MAKALAH

PEDIATRI ANESTHESIA

Oleh :
Bella Corita Septiani
119810002

Pembimbing :
dr. Aris Sunaryo, Sp.An., M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI DAN PERAWATAN INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
RSUD WALED KABUPATEN CIREBON
CIREBON
2020
 LEMBAR PENGESAHAN
TEXT BOOK READING

PEDIATRI ANESTHESIA
Diajukan sebagai salah satu tugas dan juga sebagai syarat untuk mengikuti ujian pada bagian
SMF ANESTESI

Disusun oleh
Bella Corita Septiani

Telah disetujui
Cirebon, Juni 2020

Pembimbing

dr. Aris Sunaryo, Sp.An., M.Kes

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan atas kehadirat Allah SWT karena berkah dan
rahmatNya penulis dapat menyelesaikan Text book reading ini. Tujuan utama pembuatan
textbook ini adalah untuk mengetahui lebih dalam mengenai local anestesi serta untuk
melengkapi syarat dalam menempuh program pendidikan profesi dokter di bagian ilmu anestesi
dan perawatan intensif.

Saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada pembimbing dr.Aris

Sunaryo.,Sp.An.,M.Kes dan dr. Donny Prasetyo, Sp.An-KIC selaku konsulen Ilmu Anestesi
yang telah memberikan bimbingan dalam proses penyelesaian referat ini juga untuk
dukungannya baik dalam mencari referensi yang lebih baik. Selain itu penulis juga mengucapkan
terima kasih kepada teman-teman yang berada dalam satu kelompok kepaniteraan yang sama
atas dukungan dan bantuan selama menjalani kepaniteraan ini.

Semoga Text book reading ini dapat bermanfaat bagi pembaca. Text book reading ini
masih jauh dari kata sempurna, oleh karenanya kritik dan saran sangat penulis harapkan demi
perbaikan referat yang akan datang.

Cirebon, Juni 2020

Penulis
 Pediatrik Anesthesia

RINGKASAN KONSEP

1. Neonatus dan bayi memiliki alveoli lebih sedikit dan lebih kecil,
mengurangi kepatuhan paru-paru; sebaliknya, tulang rusuk tulang
rawan mereka membuat dinding dada mereka sangat patuh. Kombinasi
kedua karakteristik ini mendorong keruntuhan dinding dada selama
inspirasi dan volume paru residual yang relatif rendah pada saat
ekspirasi. Penurunan yang dihasilkan dalam kapasitas residual
fungsional (FRC) membatasi cadangan oksigen selama periode apnea
(misalnya, upaya intubasi) dan mudah membuat mereka rentan
terhadap atelektasis dan hipoksemia.
2. Dibandingkan dengan anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa,
neonatus dan bayi memiliki kepala dan lidah yang lebih besar
secara proporsional, saluran hidung yang lebih sempit, laring
anterior dan sefalad, epiglotis yang lebih panjang, serta trakea dan
leher yang lebih pendek. Fitur anatomi ini membuat neonatus dan
bayi muda wajib bernafas melalui hidung sampai sekitar 5 bulan.
Tulang rawan krikoid adalah titik tersempit dari jalan nafas pada
anak di bawah 5 tahun.
3. Volume stroke jantung relatif tetap oleh ventrikel kiri yang belum
matang dan tidak patuh pada neonatus dan bayi. Karena itu, curah
jantung sangat sensitif terhadap perubahan denyut jantung.
4. Kulit tipis, kadar lemak rendah, dan area permukaan yang lebih
besar relatif terhadap berat badan meningkatkan kehilangan panas
yang lebih besar ke lingkungan pada neonatus
5. Kehilangan panas dapat diperburuk oleh paparan yang
berkepanjangan pada lingkungan ruang operasi yang tidak cukup
hangat, pemberian cairan intravena suhu-kamar, dan gas anestesi
kering, dan efek agen anestesi pada pengaturan suhu. Hipotermia
telah dikaitkan dengan kebangkitan terlambat dari anestesi, aritmia
jantung, depresi pernapasan, peningkatan resistensi pembuluh darah
paru, dan peningkatan kerentanan terhadap anestesi dan agen lain.
6. Neonatus, bayi, dan anak kecil memiliki ventilasi alveolar yang relatif lebih besar
dan mengurangi FRC dibandingkan dengan anak yang lebih besar dan orang
dewasa. Rasio ventilasi-ke-FRC menit yang lebih besar ini berkontribusi terhadap
peningkatan cepat dalam konsentrasi anestesi alveolar yang, dikombinasikan
dengan aliran darah yang relatif lebih besar ke otak, mempercepat induksi inhalasi.
7. Konsentrasi alveolar minimum (MAC) untuk agen halogenasi lebih besar pada
bayi daripada neonatus dan orang dewasa. Berbeda dengan agen lain, tidak ada
peningkatan MAC sevoflurane yang dapat ditunjukkan antara neonatus dan bayi.
Sevoflurane tampaknya memiliki indeks terapi yang lebih besar daripada halotan
dan merupakan agen yang disukai untuk induksi inhalasi dalam anestesi anak.
8. Anak-anak lebih rentan daripada orang dewasa terhadap aritmia jantung,
hiperkalemia, rhabdomiolisis, mioglobinemia, kejang masseter, dan hipertermia
ganas yang terkait dengan suksinilkolin. Ketika seorang anak mengalami henti
jantung setelah pemberian suksinilkolin, pengobatan segera untuk hiperkalemia
harus dilembagakan.
9. Tidak seperti orang dewasa, anak-anak mungkin mengalami bradikardia yang
dalam dan henti sinus node setelah pemberian suksinilkolin dosis pertama tanpa
pengobatan atropin.
10. Suhu harus dipantau secara ketat pada pasien anak-anak karena risiko lebih besar
untuk hipertermia ganas dan kerentanan yang lebih besar untuk hipotermia atau
hipertermia intraoperatif.
11. Perhatian yang teliti terhadap asupan dan kehilangan cairan diperlukan pada pasien
anak yang lebih muda karena pasien ini memiliki margin kesalahan terbatas. Pompa
infus yang dapat diprogram atau buret dengan ruang mikrodrip berguna untuk
pengukuran yang akurat. Obat-obatan dapat disiram melalui pipa ruang mati rendah
untuk meminimalkan pemberian cairan yang tidak perlu.
12. Laringospasme biasanya dapat dihindari dengan ekstubasi pasien saat terjaga atau
saat dibius secara mendalam; kedua teknik tersebut memiliki pendukung. Ekstubasi
selama interval antara ekstrem ini, bagaimanapun, umumnya diakui sebagai lebih
berbahaya.
13. Pasien dengan skoliosis karena distrofi otot cenderung mengalami hipertensi
maligna, aritmia jantung, dan efek yang tidak diinginkan dari suksinilkolin
(hiperkalemia, mioglobinuria, dan otot yang berkelanjutan).kontraktur).
 Anestesi pediatrik melibatkan lebih dari sekadar menyesuaikan dosis obat dan peralatan
untuk pasien yang lebih kecil. Neonatus (0–1 bulan), bayi (1–12 bulan), balita (12-24
bulan), dan anak kecil (usia 2–12 tahun) memiliki persyaratan anestesi yang berbeda.
Anestesi yang aman memerlukan perhatian pada karakteristik fisiologis, anatomi, dan
farmakologis masing-masing kelompok ( Tabel 42-1 ). Risiko umumnya berbanding
terbalik dengan usia, dan bayi memiliki risiko morbiditas dan mortalitas anestesi yang jauh
lebih besar daripada anak yang lebih besar. Selain itu, pasien anak rentan terhadap penyakit
yang memerlukan strategi bedah dan anestesi yang unik.

TABEL 42-1 Karakteristik neonatus dan bayi yang membedakannya dari pasien dewasa.
Fisiologis

Heart rate yang bergantung pada denyut

jantung
Peningkatan detak jantung
Mengurangi tekanan darah
Meningkat laju pernapasan
Meningkat laju metabolisme
Mengurangi kepatuhan paru-paru
Meningkat
Kepatuhan dinding dada
Mengurangi kapasitas residual fungsional
Peningkatan rasio luas permukaan tubuh
terhadap berat badan
Meningkatkan kadar air total tubuh
Anatomis
Ventrikel kiri yang tidak patuh
Sirkulasi janin residual
Kanulasi vena dan arteri yang sulit
Kepala dan lidah yang relatif lebih besar
Bagian hidung yang lebih sempit
Anterior dan cephalad larynx Epiglottis yang
relatif lebih lama.
Trakea dan leher yang lebih pendek
Adenoid dan tonsil yang lebih menonjol.
Otot interkostal dan diafragma yang lebih lemah. Resistensi yang lebih besar terhadap aliran
udara

Farmakologis
Biotransformasi hati yang belum matang
Penurunan protein darah untuk pengikatan obat
Peningkatan FA / FI yang lebih cepat 1 dan lebih cepat induksi dan pemulihan dari anestesi
inhalasi Peningkatan konsentrasi alveolar minimum
Volum distribusi yang relatif lebih besar untuk obat yang larut dalam air Persimpangan
neuromuskuler yang belum matang

1 FA / FI, konsentrasi fraksi alveolar / konsentrasi yang diilhami fraksional.

PENGEMBANGAN ANATOMI DAN FISIOLOGI

Sistem pernapasan

Transisi dari fisiologi janin ke neonatal ditinjau dalam Bab 40 . Dibandingkan dengan
anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa, neonatus dan bayi memiliki otot interkostal yang
lebih lemah dan diafragma yang lebih lemah (karena kurangnya serat tipe I) dan ventilasi yang
kurang efisien, tulang iga yang lebih horizontal dan lentur, dan perut yang menonjol. Alveoli
sepenuhnya matang pada sekitar 8 tahun. Tingkat pernapasan meningkat pada neonatus dan
secara bertahap jatuh ke nilai dewasa saat remaja. Volume pasang surut dan ruang mati per
kilogram hampir konstan selama pengembangan. Kehadiran lebih sedikit, saluran udara yang
lebih kecil menghasilkan peningkatan resistensi saluran napas. Pekerjaan bernapas meningkat
dan otot-otot pernapasan mudah lelah. Neonatus dan bayi memiliki alveoli lebih sedikit dan lebih
kecil, mengurangi kepatuhan paru-paru; sebaliknya, tulang rusuk tulang rawan mereka membuat
dinding dada mereka sangat patuh. Kombinasi kedua karakteristik ini mendorong keruntuhan
dinding dada selama inspirasi dan volume paru residual yang relatif rendah pada saat ekspirasi.
Penurunan yang dihasilkan dalam kapasitas residual fungsional (FRC) membatasi cadangan
oksigen selama periode apnea (misalnya, upaya intubasi) dan mempengaruhi bayi baru lahir dan
bayi menjadi atelektasis dan hipoksemia. Efek penurunan FRC ini mungkin dibesar-besarkan
oleh tingkat konsumsi oksigen neonatus dan bayi yang relatif lebih tinggi, 6 hingga 8 mL / kg /
mnt dibandingkan 3 hingga 4 mL / kg / mnt pada orang dewasa. Apalagi hipoksia Efek
penurunan FRC ini mungkin dibesar-besarkan oleh tingkat konsumsi oksigen neonatus dan bayi
yang relatif lebih tinggi, 6 hingga 8 mL / kg / mnt dibandingkan 3 hingga 4 mL / kg / mnt pada
orang dewasa. Apalagi hipoksia Efek penurunan FRC ini mungkin dibesar-besarkan oleh tingkat
konsumsi oksigen neonatus dan bayi yang relatif lebih tinggi, 6 hingga 8 mL / kg / mnt
dibandingkan 3 hingga 4 mL / kg / mnt pada orang dewasa. Apalagi hipoksia
dan dorongan ventilasi hypercapnic tidak sepenuhnya berkembang pada neonatus dan bayi.
Berbeda dengan orang dewasa, hipoksia dan hiperkapnia dapat menekan pernapasan pada
pasien ini.

