkin mendekati agen induksi yang ideal pada pasien usia lanjut karena
eliminasinya yang cepat, propofol lebih mungkin menyebabkan apnea dan hipotensi dibandingkan
pada pasien yang lebih muda. Baik faktor farmakokinetik dan farmakodinamik bertanggung
jawab atas peningkatan sensitivitas ini. Pasien lanjut usia membutuhkan hampir 50%
menurunkan kadar propofol dalam darah untuk anestesi daripada pasien yang lebih muda.
Selain itu, baik kompartemen perifer yang menyeimbangkan dengan cepat dan klirens sistemik
untuk propofol berkurang secara signifikan pada pasien usia lanjut. Volume distribusi awal untuk
etomidate menurun secara signifikan seiring bertambahnya usia: dosis yang lebih rendah diperlukan
untuk mencapai titik akhir elektroensefalografik yang sama pada pasien lanjut usia (dibandingkan
dengan pasien muda).
Peningkatan kepekaan terhadap fentanil, alfentanil, dan sufentanil terutama bersifat
farmakodinamik. Farmakokinetik untuk opioid ini tidak dipengaruhi secara signifikan oleh usia.
Persyaratan dosis untuk titik akhir EEG yang sama menggunakan fentanil dan alfentanil 50% lebih
rendah pada pasien lanjut usia.
Penuaan meningkatkan volume distribusi untuk semua benzodiazepin, yang secara efektif
memperpanjang waktu paruh eliminasi mereka. Peningkatan sensitivitas farmakodinamik terhadap
benzodiazepin juga diamati. Persyaratan midazolam umumnya 50% lebih sedikit pada pasien
usia lanjut, dan waktu paruh eliminasinya diperpanjang sekitar 50%.
Obat antikolinergik dan benzodiazepin berhubungan dengan peningkatan

risiko delirium pasca operasi. Sebaliknya, satu bolus ketamin (0,5 mg/kg) telah disarankan
dalam satu percobaan untuk mengurangi kejadian delirium. Penggunaan agen sedatif dan antinausea
dengan sifat antikolinergik dan antidopaminergik dapat menghasilkan efek samping pada pasien
dengan penyakit Parkinson.
RELAKSASI OTOT
Respons terhadap suksinilkolin tidak diubah oleh penuaan. Penurunan curah jantung dan
penurunan aliran darah otot, bagaimanapun, dapat menyebabkan perpanjangan dua kali lipat
dalam timbulnya blokade neuromuskular pada pasien usia lanjut.
Pemulihan dari relaksan otot nondepolarisasi yang bergantung pada ekskresi ginjal
(misalnya, pankuronium) mungkin tertunda karena penurunan klirens obat.
Demikian pula, penurunan ekskresi hati dari hilangnya massa hati memperpanjang waktu paruh
eliminasi dan durasi kerja rocuronium dan vecuronium. Profil farmakologi atracurium dan cisatracurium
tidak dipengaruhi secara signifikan oleh usia.
PEMBAHASAN KASUS
Pasien Lanjut Usia dengan Patah Pinggul

Seorang pasien berusia 86 tahun dijadwalkan untuk reduksi terbuka

dan fiksasi internal fraktur subtrokanter tulang paha.
Bagaimana seharusnya pasien ini dievaluasi untuk

risiko morbiditas perioperatif?
Risiko anestesi berkorelasi jauh lebih baik dengan adanya penyakit
penyerta daripada usia kronologis. Oleh karena itu, evaluasi praanestesi harus
berkonsentrasi pada identifikasi penyakit terkait usia (Tabel 43-4) dan estimasi
cadangan fisiologis. Ada perbedaan fisiologis yang luar biasa antara pasien
yang berjalan tiga blok ke toko kelontong secara teratur dan pasien yang
terbaring di tempat tidur, meskipun keduanya mungkin seumuran. Jelas, setiap
kondisi yang dapat menerima terapi pra operasi (misalnya pemberian
bronkodilator) harus diidentifikasi dan ditangani. Di sisi lain, penundaan yang
lama dapat membahayakan perbaikan bedah dan meningkatkan morbiditas
secara keseluruhan.
Faktor apa yang mungkin mempengaruhi pilihan antara