Neonatus dan bayi, dibandingkan dengan anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa,
memiliki kepala dan lidah yang lebih besar secara proporsional, saluran hidung yang lebih
sempit, laring anterior dan sefalad (glotis pada tingkat vertebra C4 dibandingkan C6 pada
orang dewasa), epiglotis yang lebih panjang, dan trakea dan leher yang lebih pendek ( Gambar
42-1 ). Fitur anatomi ini membuat neonatus dan bayi muda wajib bernafas melalui hidung
sampai sekitar 5 bulan. Tulang rawan krikoid adalah titik tersempit dari jalan napas pada
anak-anak di bawah 5 tahun; pada orang dewasa, titik tersempit adalah glottis (pita
suara). Satu milimeter edema mukosa akan menghasilkan penurunan yang lebih besar pada
luas penampang trakea dan aliran gas pada anak-anak karena diameter trakea yang lebih
kecil.

GAMBAR 42-1 Bagian sagital orang dewasa ( SEBUAH) dan bayi ( B) saluran udara. ( Direproduksi
dengan izin dari Snell RS, Katz J. Anatomi Klinis untuk Ahli Anestesi. New York, NY: Appleton &

Lange; 1988.)
Sistem kardiovaskular

Volume stroke jantung relatif tetap oleh ventrikel kiri yang belum matang dan tidak patuh
pada neonatus dan bayi. Karena itu, curah jantung sangat sensitif terhadap perubahan denyut
jantung (lihat Bab 20 ). Meskipun denyut jantung basal lebih besar pada neonatus dan bayi
dibandingkan pada orang dewasa ( Tabel 42–2 ), pada anak-anak ini aktivasi sistem saraf
parasimpatis, overdosis anestesi, atau hipoksia
dengan cepat memicu bradikardia dan penurunan besar curah jantung. Bayi yang sakit yang
menjalani prosedur bedah darurat atau berkepanjangan tampak sangat rentan terhadap episode
bradikardia yang dapat menyebabkan hipotensi, asistol, dan kematian intraoperatif. Sistem saraf
simpatis dan refleks baroreseptor tidak sepenuhnya matang. Sistem kardiovaskular bayi
menampilkan respons tumpul terhadap katekolamin eksogen. Jantung yang belum matang lebih
sensitif terhadap depresi oleh anestesi volatil dan bradikardia yang diinduksi opioid. Bayi
kurang mampu merespons hipovolemia dengan vasokonstriksi kompensasi. Pengurangan
volume intravaskular pada neonatus dan bayi dapat ditandai oleh hipotensi tanpa takikardia.

Tabel 42–2 Perubahan terkait usia dalam tanda-tanda vital. 1

Pengaturan Metabolisme & Suhu

Pasien anak memiliki luas permukaan yang lebih besar per kilogram daripada orang dewasa
(indeks massa tubuh yang lebih kecil). Metabolisme dan parameter terkaitnya (konsumsi
oksigen, CO 2 produksi, curah jantung, dan ventilasi alveolar) berkorelasi lebih baik dengan
luas permukaan daripada dengan berat.
Kulit tipis, kadar lemak rendah, dan area permukaan yang lebih besar relatif terhadap
berat badan meningkatkan kehilangan panas yang lebih besar ke lingkungan pada neonatus.
Masalah ini dapat diperburuk dengan kontak yang terlalu lama ke lingkungan ruang operasi
yang tidak cukup hangat, pemberian suhu kamar intravena atau cairan irigasi, dan gas
anestesi kering. Ada juga efek agen anestesi terhadap
pengaturan suhu (lihat Bab 52 ). Bahkan derajat hipotermia ringan dapat menyebabkan
kebangkitan terlambat dari anestesi, aritmia jantung, depresi pernafasan, peningkatan resistensi
pembuluh darah paru, dan peningkatan kerentanan terhadap anestesi, penghambat
neuromuskuler, dan agen lainnya. Neonatus menghasilkan panas dengan metabolisme lemak
coklat ( termogenesis yang tidak mendukung) dan dengan menggeser fosforilasi oksidatif hepatik
ke jalur yang lebih termogenik. Namun, metabolisme lemak coklat sangat terbatas pada bayi
prematur dan neonatus yang sakit, yang kekurangan cadangan lemak. Lebih lanjut, anestesi
volatil menghambat proses ini.

Fungsi Ginjal & Saluran Cerna

Fungsi ginjal biasanya mendekati nilai normal (dikoreksi untuk ukuran) pada usia 6 bulan,
tetapi ini mungkin ditunda sampai anak berusia 2 tahun. Neonatus prematur sering
menunjukkan imaturitas ginjal dengan satu atau lebih hal berikut: penurunan bersihan kreatinin,
gangguan retensi natrium, gangguan ekskresi glukosa, gangguan reabsorpsi bikarbonat,
penurunan kemampuan pengenceran dan berkurangnya kemampuan konsentrasi. Kelainan ini
menggarisbawahi pentingnya pemberian cairan yang tepat pada neonatus.
Neonatus juga memiliki kemungkinan peningkatan refluks gastroesofagus. Hati yang
belum matang mengkonjugasikan obat-obatan dan molekul-molekul lain dengan lebih
mudah.
Homeostasis Glukosa
Neonatus memiliki simpanan glikogen yang relatif berkurang, membuatnya menjadi
hipoglikemia. Secara umum, neonatus yang berisiko terbesar mengalami hipoglikemia adalah
prematur atau kecil untuk usia kehamilan, menerima nutrisi parenteral total, atau memiliki
ibu penderita diabetes.

PERBEDAAN FARMAKOLOGIS

Dosis obat pediatrik biasanya disesuaikan berdasarkan per kilogram untuk kenyamanan ( Tabel
42–3 ), meskipun ada advokat yang kuat untuk dosis alometrik, di mana penyesuaian untuk berat
tidak dilakukan secara
linear. Pada anak usia dini, berat pasien dapat diperkirakan berdasarkan usia dalam beberapa tahun:
Tabel 42–3 Dosis obat pediatrik.
 Berat persentil ke-50 (kg) = (Usia × 2) + 9

Berbeda dengan penyesuaian berat dosis obat, perhitungan dosis obat alometrik
memperhitungkan perbedaan fisiologis yang berkaitan dengan usia seperti kompartemen
cairan intravaskular pediatrik dan ekstraseluler yang lebih besar secara proporsional,
ketidakdewasaan jalur biotransformasi hati, peningkatan aliran darah organ, peningkatan
aliran darah, penurunan protein untuk pengikatan obat, dan tingkat metabolisme yang lebih
tinggi.

Neonatus dan bayi memiliki kadar air total yang lebih besar secara proporsional (70-
75%) dibandingkan orang dewasa (50-60%). Kadar air total tubuh menurun sementara kadar
lemak dan otot meningkat seiring bertambahnya usia. Akibatnya, volume distribusi untuk
banyak obat intravena (misalnya, penghambat neuromuskuler) secara tidak proporsional
lebih besar pada neonatus, bayi, dan anak-anak, dan dosis optimal (per kilogram) biasanya
lebih besar daripada pada anak yang lebih tua dan orang dewasa. Lemak dan massa otot
yang lebih kecil secara proporsional pada neonatus memperpanjang durasi kerja klinis
(dengan menunda redistribusi) obat yang larut dalam lemak seperti propofol dan fentanil.
Neonatus juga memiliki laju filtrasi glomerulus yang relatif menurun, penurunan aliran
darah hati, gangguan fungsi tubular ginjal, dan sistem enzim hati yang belum matang.
Peningkatan tekanan intraabdomen dan operasi perut selanjutnya dapat mengurangi aliran
darah hati. Semua faktor ini dapat mengganggu penanganan obat ginjal, metabolisme hati,
dan ekskresi empedu obat pada neonatus dan bayi muda. Neonatus juga mengalami
penurunan
pengikatan
obat dengan
protein,
terutama
untuk
anestesi lokal
dan banyak
antibiotik.
Dalam kasus
bupivacaine,
peningkatan
obat bebas
kemungkinan
meningkatkan
risiko
toksisitas
sistemik.
Anestesi Inhalasi

Neonatus,
bayi, dan anak kecil memiliki ventilasi alveolar yang relatif lebih besar dan mengurangi FRC
dibandingkan dengan anak yang lebih besar dan orang dewasa. Rasio ventilasi-ke-FRC menit
yang lebih besar ini berkontribusi terhadap peningkatan cepat dalam konsentrasi anestesi
alveolar yang, dikombinasikan dengan aliran darah yang relatif lebih besar ke otak, mempercepat
induksi inhalasi. Selain itu, koefisien darah / gas anestesi volatil berkurang pada neonatus
dibandingkan dengan orang dewasa, berkontribusi terhadap waktu induksi yang lebih cepat dan
berpotensi meningkatkan risiko overdosis yang tidak disengaja.
Konsentrasi alveolar minimum (MAC) untuk agen terhalogenasi lebih besar pada
bayi dibandingkan pada neonatus dan orang dewasa ( Tabel 42–4 ). Berbeda dengan agen
lain, tidak ada peningkatan MAC sevoflurane dapat ditunjukkan antara
neonatus dan bayi. Nitro oksida tampaknya tidak mengurangi MAC desflurane atau
sevoflurane pada anak-anak pada tingkat yang sama seperti halnya untuk agen lain.

Tabel 42–4 Perkiraan MAC 1 nilai untuk pasien anak yang dilaporkan dalam% atmosfer. 2

Tekanan darah neonatus dan bayi tampaknya sangat sensitif terhadap anestesi volatil.
Pengamatan klinis ini telah dikaitkan dengan mekanisme kompensasi yang kurang
berkembang dengan baik (misalnya, vasokonstriksi, takikardia) dan sensitivitas yang lebih
besar dari miokard imatur terhadap depresan miokard.
Halothane (sekarang jarang digunakan) membuat jantung peka terhadap katekolamin; dengan
demikian, dosis maksimum yang direkomendasikan dari epinefrin dalam larutan anestesi lokal
selama anestesi halotan berkurang. Depresi kardiovaskular, bradikardia, dan aritmia lebih jarang
terjadi pada sevofluran dibandingkan dengan halotan. Sevoflurane dan halothane lebih kecil
kemungkinannya daripada agen volatil lainnya untuk mengiritasi jalan napas atau menyebabkan
nafas menahan atau laringospasme selama induksi (lihat Bab 8 ). Secara umum, anestesi yang
mudah menguap nampaknya menekan ventilasi lebih banyak pada bayi daripada pada anak yang
lebih besar. Sevoflurane tampaknya menghasilkan paling sedikit depresi pernapasan. Disfungsi
hati yang diinduksi halotan jauh lebih jarang pada anak-anak prapubertas daripada orang dewasa.
Tidak ada contoh toksisitas ginjal yang dilaporkan terkait dengan produksi fluoride selama
anestesi sevoflurane pada anak-anak.
Sevoflurane adalah agen yang disukai untuk induksi inhalasi dalam anestesi anak.
Munculnya cepat mengikuti desflurane atau sevoflurane, tetapi kedua agen terkait dengan agitasi
atau delirium pada saat munculnya, terutama pada anak-anak muda. Karena yang terakhir,
beberapa dokter beralih ke isofluran
Anestesi Nonvolatile

Setelah penyesuaian dosis berat badan, bayi dan anak kecil memerlukan dosis propofol yang
lebih besar karena volume distribusi yang lebih besar dibandingkan dengan orang dewasa.
Anak-anak juga memiliki waktu paruh eliminasi yang lebih pendek dan izin plasma yang lebih
tinggi untuk propofol. Pemulihan dari bolus tunggal tidak jauh berbeda dari pada orang dewasa;
Namun, pemulihan setelah infus terus menerus mungkin lebih cepat. Untuk alasan yang sama,
anak-anak mungkin memerlukan peningkatan laju infus yang disesuaikan dengan berat badan
untuk mempertahankan anestesi (hingga 250 mcg / kg / menit). Propofol tidak
direkomendasikan untuk sedasi berkepanjangan dari pasien anak yang sakit kritis di unit
perawatan intensif (ICU) karena hubungan dengan mortalitas yang lebih besar daripada agen
lain. Ini "sindrom infus propofol" telah dilaporkan paling sering pada anak-anak yang sakit
kritis, tetapi juga telah dilaporkan pada orang dewasa yang menjalani sedasi propofol jangka
panjang, terutama pada dosis yang meningkat (> 5 mg / kg / jam). Ciri-ciri utamanya meliputi
rhabdomyolysis, asidosis metabolik, ketidakstabilan hemodinamik, hepatomegali, dan
kegagalan multiorgan.
Anak-anak memerlukan dosis thiopental yang relatif lebih besar dibandingkan dengan orang
dewasa. Waktu paruh eliminasi lebih pendek dan izin plasma lebih besar dari pada orang dewasa.
Sebaliknya, neonatus tampaknya lebih sensitif terhadap barbiturat. Neonatus memiliki ikatan
protein yang lebih sedikit, waktu paruh yang lebih lama, dan gangguan pembersihan. Dosis
induksi tiopental untuk neonatus adalah 3 sampai 4 mg / kg dibandingkan dengan 5 hingga 6
mg / kg untuk bayi.
Opioid tampaknya lebih kuat pada neonatus daripada pada anak-anak yang lebih tua dan
orang dewasa. Morphine sulfate, khususnya dalam dosis berulang, harus digunakan dengan hati-
hati pada neonatus karena konjugasi hati berkurang dan pembersihan ginjal dari metabolit morfin
menurun. Jalur sitokrom P-450 matang pada akhir periode neonatal. Pasien anak yang lebih tua
memiliki tingkat biotransformasi dan eliminasi yang relatif lebih besar sebagai akibat dari aliran
darah hati yang tinggi. Jarak bebas remifentanil meningkat pada neonatus dan bayi tetapi waktu
paruh eliminasi tidak berubah dibandingkan dengan orang dewasa. Bayi baru lahir dan bayi
mungkin memerlukan dosis ketamin yang sedikit lebih besar daripada orang dewasa, tetapi
perbedaan yang sebenarnya, jika ada, sangat kecil. Nilai farmakokinetik tampaknya tidak
berbeda secara signifikan dari orang dewasa. Etomidate belum diteliti dengan baik pada pasien
yang berusia kurang dari 10 tahun; profilnya pada anak yang lebih besar mirip dengan yang ada
pada orang dewasa. Midazolam memiliki pembersihan tercepat dari semua benzodiazepin, tetapi
pembersihannya secara signifikan berkurang pada neonatus dibandingkan dengan anak yang
lebih tua.
Dexmedetomidine telah digunakan secara luas untuk sedasi dan sebagai suplemen
untuk anestesi umum pada anak-anak. Pada pasien tanpa jalur intravena,
dexmedetomidine dapat diberikan secara intranasal (1-2 mcg / kg) untuk sedasi
Relaksan Otot

Untuk banyak alasan (termasuk perbedaan farmakodinamik dan campuran kasus),

pelemas otot lebih jarang digunakan selama induksi anestesi pada anak-anak
dibandingkan pada orang dewasa. Di Amerika Utara banyak anak-anak akan memiliki
laryngeal mask airway (LMA) atau tabung endotrakeal setelah menerima induksi
inhalasi, penempatan kateter intravena, dan pemberian berbagai kombinasi propofol,
opioid, atau lidokain.
Semua relaksan otot umumnya memiliki onset yang lebih cepat (hingga 50% lebih
sedikit penundaan) pada pasien anak-anak karena waktu sirkulasi yang lebih pendek
daripada pada orang dewasa. Pada anak-anak dan orang dewasa, suksinilkolin intravena (1-
1,5 mg / kg) memiliki onset tercepat (lihat Bab 11 ). Bayi diberi dosis suksinilkolin (2-3 mg
/ kg) dosis jauh lebih besar daripada anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa karena
volume distribusi yang relatif lebih besar (berdasarkan per kilogram). Perbedaan ini
menghilang jika dosis didasarkan pada luas permukaan tubuh. Tabel 42–5 daftar relaksan
otot yang umum digunakan dan ED mereka 95 ( dosis yang menghasilkan 95% depresi yang
menimbulkan kedutan). Bayi membutuhkan dosis relaksan otot nondepolarisasi yang jauh
lebih kecil daripada anak yang lebih besar (cisatracurium mungkin pengecualian). Selain
itu, berdasarkan berat, anak yang lebih tua membutuhkan dosis yang lebih besar daripada
orang dewasa untuk beberapa agen penghambat neuromuskuler (misalnya, atracurium, lihat
Bab 11 ).
Tabel 42–5 Perkiraan ED 95 untuk pelemas otot pada bayi dan anak-anak. 1
 Respons neonatus terhadap relaksan otot nondepolarisasi bervariasi. Penjelasan populer
untuk ini termasuk "ketidakmatangan persimpangan neuromuskuler" (pada neonatus
prematur), cenderung meningkatkan sensitivitas (tidak terbukti), diimbangi oleh
kompartemen ekstraseluler yang lebih besar secara proporsional, mengurangi konsentrasi
obat (terbukti). Ketidakmatangan relatif fungsi hati neonatal memperpanjang durasi kerja
obat-obatan yang tergantung terutama pada metabolisme hati (misalnya, pancuronium,
vecuronium, dan rocuronium). Atracurium dan cisatracurium tidak bergantung pada
biotransformasi hati dan secara andal berperilaku sebagai relaksan otot kerja-menengah.
Anak-anak lebih rentan daripada orang dewasa terhadap aritmia jantung, hiperkalemia,
rhabdomiolisis, mioglobinemia, kejang masseter, dan hipertermia ganas (lihat Bab 52 ) terkait
dengan suksinilkolin. Ketika seorang anak mengalami henti jantung setelah pemberian
suksinilkolin, pengobatan segera untuk hiperkalemia harus dilembagakan. Upaya resusitasi yang
berkepanjangan (berpotensi termasuk bypass kardiopulmoner) mungkin diperlukan. Dengan
demikian, suksinilkolin telah lama dihindari untuk kelumpuhan elektif dan rutin untuk intubasi
pada anak-anak dan remaja. Anak-anak mungkin mengalami bradikardia berat dan henti sinus
node setelah pemberian suksinilkolin dosis perta ma tanpa pretreatment atropin. Oleh karena itu,
atropin (minimum 0,1 mg) biasanya diberikan sebelum suksinilkolin pada anak-anak. Indikasi
yang diterima secara umum untuk suksinilkolin intravena pada anak-anak termasuk induksi
urutan cepat dengan perut "penuh" dan laringospasme yang tidak menanggapi ventilasi tekanan
positif diperlukan sebelum akses intravena (misalnya, dengan induksi inhalasi pada pasien
dengan perut penuh),
suksinilkolin
intramuskuler (4-6 mg /
kg) dapat digunakan. Atropin
intramuskular (0,02 mg
/ kg) harus diberikan dengan
suksinilkolin
intramuskular untuk
mengurangi
kemungkinan
bradikardia.
Beberapa dokter
menganjurkan
pemberian intralingual
(2 mg / kg di garis tengah) sebagai rute darurat alternatif untuk suksinilkolin. Banyak dokter
menganggap rocuronium (0,6 mg / kg secara intravena) sebagai obat pilihan (ketika relaksan
intravena akan digunakan) untuk intubasi rutin pada pasien anak-anak karena obat ini
memiliki onset tercepat sebagai agen penghambat neuromuskuler nondepolarisasi (lihat Bab
11 ). Dosis rocuronium yang lebih besar (0,9-1,2 mg / kg) dapat digunakan untuk induksi
urutan cepat jika durasi yang lama (hingga 90 menit) tidak menjadi masalah. Rocuronium
adalah satu-satunya blocker neuromuskuler nondepolarisasi yang telah dipelajari secara
adekuat untuk pemberian intramuskuler (1,0-1,5 mg / kg), tetapi pendekatan ini
membutuhkan 3 hingga 4 menit untuk onset. Atracurium atau cisatracurium mungkin lebih
disukai pada bayi muda, terutama untuk prosedur pendek, karena obat ini secara konsisten
menunjukkan durasi pendek hingga menengah.
 Seperti pada orang dewasa, efek relaksan otot harus dipantau dengan stimulator saraf perifer.
Sensitivitas dapat bervariasi secara signifikan antara pasien. Blokade nondepolarisasi dapat
dibalikkan dengan neostigmine (0,03-0,07 mg / kg) atau edrophonium (0,5-1 mg / kg)
bersama dengan agen antikolinergik (glikopirrolat, 0,01 mg / kg, atau atropin, 0,01-0,02
mg / kg). Sugammadex, antagonis spesifik untuk rocuronium dan vecuronium, baru-baru ini
dirilis di Amerika Serikat dan kemungkinan akan mengubah pilihan dan dosis khas dari
penghambat neuromuskuler yang diberikan keefektifannya, bahkan dalam menghadapi
blokade neuromuskuler yang tidak dapat dibalik dengan inhibitor cholinesterase
konvensional.