anestesi regional dan umum?
Usia lanjut bukan merupakan kontraindikasi untuk anestesi regional atau
umum. Setiap teknik, bagaimanapun, memiliki kelebihan dan kekurangan pada
populasi lansia. Untuk operasi pinggul, anestesi regional dapat dicapai
dengan blok tulang belakang atau epidural yang meluas ke tingkat sensorik T10.
Kedua blok ini membutuhkan kerja sama pasien dan kemampuan untuk
berbaring diam selama pembedahan. Pendekatan paramedian dapat
membantu ketika posisi optimal tidak memungkinkan Kecuali jika anestesi
regional disertai dengan sedasi berat, kebingungan dan disorientasi pasca
operasi mungkin tidak terlalu merepotkan dibandingkan setelah anestesi
umum. Perubahan kardiovaskular biasanya terbatas pada penurunan
tekanan darah arteri saat blok simpatis terbentuk. Meskipun penurunan ini dapat
diobati dengan pemberian cairan, pasien dengan fungsi jantung
borderline dapat berkembang menjadi gagal jantung kongestif ketika blok
menghilang dan tonus simpatis kembali. Vasokonstriktor dapat digunakan
untuk mendukung tekanan darah selama periode blokade simpatis.
Berkurangnya resistensi vaskular perifer dapat mengakibatkan hipotensi berat
dan henti jantung pada pasien dengan stenosis aorta, lesi katup umum
pada populasi lanjut usia. Demikian pula, pasien dapat menjadi sangat
hipotensi sekunder akibat penurunan resistensi pembuluh darah perifer yang
menyertai anestesi neuraksial. Pemantauan tekanan arteri invasif terkadang berguna saat meraw
pasien untuk operasi. Pemantauan fungsi hemodinamik menggunakan analisis

kontur nadi yang memperkirakan variasi volume sekuncup selain
ekokardiografi transesofagus semuanya dapat digunakan untuk memandu
terapi cairan. Manfaat ekokardiografi transesofagus harus dipertimbangkan
dalam konteks risiko ruptur esofagus dan mediastinitis pada lansia.
Apakah ada keuntungan atau kerugian khusus untuk teknik

regional pada pasien usia lanjut yang menjalani operasi pinggul?
Keuntungan utama anestesi regional—khususnya untuk operasi pinggul—adalah
insiden tromboemboli pasca operasi yang lebih rendah. Ini mungkin karena
vasodilatasi perifer dan pemeliharaan aliran darah vena di ekstremitas bawah.
Banyak ahli anestesi percaya bahwa anestesi regional mempertahankan fungsi
pernapasan lebih baik daripada anestesi umum. Kecuali tingkat anestesi
melibatkan otot interkostal, ventilasi dan refleks batuk dipertahankan dengan
baik. Studi bertentangan mengenai apakah anestesi regional menawarkan
keuntungan kematian dalam pengelolaan perawatan bedah untuk patah tulang
pinggul, dan uji klinis acak sedang dilakukan saat ini untuk menjawab
pertanyaan penting ini.
Masalah teknis yang terkait dengan anestesi regional pada orang tua termasuk
penanda yang tidak jelas sebagai akibat dari degenerasi kolumna vertebral dan
kesulitan mendapatkan posisi pasien yang memadai akibat nyeri yang
berhubungan dengan fraktur. Untuk menghindari pasien berbaring pada fraktur,
larutan hipobarik atau isobarik dapat disuntikkan secara intratekal.
Sakit kepala pascapunktur kurang menjadi masalah pada populasi lansia.
Jika pasien menolak anestesi regional, apakah anestesi umum

dapat diterima?
Anestesi umum adalah alternatif yang dapat diterima untuk blok regional. Satu
keuntungannya adalah pasien dapat diinduksi di tempat tidur dan dipindahkan
ke meja ruang operasi setelah intubasi, menghindari rasa sakit karena posisi.
Faktor spesifik apa yang harus dipertimbangkan selama

induksi dan pemeliharaan anestesi umum dengan pasien ini?
Penting untuk diingat bahwa karena fraktur subtrochanteric bisa
dikaitkan dengan lebih dari 1 L kehilangan darah samar, induksi dengan
propofol dapat menyebabkan penurunan tekanan darah arteri yang berlebihan.
Hipotensi awal dapat digantikan oleh hipertensi dan takikardia selama
laringoskopi dan intubasi. Volatilitas rollercoaster dalam tekanan darah ini meningkatkan
risiko iskemia miokard. Pasien lanjut usia sering memiliki kepatuhan vaskular yang
buruk dan tekanan nadi yang lebar, menyebabkan perubahan dramatis pada tekanan
darah sistolik dan diastolik selama anestesi.
Kelumpuhan intraoperatif dengan relaksan otot nondepolarisasi
memperbaiki kondisi bedah dan memungkinkan pemeliharaan bidang anestesi yang
lebih ringan. Berkurangnya kedalaman anestesi seperti yang dipandu
oleh monitor elektroensefalografi yang diproses mungkin dapat mengakibatkan
berkurangnya insiden delirium pasca operasi, meskipun hal ini masih kontroversial.
BACAAN YANG DISARANKAN