RISIKO ANESTHETIK PEDIATRIK

Registry Pediatric Perioperative Cardiac Arrest (POCA) menyediakan basis data yang berguna
untuk menilai risiko anestesi anak. Registri ini mencakup laporan yang berasal dari jutaan
anestesi pediatrik yang dikelola sejak 1994. Catatan kasus anak-anak yang mengalami serangan
jantung atau kematian selama pemberian atau pemulihan dari anestesi diselidiki terkait
kemungkinan hubungan dengan anestesi. Hampir semua pasien menerima anestesi umum saja
atau dikombinasikan dengan anestesi regional. Dalam analisis awal yang mencakup 289 kasus
henti jantung, perawatan anestesi dinilai berkontribusi terhadap 150 penangkapan. Dengan
demikian, risiko henti jantung pada anestesi pediatrik
kasus akan tampak sekitar 1,4 dalam 10.000. Tiga puluh tiga persen pasien yang menderita
henti jantung diklasifikasikan sebagai status fisik American Society of Anesthesiologists
(ASA) 1 atau 2. Bayi menyumbang 55% dari semua penangkapan terkait anestesi pada anak-
anak, dengan mereka yang lebih muda dari 1 bulan ( yaitu, neonatus) memiliki risiko
terbesar. Setelah henti jantung, mortalitas adalah 26%. Enam persen menderita cedera
permanen, tetapi mayoritas (68%) tidak memiliki atau hanya mengalami cedera sementara.
Mortalitas adalah 4% pada pasien yang diklasifikasikan sebagai status fisik ASA 1 dan 2
dibandingkan dengan 37% pada mereka dengan status fisik ASA 3 sampai 5. Seperti pada
orang dewasa, dua prediktor utama mortalitas adalah status fisik ASA 3 sampai 5 dan
operasi darurat.
Sebagian besar serangan jantung terjadi selama induksi anestesi; bradikardia, hipotensi,
dan Sp rendah O2 sering ditangkap sebelumnya. Mekanisme penangkapan yang paling umum
dinilai terkait dengan pengobatan ( Gambar 42–2 ).
Depresi kardiovaskular dari halotan, sendirian atau dalam kombinasi dengan obat lain, diyakini
bertanggung jawab dalam dua pertiga dari semua penangkapan terkait obat. 9% lainnya adalah
karena injeksi anestesi lokal intravaskular, paling sering mengikuti tes aspirasi negatif selama
percobaan injeksi caudal. Mekanisme kardiovaskular yang diduga paling sering tidak memiliki
etiologi yang jelas; pada lebih dari 50% kasus tersebut, pasien memiliki penyakit jantung
bawaan. Di mana mekanisme kardiovaskular dapat diidentifikasi, itu paling sering terkait dengan
perdarahan, transfusi, atau terapi cairan yang tidak memadai atau tidak tepat. Studi-studi ini
menunggu replikasi di era modern, hampir "bebas halotan," di mana teknik regional (dan,
mungkin, risiko yang menyertainya) secara nyata lebih lazim.

GAMBAR 42–2 Mekanisme henti jantung pada pasien anak, berdasarkan

Data Registri POCA.
Mekanisme pernapasan termasuk laringospasme, obstruksi jalan napas, dan intubasi yang
sulit (dalam urutan menurun). Dalam kebanyakan kasus laringospasme terjadi selama induksi.
Hampir semua pasien yang mengalami penangkapan sehubungan dengan obstruksi jalan napas
atau intubasi yang sulit memiliki setidaknya satu penyakit mendasar yang mendasarinya.
Mekanisme terkait peralatan yang paling umum yang menyebabkan henti jantung terjadi
selama upaya kateterisasi vena sentral (misalnya, pneumotoraks, hemotoraks, atau tamponade
jantung).
Dalam beberapa tahun terakhir meningkatnya minat ilmiah dan perhatian publik telah
difokuskan pada apakah agen anestesi umum tertentu mungkin beracun bagi otak bayi dan
anak kecil. Data eksperimental pada hewan secara konsisten mengkhawatirkan, tetapi data
klinis yang tersedia saat ini belum mengidentifikasi hasil yang merugikan yang sebanding
dengan yang diamati pada hewan. Kemajuan dalam bidang ini dapat diikuti di situs web
SmartTots (www.smarttots.org), dikelola oleh International Research Anesthesia Research
Society (lihat Bab 8 ). Anak-anak berada pada risiko yang lebih besar daripada orang
dewasa yang mengembangkan hipertermia ganas. Topik yang kompleks dan penting ini
dibahas secara mendalam di Bab 52 .
. TEKNIK ANESTHETIK PEDIATRIK
Pertimbangan pra operasi
A. Wawancara Pra Operasi
Tergantung pada usia, pengalaman masa lalu, dan kematangan, anak-anak hadir dengan
berbagai tingkat ketakutan (bahkan teror) ketika dihadapkan pada prospek operasi atau

prosedur lain yang memerlukan anestesi. Tidak seperti orang dewasa, yang biasanya paling
khawatir tentang kemungkinan cedera atau kematian, anak-anak, ketika mereka
mengungkapkan kekhawatiran mereka, khawatir tentang rasa sakit dan perpisahan dari
orang tua mereka. Program persiapan pra-bedah — seperti brosur dan video yang sesuai
usia, atau tur — dapat membantu mempersiapkan anak-anak dan orang tua. Ketika waktu
memungkinkan, seseorang dapat demistifikasi proses anestesi dan pembedahan dengan
menjelaskan dalam istilah yang sesuai usia apa yang ada di depan.
Misalnya, ahli anestesi mungkin membawa masker anestesi untuk dimainkan anak selama
wawancara dan menggambarkannya sebagai sesuatu yang digunakan astronot. Atau, di
beberapa pusat, seseorang yang dipercayai anak (misalnya, orang tua, perawat, dokter lain)
mungkin diizinkan hadir selama persiapan pranestetik dan induksi anestesi. Ini dapat
memiliki pengaruh yang sangat menenangkan pada anak-anak yang menjalani prosedur
berulang (misalnya, pemberian kemoterapi intratekal). Sayangnya, operasi rawat jalan dan
"hari yang sama mengakui", ditambah dengan jadwal ruang operasi yang sibuk, sering
membuat hampir mustahil untuk meyakinkan orang tua dan pasien secara memadai. Jadi,
premedikasi (dibahas di bawah) seringkali dapat membantu. Beberapa rumah sakit anak
memiliki ruang induksi yang berdekatan dengan ruang operasi mereka untuk
memungkinkan kehadiran orang tua dan lingkungan yang lebih tenang dan lebih
mengejutkan untuk induksi anestesi.
B. Infeksi Saluran Pernafasan Atas Baru-baru ini
 Anak-anak sering datang untuk operasi dengan tanda dan gejala — pilek dengan demam,
batuk, atau sakit tenggorokan — infeksi virus saluran pernapasan atas (URI). Upaya harus
dilakukan untuk membedakan antara penyebab infeksi rhinorrhea dan penyebab alergi atau
vasomotor. Infeksi virus dalam 2 hingga 4 minggu sebelum anestesi umum dan intubasi
endotrakeal tampaknya menempatkan anak pada peningkatan risiko komplikasi paru perioperatif,
seperti mengi (10 kali lipat), laringospasme (5 kali lipat), hipoksemia, dan atelektasis. Ini sangat
mungkin terjadi jika anak menderita batuk parah, demam tinggi, atau riwayat keluarga penyakit
saluran napas reaktif. Di sisi lain, anak-anak dapat memiliki URI ringan hampir setiap bulan
dan hampir tidak mungkin untuk menjadwalkan mereka untuk anestesi pada saat mereka tidak
memiliki, juga tidak pulih dari, sebuah URI. Keputusan untuk membius anak-anak dengan URI
tetap kontroversial dan harus didasarkan pada keparahan gejala URI, urgensi operasi, dan adanya
penyakit lain yang hidup berdampingan, Ketika anestesi akan diberikan kepada anak dengan
URI, orang dapat mempertimbangkan premedikasi dengan antikolinergik atau β 2- agonis (mis.,
albuterol), menghindari intubasi (jika memungkinkan), dan melembabkan gas yang diilhami.
Diperlukan waktu yang lebih lama dari biasanya di daerah pemulihan pascabedah.
C. Tes Laboratorium
Beberapa, jika ada, tes laboratorium pra operasi efektif biaya. Beberapa pusat pediatrik
membutuhkan tidak tes laboratorium pra operasi di Indonesia sehat anak-anak menjalani
minor Prosedur. Jelas, ini menempatkan tanggung jawab pada ahli anestesi, ahli bedah, dan
dokter anak untuk mengidentifikasi dengan benar pasien yang harus menjalani tes pra operasi
untuk prosedur bedah tertentu.

Kebanyakan pasien tanpa gejala dengan murmur jantung tidak memiliki patologi
jantung yang signifikan. Murmur yang tidak bersalah dapat terjadi pada lebih dari 30% anak
normal. Ini biasanya murmur, ejeksi murmur sistolik pendek yang terbaik terdengar di
sepanjang batas sternum kiri atas atau kiri dan itu tidak memancar. Murmur yang tidak bersalah
di batas sternum kiri atas biasanya disebabkan oleh aliran melintasi katup pulmonik (pulmonic
ejection) sedangkan yang di batas kiri bawah biasanya disebabkan oleh aliran dari ventrikel kiri
ke aorta (murmur getaran Still). Dokter anak harus mengevaluasi pasien dengan murmur yang
baru didiagnosis dengan hati-hati, terutama pada masa bayi. Konsultasi dengan ahli jantung
anak, ekokardiografi, atau keduanya, harus diperoleh jika pasien bergejala (misalnya, pemberian
makanan yang buruk, kegagalan untuk berkembang, atau mudah lelah). Murmur yang keras,
“keras,” holosistolik, diastolik, atau yang memancar secara luas — atau pulsa yang terikat atau
berkurang secara nyata — memerlukan evaluasi dan diagnosis lebih lanjut.
D. Puasa Sebelum Operasi
Karena anak-anak lebih rentan mengalami dehidrasi daripada orang dewasa, pembatasan cairan

sebelum operasi mereka selalu lebih lunak. Beberapa penelitian, bagaimanapun, telah

mendokumentasikan pH lambung yang rendah (<2.5) dan volume residu yang relatif tinggi

pada pasien anak yang dijadwalkan untuk operasi, menunjukkan bahwa anak-anak mungkin

memiliki risiko aspirasi yang lebih besar daripada yang diperkirakan sebelumnya. Insiden

aspirasi dilaporkan sekitar 1: 1000. Tidak ada bukti bahwa puasa yang berkepanjangan

mengurangi risiko aspirasi. Bahkan, beberapa penelitian telah menunjukkan volume residu

yang lebih rendah dan pH lambung yang lebih tinggi pada pasien anak yang menerima cairan

bening beberapa jam sebelum induksi (lihat Bab 53 ). Pedoman puasa pra operasi yang

diproduksi oleh American Society of Anesthesiologists menetapkan bahwa bayi dapat diberi

ASI hingga 4 jam sebelum induksi, dan susu formula atau cairan dan makanan "ringan" dapat

diberikan hingga 6 jam sebelum induksi. Cairan bening ditawarkan hingga 2 jam sebelum

induksi. Rekomendasi ini untuk neonatus yang sehat, bayi, dan anak-anak tanpa faktor risiko

penurunan pengosongan lambung atau aspirasi. Bagaimanapun, hampir tidak ada bukti klinis

untuk rekomendasi.

E. Premedikasi

Ada variasi besar dalam premedikasi pasien anak. Premedikasi obat penenang
biasanya dihilangkan untuk neonatus dan bayi yang sakit. Anak-anak yang nampaknya
menunjukkan kecemasan pemisahan yang tidak terkontrol dapat diberikan obat
penenang, seperti midazolam (0,3-0,5 mg / kg, maksimum 15 mg). Rute oral umumnya
lebih disukai karena kurang traumatis daripada injeksi intramuskular, tetapi
membutuhkan 20 hingga 45 menit untuk efek. Dosis midazolam yang lebih kecil telah
digunakan dalam kombinasi dengan ketamin oral (4-6 mg / kg) untuk pasien rawat inap.
Untuk pasien yang tidak kooperatif, midazolam intramuskular (0,1-0,15 mg / kg, maksimum
10 mg) atau ketamin (2-3 mg / kg) dengan atropin (0,02 mg / kg) dapat membantu.
Midazolam rektal (0,5-1 mg / kg, maksimum 20 mg) atau metoheksital dubur (25-30 mg / kg
larutan 10%) juga dapat diberikan dalam kasus-kasus seperti itu sementara anak berada dalam
pelukan orangtua. Beberapa dokter memberikan dexmedetomidine (1-2 mcg / kg) atau
premedikasi midazolam secara intranasal. Fentanyl juga dapat diberikan sebagai lollipop
(Actiq, 5–15 mcg / kg); Namun, kadar fentanyl terus meningkat secara intraoperatif dan dapat
berkontribusi pada analgesia pasca operasi.
Di masa lalu, ahli anestesi secara rutin memberikan perawatan dini pada anak-anak muda
dengan obat antikolinergik untuk mengurangi kemungkinan bradikardia. Atropin mengurangi
kejadian hipotensi selama induksi pada neonatus dan pada bayi di bawah 3 bulan. Atropin juga
dapat mencegah akumulasi sekresi yang dapat memblokir saluran udara kecil dan tabung
endotrakeal. Sekresi bisa sangat menyusahkan bagi anak-anak dengan URI atau mereka yang
telah diberi ketamin. Atropin dapat diberikan secara oral (0,05 mg/ kg), intramuskuler, atau
kadang-kadang rektal. Dalam praktik saat ini, sebagian besar lebih suka memberikan atropin
secara intravena selama induksi.
Pemantauan
Persyaratan pemantauan untuk bayi dan anak-anak umumnya serupa dengan persyaratan
untuk orang dewasa dengan sedikit modifikasi. Batas alarm harus disesuaikan dengan
tepat. Pad elektroda elektrokardiografi yang lebih kecil mungkin diperlukan sehingga
tidak mengganggu daerah bedah steril. Manset tekanan darah harus dipasang dengan
benar. Monitor tekanan darah noninvasif terbukti andal pada bayi dan anak-anak.
Stetoskop prekordial atau esofagus menyediakan cara yang murah untuk memantau
detak jantung, kualitas suara jantung, dan patensi jalan napas. Akhirnya, monitor
terkadang perlu dipasangkan terlebih dahulu (atau dipasang kembali) setelah induksi
anestesi pada pasien yang kurang kooperatif.
Oksimetri nadi dan kapnografi berperan lebih penting pada bayi dan anak kecil karena
hipoksia dari ventilasi yang tidak memadai tetap menjadi penyebab umum morbiditas dan
mortalitas perioperatif. Pada neonatus, pemeriksaan pulse oximeter sebaiknya ditempatkan di
tangan kanan atau daun telinga untuk mengukur saturasi oksigen preduktal. Seperti pada
pasien dewasa, end-tidal CO 2 analisis memungkinkan penilaian kecukupan ventilasi,
perubahan curah jantung, konfirmasi penempatan tabung endotrakeal, dan peringatan dini
hipertermia maligna. Alat analisis arus utama biasanya kurang akurat pada pasien dengan
berat kurang dari 10 kg. Bahkan dengan aspirasi (sidestream) capnographs, CO yang diilhami
(baseline) 2 dapat muncul secara salah dan CO (kadaluarsa) kadaluarsa 2 bisa sangat rendah.
Tingkat kesalahan dapat diminimalkan dengan menempatkan lokasi pengambilan sampel
sedekat mungkin ke ujung distal tabung endotrakeal, mengurangi panjang garis pengambilan
sampel, dan menurunkan laju aliran pengambilan sampel gas (100-150 mL / mnt). Bobot dari
beberapa sensor aliran-mengalir dapat menyebabkan kinking dari tabung endotrakeal yang
dihangatkan.
 Suhu harus dipantau secara ketat pada pasien anak-anak karena risiko lebih besar
untuk hipertermia ganas dan kerentanan yang lebih besar untuk hipotermia atau
hipertermia intraoperatif. Risiko hipotermia dapat dikurangi dengan mempertahankan
lingkungan ruang operasi yang hangat (26 ° C atau lebih hangat), dengan memanaskan dan
melembabkan gas yang diinspirasikan, dengan menggunakan selimut penghangat dan
lampu pemanas, dan dengan menghangatkan semua cairan intravena dan irigasi.
Kekhawatiran ini, meskipun penting pada semua pasien, sangat penting pada bayi baru
lahir. Kehati-hatian harus diambil untuk mencegah luka bakar yang tidak disengaja dan
hipertermia dari upaya pemanasan yang berlebihan.

Monitor invasif (mis. Kanulasi arteri, kateterisasi vena sentral) membutuhkan keahlian dan
penilaian. Gelembung udara harus dihilangkan dari tabung bertekanan dan volume flush yang
kecil harus digunakan untuk menghindari emboli udara, heparinisasi yang tidak diinginkan,
atau kelebihan cairan. Arteri radial kanan sering dipilih untuk kanulasi pada neonatus karena
lokasi prediksinya mencerminkan kandungan oksigen dari arteri karotis dan retina. Kateter
arteri femoralis bisa menjadi alternatif yang cocok untuk neonatus yang sangat kecil. Radius
kiri atau kanan atau kiri dorsalis pedis adalah alternatif lain. Neonatus yang sakit kritis dapat
mempertahankan kateter arteri umbilikalis. Pendekatan jugular dan subklavia internal sering
digunakan untuk jalur sentral. Ultrasonografi harus digunakan selama penempatan kateter
jugularis interna dan memberikan informasi yang berguna untuk kanulasi arteri juga. Output
urin merupakan indikator penting (tetapi tidak sensitif atau spesifik) dari kecukupan volume
intravaskular dan curah jantung. Monitor volume stroke non-invasif hanya baru-baru ini diuji
pada bayi dan anak kecil.
Neonatus prematur atau kecil untuk usia kehamilan, dan neonatus yang telah menerima
nutrisi parenteral total atau yang ibunya menderita diabetes, rentan terhadap hipoglikemia.
Bayi-bayi ini harus sering melakukan pengukuran glukosa darah: kadar di bawah 30 mg / dL
pada neonatus, di bawah 40 mg / dL pada bayi, dan di bawah 60 mg / dL pada anak-anak (dan
di bawah 80 mg / dL pada orang dewasa) menunjukkan hipoglikemia yang memerlukan
perawatan segera . Pengambilan sampel darah untuk gas darah arteri, hemoglobin, kalium, dan
konsentrasi kalsium terionisasi dapat sangat berharga pada pasien yang sakit kritis, terutama
pada mereka yang menjalani operasi besar atau yang mungkin menerima transfusi.
Induksi

Anestesi umum biasanya diinduksi oleh teknik intravena atau inhalasi. Induksi dengan ketamin
intramuskular (5-10 mg / kg) dicadangkan untuk situasi tertentu, seperti yang melibatkan pasien
agresif, terutama yang mengalami gangguan mental, atau autis. Induksi intravena biasanya lebih
disukai ketika pasien datang ke ruang operasi dengan kateter intravena fungsional atau akan
memungkinkan kanulasi vena terjaga. Aplikasi EMLA sebelumnya ( campuran eutektik
anestesi lokal) krim (lihat Bab 16 ) dapat membuat kanulasi intravena kurang menyakitkan bagi
pasien, dan kurang stres untuk orang tua dan ahli anestesi. Namun, krim EMLA bukanlah solusi
yang sempurna maupun lengkap. Beberapa anak menjadi cemas saat melihat jarum, terutama
mereka yang memiliki banyak tusukan jarum di masa lalu, dengan atau tanpa EMLA. Selain itu,
bisa sulit untuk mengantisipasi di mana kanulasi ekstremitas ekstrem akan terbukti berhasil.
Akhirnya, agar efektif, krim EMLA harus tetap bersentuhan dengan kulit selama setidaknya 30
hingga 60 menit. Intubasi terjaga atau sedasi-terjaga dengan anestesi topikal harus
dipertimbangkan untuk prosedur darurat pada neonatus dan bayi kecil ketika mereka sakit kritis
atau terdapat jalan nafas yang sulit.
Induksi Intravena