Akhtar S, Farmakologi Ramachandran R. Geriatri. Klinik Anestesiol. 2015;33:457.
Alvis B, Hughes C. Pertimbangan fisiologi pada pasien geriatri. Anestesiol

Klinik. 2015;33:447.
Panel Pakar American Geriatrics Society tentang Delirium Pasca Operasi pada Orang Tua
Dewasa. American Geriatrics Society mengabstraksi pedoman praktik klinis untuk delirium
pasca operasi pada orang dewasa yang lebih tua. J Am Geriatr Soc. 2015;63:142.
Berger M, Nadler J, Browndyke J, dkk. Disfungsi kognitif pasca operasi: Mengurus
kesenjangan dalam pengetahuan kita tentang masalah umum pasca operasi pada
orang tua. Klinik Anestesiol. 2015;33:517.
Bettelli G. Evaluasi pra operasi dalam operasi geriatri: Komorbiditas, status fungsional, dan
riwayat farmakologis. Minerva Anestesiol. 2011;71:1.
Cheung C, Ponnusamy A, Anderton J. Pengelolaan gagal ginjal akut pada pasien lanjut usia:
Panduan seorang dokter. Obat Penuaan. 2008;25:455.
Chow W, Rosenthal R, Merkow R, dkk. Penilaian pra operasi yang optimal dari pasien bedah
geriatri: Pedoman praktik terbaik dari Program Peningkatan Kualitas Bedah
Nasional American College of Surgeons dan American Geriatrics Society. J Am Coll Surg.
2012;215:453.
Crosby G, Culley D, Patel P. Di ujung duri yang tajam. Anestesiologi. 2010;112:521.
Evered L, Scott D, Silbert B, Maruff P. Disfungsi kognitif pasca operasi adalah

independen dari jenis operasi dan anestesi. Anestesi Analg. 2011;112:1179.
Evered L, Silbert B, Scott D, dkk. Gangguan kognitif yang sudah ada sebelumnya dan
gangguan kognitif ringan pada subjek yang melakukan penggantian sendi panggul total.
Anestesiologi. 2011;114:1297.
Fodale V, Santamaria L, Schifilliti D, Mandal P. Anestesi dan disfungsi kognitif pasca operasi:
Mekanisme patologis yang meniru penyakit Alzheimer. Anestesi. 2010;65:388.
Jankowski C, Trenerry M, Cook D, dkk. Prediktor kognitif dan fungsional dan gejala sisa dari delirium
pasca operasi pada pasien usia lanjut yang menjalani artroplasti sendi elektif. Anestesi Analg.
2011;112:1186.
Jin F, Chung F. Meminimalkan efek samping perioperatif pada orang tua. Sdr. J Anaesth.
2001;87:608.
Leung J, Tsai T, Sands L. Kelemahan pra operasi pada pasien bedah yang lebih tua adalah
terkait dengan delirium pasca operasi dini. Anestesi Analg. 2011;112:1199.
Levine W, Mehta V, Landesberg G. Anestesi untuk orang tua: topik terpilih.
Curr Opin Anestiol. 2006;19:320.
Lin D, Feng C, Cao M, Zuo Z. Anestesi yang mudah menguap mungkin tidak menyebabkan toksisitas
yang signifikan terhadap sel seperti neuron manusia. Anestesi Analg. 2011;112:1194.
Murthy S, Hepner D, Cooper Z, dkk. Kontroversi dalam anestesi untuk
operasi noncardiac pada orang dewasa yang lebih tua. Sdr. J Anaesth. 2015;115(sup 2):ii15.
Nakhaie M, Tsai M. Penilaian pra operasi pasien geriatri. Anestesiol
Klinik. 2015;33:471.
Rudoph J, Marcantonio E. Delirium pasca operasi: Perubahan akut dengan jangka panjang
implikasi. Anestesi Analg. 2011;112:1202.
Samani N, van der Harst P. Penuaan biologis dan penyakit kardiovaskular. Jantung.
2008;94:537.
Schenning K, Deiner S. Delirium pasca operasi pada pasien geriatri.
Klinik Anestesiol. 2015;33:505.
Silvay G, Castillo J, Chikwe J, dkk. Anestesi jantung dan operasi pada pasien geriatri. Semin
Cardiothorac Vasc Anestesi. 2008; 12:18.
van Harten AE, Scheeren TW, Absalom AR. Tinjauan disfungsi kognitif pasca operasi dan peradangan
saraf yang terkait dengan operasi jantung dan anestesi. Anestesi. 2012;67:280.
White PF, White LM, Monk T. Ulasan artikel: Perawatan perioperatif untuk pasien rawat jalan yang
lebih tua yang menjalani operasi rawat jalan. Anestesi Analg. 2012;114:1190.
Zaugg M, Lucchinetti E. Fungsi pernapasan pada orang tua. Klinik Anestesiol North Am. 2000;
18:47.
Zeleznik J. Penuaan normatif pada sistem pernapasan. Klinik Geriatr Med.
2003;19:1.