Urutan induksi yang sama dapat digunakan seperti pada orang dewasa: propofol (2-3 mg /
kg) diikuti oleh relaksan otot nondepolarisasi (misalnya, rocuronium, cisatracurium,
atracurium), atau suksinilkolin. Kami merekomendasikan bahwa atropin diberikan secara
rutin sebelum suksinilkolin.
Keuntungan dari teknik intravena termasuk ketersediaan akses intravena jika obat darurat
perlu diberikan dan kecepatan induksi pada anak berisiko untuk aspirasi. Sebagai alternatif
(dan sangat umum dalam praktik pediatrik), intubasi dapat dilakukan setelah kombinasi
propofol, lidokain, dan opiat, dengan atau tanpa agen yang dihirup, menghindari kebutuhan
akan agen paralitik. Akhirnya, agen paralitik tidak diperlukan untuk penempatan LMA,
yang biasanya digunakan dalam anestesi anak.
Induksi inhalasi

Banyak anak tidak tiba di ruang operasi dengan jalur intravena tempat dan hampir semua takut
dengan jarum. Untungnya, sevoflurane dapat membuat anak kecil pingsan dalam beberapa menit.
Kami menemukan ini lebih mudah pada anak-anak yang telah dibius (paling sering dengan
midazolam oral) sebelum memasuki ruang operasi dan yang cukup mengantuk untuk dibius
tanpa pernah tahu apa yang terjadi ( mencuri induksi). Seseorang juga dapat memasukkan gas
anestesi ke wajah, meletakkan setetes penyedap makanan di bagian dalam masker (misalnya,
minyak jeruk), dan membiarkan anak duduk selama tahap awal induksi. Masker berkontur
khusus meminimalkan ruang mati (lihat Gambar 19–11 ).
Ada banyak perbedaan antara anatomi dewasa dan pediatrik yang memengaruhi
ventilasi dan intubasi masker. Peralatan yang sesuai dengan usia dan ukuran harus dipilih (
Tabel 42–6 ). Neonatus dan sebagian besar bayi muda wajib bernafas dengan hidung dan
mudah tersumbat. Saluran udara oral akan membantu menggeser lidah yang terlalu besar;
saluran udara hidung, sangat berguna pada orang dewasa, dapat membuat trauma nares
kecil atau kelenjar gondok yang menonjol pada anak-anak kecil. Kompresi jaringan lunak
submandibular harus dihindari selama ventilasi masker untuk mencegah obstruksi jalan
nafas atas.
 TABEL 42–6 Ukuran peralatan jalan nafas pada anak-anak.

Biasanya, anak dapat dibujuk untuk bernapas campuran oksida nitrat (70%) dan oksigen (30%).
Sevoflurane (atau halotan) dapat ditambahkan ke campuran gas dengan kenaikan 0,5% setiap
beberapa kali nafas. Seperti dibahas sebelumnya, kami mendukung sevoflurane dalam sebagian
besar situasi. Desflurane dan isoflurane dihindari untuk induksi inhalasi karena mereka
menyengat dan terkait dengan lebih banyak batuk, menahan nafas, dan laringospasme. Kami
menggunakan teknik induksi nafas tunggal (kadang-kadang dua) dengan sevoflurane (7-8%
sevoflurane dalam 60% nitro oksida) untuk mempercepat induksi pada pasien kooperatif. Setelah
kedalaman anestesi yang memadai telah tercapai, jalur intravena dapat dimulai dan

propofol dan opioid (atau pelemas otot) diberikan untuk memfasilitasi intubasi. Pasien
biasanya melewati tahap kegembiraan di mana setiap stimulasi dapat menyebabkan
laringospasme.
Penahan nafas harus dibedakan dari laringospasme. Aplikasi mantap dari 10 cm tekanan
akhir ekspirasi positif biasanya akan mengatasi laringospasme.
Atau, ahli anestesi dapat memperdalam tingkat anestesi, dengan meningkatkan konsentrasi
anestesi volatil, dan menempatkan LMA atau mengintubasi pasien di bawah anestesi
sevoflurane "dalam". Karena kedalaman anestesi yang lebih besar diperlukan untuk intubasi
trakea, risiko depresi jantung, bradikardia, atau laringospasme yang terjadi tanpa akses
intravena mengurangi teknik terakhir ini. Suksinilkolin intramuskular (4 mg / kg, tidak melebihi
150 mg) dan atropin (0,02 mg / kg, tidak melebihi 0,4 mg) harus tersedia jika laringospasme
atau bradikardia terjadi sebelum jalur intravena dibuat.
Ventilasi tekanan positif selama induksi masker dan sebelum intubasi kadang-kadang
menyebabkan distensi lambung, dengan gangguan ekspansi paru. Penyedotan dengan tabung
orogastrik atau nasogastrik akan mendekompresi lambung, tetapi harus dilakukan tanpa
trauma pada membran mukosa yang rapuh.
Akses Intravena

Kanulasi intravena pada bayi bisa menjadi cobaan yang menjengkelkan. Hal ini terutama berlaku
untuk bayi yang telah menghabiskan berminggu-minggu di unit perawatan intensif neonatal dan
memiliki sedikit vena utuh. Bahkan anak-anak berusia 1 tahun yang sehat dapat membuktikan
tantangan karena lemak subkutan yang luas. Kanulasi vena biasanya menjadi lebih mudah
setelah usia 2 tahun. Vena saphenous memiliki lokasi yang konsisten di pergelangan kaki dan
seorang praktisi yang berpengalaman biasanya dapat mengkanulasi itu meskipun tidak terlihat
atau teraba. Transiluminasi tangan atau ultrasonografi akan sering mengungkapkan situs kanulasi
yang sebelumnya tersembunyi. Kateter over-the-needle dua puluh empat cukup pada neonatus
dan bayi ketika transfusi darah tidak diantisipasi. Semua gelembung udara harus dikeluarkan dari
jalur intravena untuk mengurangi risiko emboli udara paradoks dari foramen ovale paten yang
tersembunyi. Dalam situasi darurat di mana akses intravena tidak mungkin, cairan dapat secara
efektif diinfuskan melalui jarum ukuran 18 yang dimasukkan ke dalam sinusoid meduler di
dalam tulang tibialis. Infus intraoseus ini dapat digunakan untuk semua obat yang biasanya
diberikan secara intravena, dengan hasil yang hampir sama cepat (lihat
Bab 55 ), dan dianggap sebagai bagian dari resusitasi trauma standar, dukungan hidup jantung
lanjut (ACLS), dan protokol dukungan kehidupan lanjut anak (PALS) ketika akses intravena
tidak dapat diperoleh.

Intubasi Trakea

Seratus persen oksigen harus diberikan sebelum intubasi untuk meningkatkan keselamatan pasien
selama periode wajib apnea sebelum dan selama intubasi. Pilihan pelemas otot telah dibahas
sebelumnya dalam bab ini. Untuk intubasi yang terjaga pada neonatus atau bayi, preoksigenasi
yang memadai dan insuflasi oksigen berkelanjutan selama laringoskopi dapat membantu
mencegah hipoksemia.Oksiput bayi yang menonjol cenderung menempatkan kepala dalam posisi
tertekuk sebelum intubasi.

Ini mudah diperbaiki dengan mengangkat bahu sedikit ke atas dan meletakkan kepala di atas
bantal berbentuk donat. Pada anak-anak yang lebih besar, jaringan tonsil yang menonjol dapat
menghalangi visualisasi laring. Pisau laringoskop lurus membantu intubasi laring anterior pada
neonatus, bayi, dan anak kecil ( Tabel 42–6 ). Tabung endotrakeal yang melewati glotis mungkin
masih menimpa tulang rawan krikoid, yang merupakan titik tersempit dari jalan napas pada
anak-anak di bawah 5 tahun. Trauma mukosa karena mencoba memaksa tabung melalui kartilago
krikoid dapat menyebabkan edema pasca operasi, stridor, croup, dan obstruksi jalan
napas.Diameter yang sesuai di dalam tabung endotrakeal dapat diperkirakan dengan formula
berdasarkan usia:

4 + Usia / 4 = Diameter tabung (dalam mm)

Sebagai contoh, seorang anak berusia 4 tahun diperkirakan akan membutuhkan tabung tanpa
pipa 5 mm. Namun formula ini hanya memberikan pedoman kasar. Pengecualian termasuk
neonatus prematur (tabung 2,5-3 mm) dan neonatus jangka penuh (tabung 3-3,5 mm). Atau,
praktisi dapat mengingat bahwa bayi yang baru lahir menggunakan tabung 2,5 atau 3 mm, dan
anak berusia 5 tahun menggunakan tabung 5 mm. Seharusnya tidak sulit untuk
mengidentifikasi mana dari tiga ukuran tabung antara 3 dan 5 mm yang diperlukan pada anak
kecil. Pada anak-anak yang lebih besar, tabung manset kecil (5-6 mm) dapat digunakan baik
dengan atau tanpa manset yang digembungkan untuk meminimalkan kebutuhan untuk ukuran
yang tepat. Tabung endotrakeal 0,5 mm lebih besar dan lebih kecil dari yang diperkirakan harus
tersedia di atau di kereta anestesi. Di masa lalu, tabung endotrakeal tanpa pompa dipilih untuk
anak-anak berusia 5 tahun atau lebih muda dengan harapan mengurangi risiko kelompok
postintubasi. Saat ini, banyak ahli anestesi tidak lagi menggunakan tabung ukuran 4.0 atau
lebih besar. Tes kebocoran akan meminimalkan kemungkinan tabung yang terlalu besar telah
dimasukkan. Ukuran tabung yang benar dan inflasi cuff yang tepat dikonfirmasi oleh jalan yang
mudah ke laring dan perkembangan kebocoran gas pada 15 sampai 25 cm H 2 O tekanan. Tidak
ada kebocoran mengindikasikan tabung kebesaran atau manset berlebih yang harus diganti atau
dikempiskan untuk mencegah edema pasca operasi, sedangkan kebocoran yang berlebihan
dapat menghalangi ventilasi yang memadai dan mencemari ruang operasi dengan gas anestesi.
Seperti dicatat sebelumnya, banyak dokter menggunakan tabung manset ukuran bawah pada
pasien yang lebih muda yang berisiko tinggi untuk mengalami aspirasi; inflasi minimal dari
manset dapat menghentikan kebocoran udara. Ada juga rumus untuk memperkirakan panjang
endotrakeal:

12 + Usia / 2 = Panjang tabung (dalam cm)

 Sekali lagi, formula ini hanya memberikan pedoman, dan hasilnya harus dikonfirmasi
oleh auskultasi dan penilaian klinis. Untuk menghindari intubasi endobronkial, ujung tabung
endotrakeal harus melewati hanya 1 sampai 2 cm di luar glotis bayi. Sebagai alternatif,
seseorang dapat dengan sengaja memajukan ujung tabung endotrakeal ke bronkus andalan
utama kanan dan kemudian menariknya sampai suara nafas sama di kedua bidang paru-paru.

Pemeliharaan

Ventilasi hampir selalu dikontrol selama anestesi neonatus dan bayi ketika menggunakan sistem
lingkaran setengah lingkaran konvensional. Selama ventilasi spontan, bahkan resistansi rendah
dari sistem lingkaran dapat menjadi hambatan yang signifikan untuk diatasi oleh neonatus yang
sakit. Katup satu arah, tabung pernafasan, dan peredam karbon dioksida menyumbang sebagian
besar resistensi ini. Untuk pasien dengan berat kurang dari 10 kg, beberapa ahli anestesi lebih
suka sirkuit Mapleson D atau sistem Bain karena daya tahan dan ringannya yang rendah (lihat
bagian 3 ). Meskipun demikian, karena resistensi sirkuit pernafasan mudah diatasi dengan
ventilasi tekanan positif, sistem lingkaran dapat dengan aman digunakan pada pasien dari
segala usia jika ventilasi dikontrol. Pemantauan tekanan jalan nafas dapat memberikan bukti
awal obstruksi dari endotrakeal tube yang kinked atau perkembangan yang tidak disengaja dari
tube menjadi bronkus andalan.

Banyak ventilator anestesi pada mesin yang lebih tua dirancang untuk pasien dewasa dan tidak
dapat secara andal mengurangi volume tidal dan kecepatan yang dibutuhkan oleh neonatus dan
bayi. Pengiriman volume tidal besar yang tidak disengaja ke anak kecil dapat menghasilkan
tekanan jalan napas puncak yang berlebihan dan menyebabkan barotrauma. Ventilasi kontrol
tekanan, yang ditemukan pada hampir semua ventilator anestesi yang lebih baru, harus
digunakan untuk neonatus, bayi, dan balita. Volume tidal kecil juga dapat disampaikan secara
manual dengan lebih mudah dengan kantong pernapasan 1-L dibandingkan dengan tas dewasa
3-L. Untuk anak-anak kurang dari 10 kg, volume pasut yang cukup dicapai dengan tekanan
puncak inspirasi 15 sampai 18 cm H 2O. Untuk anak yang lebih besar ventilasi volume kontrol
dapat digunakan dan volume tidal dapat diatur pada 6 hingga 8 mL / kg. Banyak spirometer
kurang akurat pada volume tidal yang lebih rendah. Selain itu, gas yang hilang dalam sirkuit
pernapasan orang dewasa yang panjang dan patuh menjadi relatif besar dibandingkan dengan
volume tidal anak yang kecil. Karena alasan ini, sirkuit pernapasan pediatrik biasanya lebih
pendek, lebih ringan, dan lebih kaku (kurang patuh). Namun demikian, orang harus ingat bahwa
ruang mati tambahan yang disumbangkan oleh sistem tabung dan lingkaran hanya terdiri dari
volume anggota tubuh distal konektor Y-dan bagian dari tabung endotrakeal yang memanjang
melampaui (proksimal) jalan napas. Dengan kata lain, ruang mati tidak berubah dengan beralih
dari sirkuit pernapasan dewasa ke pediatrik. Pelembap kondensor atau penukar panas dan
kelembaban (HME) dapat menambah ruang mati yang cukup;
Anestesi dapat dipertahankan pada pasien anak dengan agen yang sama seperti pada orang
dewasa. Beberapa dokter beralih ke isofluran setelah induksi sevofluran dengan harapan
mengurangi kemungkinan agitasi munculnya atau delirium pasca operasi (lihat pembahasan
sebelumnya). Pemberian opioid (mis. Fentanyl, 1-1,5 mcg / kg) atau dexmedetomidine (0,5
mcg / kg, diberikan secara perlahan dengan pemantauan detak jantung) 15 hingga 20 menit
sebelum akhir prosedur dapat mengurangi kejadian delirium dan agitasi yang muncul. jika
prosedur bedah cenderung menghasilkan rasa sakit pasca operasi. Meskipun MAC lebih besar
pada anak-anak daripada pada orang dewasa (lihat Tabel 42–4 ), neonatus mungkin sangat
rentan terhadap efek depresi jantung dari anestesi umum dan mungkin tidak mentolerir
konsentrasi agen volatil yang diperlukan ketika agen volatile saja digunakan untuk menjaga
kondisi operasi bedah yang baik.

Persyaratan Cairan Perioperatif

Perhatian yang teliti terhadap asupan dan kehilangan cairan diperlukan pada pasien anak
yang lebih muda karena pasien ini memiliki margin terbatas untuk kesalahan. Pompa infus yang
dapat diprogram atau buret dengan ruang mikrodrip berguna untuk pengukuran yang akurat.
Obat-obatan dapat disiram melalui pipa ruang mati rendah untuk meminimalkan pemberian
cairan yang tidak perlu. Kelebihan cairan didiagnosis oleh vena yang menonjol, kulit
memerah, peningkatan tekanan darah, penurunan serum natrium, dan hilangnya lipatan di
kelopak mata atas.
Terapi cairan dapat dibagi menjadi perawatan, defisit, dan persyaratan penggantian.
A. Persyaratan Cairan Pemeliharaan
Persyaratan pemeliharaan untuk pasien anak dapat ditentukan dengan "aturan 4: 2: 1": 4 mL /
kg / jam untuk 10 kg pertama berat, 2 mL / kg / jam untuk 10 kg kedua, dan 1 mL / kg / h untuk
setiap kilogram yang tersisa. Pilihan cairan perawatan tetap kontroversial. Solusi seperti D 5 ½
NS dengan 20 mEq / L potasium klorida memberikan dekstrosa dan elektrolit yang memadai
pada laju infus pemeliharaan ini. D 5 ¼ NS mungkin menjadi pilihan yang lebih baik pada
neonatus karena kemampuannya yang terbatas untuk menangani muatan natrium. Anak-anak
hingga usia 8 tahun memerlukan 6 mg / kg / menit glukosa untuk mempertahankan euglikemia
(40-125 mg / dL); neonatus prematur membutuhkan 6-8 mg / kg / menit.
Euglycemia biasanya dirawat dengan baik pada anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa
 dengan glikogenolisis hati dan glukoneogenesis meskipun pemberian larutan bebas glukosa.
Baik hipoglikemia dan hiperglikemia harus dihindari; Namun, jumlah produksi glukosa hepatik
sangat bervariasi selama operasi besar dan penyakit kritis. Dengan demikian laju infus glukosa
selama operasi lebih lama, terutama pada neonatus dan bayi, harus disesuaikan berdasarkan
pengukuran glukosa darah.
B. Defisit
Selain infus pemeliharaan, setiap defisit cairan pra operasi harus diganti. Misalnya, jika bayi 5 kg
belum menerima cairan oral atau intravena selama 4 jam sebelum operasi, defisit 80 mL telah
bertambah (5 kg × 4 mL / kg / jam / 4 jam). Berbeda dengan orang dewasa, bayi merespons
dehidrasi dengan penurunan tekanan darah dan tanpa peningkatan denyut jantung. Defisit
cairan pra operasi sering diberikan dengan persyaratan perawatan setiap jam di hampir 50% pada
jam pertama dan 25% pada jam kedua dan ketiga. Pada contoh di atas, total 60 mL akan
diberikan pada jam pertama (80/2 + 20) dan 40 mL pada jam kedua dan ketiga (80/4 + 20).
Pemberian bolus larutan yang mengandung dekstrosa harus dihindari untuk mencegah
hiperglikemia. Defisit cairan sebelum operasi biasanya diganti dengan larutan garam seimbang
(misalnya, injeksi Ringer laktat) atau ½NS. Glukosa dihilangkan untuk mencegah hiperglikemia.
Dibandingkan dengan injeksi Ringer laktat, salin normal memiliki kelemahan mempromosikan
asidosis hiperkloremik.
C. Persyaratan Penggantian

Penggantian dapat dibagi lagi menjadi kehilangan darah dan kehilangan ruang ketiga.

1. Kehilangan darah - Volume darah neonatus prematur (100 mL / kg), neonatus penuh
(85-90 mL / kg), dan bayi (80 mL / kg) secara proporsional lebih besar daripada orang
dewasa (65-75 mL / kg).

2. Hematokrit awal sebesar 55% pada neonatus sehat penuh secara bertahap turun hingga 30%
pada bayi berusia 3 bulan sebelum meningkat menjadi 35% pada 6 bulan. Tipe hemoglobin
(Hb) juga berubah selama periode ini: dari konsentrasi HbF 75% (afinitas oksigen yang lebih
besar, pengurangan Pa O2,

3. unloading jaringan yang buruk) saat lahir hingga hampir 100% HbA (afinitas oksigen berkurang,
Pa tinggi O2, pembongkaran jaringan yang baik) selama 6 bulan.
 Kehilangan darah biasanya telah diganti dengan kristaloid yang tidak mengandung glukosa
(misalnya, 3 mL injeksi Ringer laktat untuk setiap mililiter darah yang hilang) atau larutan
koloid (misalnya, 1 mL albumin 5% untuk setiap mililiter darah yang hilang) hingga hematokrit
pasien mencapai batas bawah yang telah ditentukan. Dalam beberapa tahun terakhir telah
terjadi peningkatan penekanan pada menghindari pemberian cairan yang berlebihan; dengan
demikian kehilangan darah sekarang umumnya digantikan oleh koloid (misalnya albumin) atau
sel darah merah yang dikemas. Pada neonatus prematur dan sakit, target hematokrit (untuk
transfusi) mungkin sebesar 40%, sedangkan pada anak-anak yang lebih tua yang sehat,
hematokrit 20% hingga 26% umumnya ditoleransi dengan baik. Karena volume
intravaskularnya yang kecil, neonatus dan bayi berisiko tinggi mengalami gangguan elektrolit
(misalnya, hiperglikemia, hiperkalemia, dan hipokalsemia) yang dapat menyertai transfusi
darah cepat. Dosis transfusi sel darah merah dalam kemasan dibahas dalam Bab 51 . Trombosit
dan plasma beku segar, 10 hingga 15 mL / kg, harus diberikan ketika kehilangan darah
melebihi satu hingga dua volume darah.
Praktek baru-baru ini, terutama dengan kehilangan darah akibat trauma, lebih menyukai
pemberian plasma dan trombosit yang sebelumnya sebagai bagian dari protokol transfusi masif.
Satu unit trombosit per 10 kg berat meningkatkan jumlah trombosit sekitar 50.000 / μL. Dosis
cryoprecipitate pediatrik adalah 1 unit / 10 kg berat.
4. Kerugian "Ruang ketiga" - Kerugian ini tidak mungkin untuk diukur dan harus
diperkirakan sejauh prosedur bedah. Dalam beberapa tahun terakhir beberapa peneliti telah
mempertanyakan keberadaan ruang ketiga, dan beberapa telah menyatakan bahwa ruang ketiga
ada sebagai konsekuensi dari pemberian cairan yang berlebihan.
Satu pedoman pemberian cairan yang populer adalah 0 hingga 2 mL / kg / jam untuk operasi
yang relatif atraumatik (misalnya, koreksi strabismus di mana harus ada tidak kehilangan ruang
ketiga) dan hingga 6 hingga 10 mL / kg / jam untuk prosedur traumatis (misalnya abses perut).
Kehilangan ruang ketiga biasanya diganti dengan injeksi Ringer laktat (lihat Bab 49 ). Aman
untuk mengatakan bahwa semua masalah yang berkaitan dengan ruang ketiga tidak pernah
lebih kontroversial.
Anestesi dan Analgesia Regional