Morgan FULL-1517-1590

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Morgan FULL-1517-1590

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Machine Translated by Google

Mengurangi tekanan darah

Mengurangi kepatuhan paru-paru

Ventrikel kiri tidak patuh

Kepala dan lidah relatif lebih besar

Laring anterior dan cephalad

Adenoid dan amandel lebih menonjol

Peningkatan konsentrasi alveolar minimum

1FA/FI, konsentrasi alveolar fraksional/konsentrasi inspirasi fraksional.

ANATOMI & FISIOLOGIS

Pengaturan Metabolisme & Suhu Pasien anak-anak memiliki luas

Fungsi Ginjal & Gastrointestinal Fungsi ginjal biasanya

Neonatus juga memiliki kemungkinan peningkatan gastroesophageal reflux. Itu

TABEL 42–3 Dosis obat anak.

Persentil ke-50 berat badan (kg) = (Usia × 2) + 9

Tekanan darah neonatus dan bayi tampaknya sangat sensitif terhadap

anestesi pemeliharaan setelah induksi sevofluran (lihat pembahasan selanjutnya).

Respons neonatus terhadap relaksan otot nondepolarisasi bervariasi.

RISIKO ANASTESI PEDIATRIK Registri Penangkapan

GAMBAR 42-2 Mekanisme henti jantung pada pasien anak, berdasarkan

Data Registri POCA.

Mekanisme cedera pernapasan termasuk laringospasme, obstruksi jalan napas,

TEKNIK ANASTESI PEDIATRIK

B. Infeksi Saluran Pernapasan Atas Baru-Baru Ini Anak-anak

C. Tes Laboratorium Hanya

D. Puasa Sebelum Operasi

pasien yang tidak kooperatif, midazolam intramuskular (0,1-0,15 mg/kg, maksimal 10

akan menerima transfusi.

Induksi Intra Vena

TABEL 42–6 Ukuran peralatan saluran napas pada anak-anak.

Akses Intra Vena

4 + Umur/4 = Diameter tabung (dalam mm)

Misalnya, seorang anak berusia 4 tahun diperkirakan membutuhkan 5 mm

12 + Umur/2 = Panjang tabung (dalam cm)

Kebutuhan Cairan Perioperatif

A. Kebutuhan Cairan Pemeliharaan Kebutuhan

1. Kehilangan darah—Volume darah neonatus prematur (100 mL/kg), neonatus cukup

Anestesi Regional dan Analgesia

Sedasi untuk Prosedur Masuk & Keluar Operasi

Kedaruratan & Pemulihan Pasien

B. Croup Postintubation Croup

C. Penatalaksanaan Nyeri Pasca Operasi

Pertimbangan Anestesi pada Pediatri Tertentu

Pertimbangan Anestesi Ukuran kecil

Sakit, neonatus prematur sering menerima banyak transfusi darah selama

MALROTASI USUS & VOLVULUS

Pertimbangan Anestesi Pembedahan

memberikan satu-satunya pengobatan definitif untuk malrotasi dan volvulus

HERNIA DIAFRAGMATIK KONGENITAL

Bochdalek atau foramen anterior Morgagni. Insiden hernia diafragma yang

Pengobatan ditujukan untuk stabilisasi segera dengan sedasi, kelumpuhan, dan

Komplikasi pasca operasi meliputi gastroesophageal reflux, pneumonia aspirasi,

GASTROSCHISIS & OMPHALOCELE

temuan. Diagnosis antenatal dengan ultrasonografi dapat diikuti dengan operasi

STENOSIS PILORIK HIPERTROFI

Pertimbangan Anestesi Pembedahan

CROUP INFEKSIUS, BADAN ASING

TONSILEKTOMI & ADENOIDEKTOMI

Hiperplasia limfoid dapat menyebabkan obstruksi jalan napas bagian atas,

MYRINGOTOMY & INSERTASI DARI

pneumoniae. Miringotomi, sayatan radial di membran timpani, mengeluarkan cairan

SINDROM TRISOMI 21 (SINDROM BAWAH)

PaCO2 menandakan penyakit parah.