Penggunaan utama teknik regional dalam anestesi pediatrik adalah untuk melengkapi dan
mengurangi kebutuhan anestesi umum dan untuk memberikan penghilang rasa sakit pasca
operasi yang lebih baik. Blok berkisar pada kompleksitas dari blok saraf perifer yang relatif
sederhana (misalnya, blok penis, blok ilioinguinal); untuk blok pleksus brakialis, saraf skiatik,
saraf femoral, dan transversus abdominis (TAP); ke blok konduksi utama (misalnya, teknik
tulang belakang atau epidural). Blok regional pada anak-anak (seperti pada orang dewasa) sering
difasilitasi oleh panduan USG, kadang-kadang dengan stimulasi saraf.
Blok Caudal telah terbukti bermanfaat setelah berbagai operasi, termasuk sunat,
herniorrhaphy inguinalis, perbaikan hipospadia, operasi anal, perbaikan kaki pengkor, dan
prosedur subumbilikal lainnya. Kontraindikasi termasuk infeksi di sekitar hiatus sakralis,
koagulopati, atau kelainan anatomi. Pasien biasanya dibius ringan atau dibius dan ditempatkan
pada posisi lateral.
Untuk anestesi kaudal pediatrik, jarum 22-gauge bevel pendek dapat digunakan. Jika
teknik loss-of-resistance digunakan, jarum suntik kaca harus diisi dengan saline, bukan
udara, karenakemungkinan hubungan yang terakhir dengan emboli udara. Setelah pop
karakteristik yang menandakan penetrasi membran sacrococcygeal, pendekatan sudut jarum
berkurang dan jarum hanya maju beberapa milimeter untuk menghindari memasuki kantung
dural atau badan anterior sakrum. Aspirasi digunakan untuk memeriksa darah atau cairan
serebrospinal; anestesi lokal kemudian dapat disuntikkan secara perlahan; kegagalan uji
dosis 2-anestesi lokal dengan epinefrin (1: 200.000) untuk menghasilkan takikardia
membantu mengecualikan penempatan intravaskular.
Banyak agen anestesi telah digunakan untuk anestesi kaudal pada pasien anak, dengan
bupivakain 0,125% hingga 0,25% (hingga 2,5 mg / kg) atau ropivacaine 0,2% yang paling
umum. Ropivacaine, 0,2%, dapat memberikan analgesik mirip dengan bupivacaine tetapi
dengan blokade motorik yang lebih sedikit. Ropivacaine tampaknya memiliki toksisitas jantung
lebih sedikit daripada bupivacaine bila dibandingkan miligram dengan miligram. Penambahan
epinefrin untuk larutan ekor cenderung meningkatkan derajat blok motorik. Clonidine, baik
dengan sendirinya atau dikombinasikan dengan anestesi lokal, juga telah banyak digunakan.
Morphine sulfate (25 mcg / kg) atau hydromorphone (6 mcg / kg) dapat ditambahkan ke larutan
anestesi lokal untuk memperpanjang analgesia pasca operasi untuk pasien rawat inap, tetapi
akan meningkatkan risiko tertunda depresi pernapasan pasca operasi. Volume anestesi lokal
yang diperlukan tergantung pada tingkat blokade yang diinginkan, mulai dari 0,5 mL / kg untuk
blok sakral hingga 1,25 mL / kg untuk blok midthoracic. Suntikan sekali pakai umumnya
berlangsung 4 sampai 12 jam. Penempatan kateter caudal 20-gauge dengan infus anestesi lokal
terus menerus (misalnya, bupivakain 0,125% atau ropivacaine 0,1% pada 0,2–0,4 mg / kg /
jam) atau opioid (mis. Fentanyl, 2 mcg / mL pada 0,6 mcg / kg / jam) memungkinkan anestesi
yang berkepanjangan dan analgesia pasca operasi. Komplikasi jarang terjadi tetapi termasuk
toksisitas anestesi lokal dari peningkatan konsentrasi darah (misalnya, kejang, hipotensi,
aritmia), blokade tulang belakang, dan depresi pernapasan. Retensi urin bukan masalah setelah
anestesi kaudal dosis tunggal.
Kateter epidural lumbar dan toraks dapat ditempatkan pada anak-anak yang dianestesi
menggunakan teknik kehilangan-resistensi standar dan pendekatan midline atau paramedian.
Pada anak-anak kecil, kateter epidural kaudal telah dilewatkan ke posisi toraks dengan ujung
dilokalisasi secara radiografi.
Blok TAP unilateral biasanya digunakan untuk memberikan analgesia setelah perbaikan
hernia. Blok TAP bilateral dapat digunakan untuk memberikan analgesia pasca operasi
yang efektif setelah operasi perut dengan sayatan garis tengah yang lebih rendah. Blok
selubung rektus dapat digunakan untuk sayatan garis tengah di perut bagian atas.
Anestesi spinal telah digunakan di beberapa pusat untuk prosedur infraumbilikal pada
neonatus dan bayi. Bayi dan anak-anak biasanya memiliki hipotensi minimal dari
simpatektomi. Akses intravena dapat dilakukan (mudah di kaki) setelah anestesi spinal
diberikan. Teknik ini telah menjadi lebih banyak digunakan untuk neonatus dan bayi sebagai
risiko potensial neurotoksisitas dari anestesi umum telah menerima perhatian yang lebih besar.
Banyak anak tidak akan mentolerir penempatan blok saraf atau kateter blok saraf saat
bangun; Namun, sebagian besar teknik blok perifer dapat dilakukan dengan aman pada anak-
anak yang dibius. Ketika area operasi adalah ekstremitas atas, kami merekomendasikan
prosedur pleksus brakialis yang paling mudah dilakukan dengan menggunakan panduan
ultrasonografi, khususnya blok aksila, supraklavikula, dan infraklavikula. Kami menyarankan
bahwa blok interscalene dilakukan pada pasien yang dianestesi hanya oleh mereka yang
memiliki pengalaman dan keterampilan dengan panduan ultrasound dan hanya untuk prosedur
di mana teknik blok lain akan lebih rendah (misalnya, prosedur bahu atas) karena jarang
dilaporkan terjadi injeksi intramedullary yang tidak disengaja ketika interscalene blok
dilakukan pada orang dewasa yang dianestesi. Single-shot dan continuous femoral, kanal
adduktor, dan blok sciatic mudah dilakukan pada anak-anak menggunakan panduan USG.
Yang terakhir dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan gluteal atau popliteal.
 Berbagai macam blok saraf terminal lainnya (misalnya, saraf digital, saraf median,
saraf oksipital, dll) mudah dilakukan untuk mengurangi rasa sakit pasca operasi pada
anak-anak.

Sedasi untuk Prosedur Masuk dan Keluar Operasi

Kamar

Sedasi sering diminta untuk pasien anak di dalam dan di luar ruang operasi untuk
prosedur non-bedah. Kerja sama dan tidak bergerak mungkin diperlukan untuk studi
pencitraan, bronkoskopi, endoskopi gastrointestinal, kateterisasi jantung, perubahan
pembalut, dan prosedur minor (mis. Pengecoran dan aspirasi sumsum tulang). Persyaratan
bervariasi tergantung pada pasien dan prosedur, mulai dari ansiolisis (sedasi minimal),
sedasi sadar (sedasi sedang dan analgesia), hingga sedasi dalam / analgesia, dan akhirnya
ke anestesi umum. Ahli anestesi berpegang pada standar yang sama apakah mereka
memberikan sedasi sedang atau dalam atau mereka memberikan anestesi umum. Ini
termasuk persiapan sebelum operasi (mis. Puasa), penilaian, pemantauan, dan perawatan
pasca operasi. Obstruksi jalan napas dan hipoventilasi adalah masalah yang paling sering
ditemui terkait dengan sedasi sedang atau dalam. Dengan sedasi dalam dan anestesi umum,
depresi kardiovaskular juga bisa menjadi masalah.
Tabel 42–3 termasuk dosis obat penenang-hipnosis. Salah satu obat penenang yang biasa
digunakan oleh personil nonanesthesia di masa lalu adalah chloral hydrate, 25 hingga 100 mg
/ kg oral atau rektal. Ini memiliki onset lambat hingga 60 menit dan waktu paruh yang lama
(8-11 jam) yang menghasilkan somnolen yang lama. Meskipun umumnya memiliki sedikit
efek pada ventilasi, itu dapat menyebabkan obstruksi jalan napas yang fatal pada pasien
dengan sleep apnea. Selain itu, kloral hidrat adalah pilihan yang buruk mengingat
kecenderungannya untuk memproduksi aritmia jantung ketika digunakan dalam dosis yang
lebih besar yang diperlukan untuk sedasi sedang. Midazolam, 0,5 mg / kg per oral atau 0,1
hingga 0,15 mg / kg intravena, sangat berguna karena efeknya dapat segera dibalik dengan
flumazenil. Dosis harus dikurangi setiap kali lebih dari satu agen digunakan karena potensi
untuk pernapasan sinergis dan depresi kardiovaskular.
Propofol sejauh ini merupakan obat penenang-hipnotik yang paling berguna. Walaupun
obat ini tidak disetujui untuk sedasi pada pasien ICU pediatrik dan tidak disetujui untuk
pemberian oleh siapa pun selain yang terlatih dalam pemberian anestesi umum, obat ini
dapat dikonsumsi dengan aman untuk sebagian besar prosedur dengan laju infus hingga 200
mcg / kg / mnt. . Di negara-negara selain Amerika Serikat, propofol sering diberikan
menggunakan Diprifusor, pompa infus yang dikendalikan komputer yang mempertahankan
konsentrasi lokasi target yang konstan. Oksigen tambahan dan pemantauan ketat jalan
napas, ventilasi, dan tanda-tanda vital lainnya adalah wajib (seperti dengan agen lain). LMA
biasanya ditoleransi dengan baik pada dosis yang lebih tinggi.
Untuk studi pencitraan, dexmedetomidine intranasal juga terbukti bermanfaat, terutama
pada bayi yang tidak memiliki atau membutuhkan akses intravena.

Emergence & Recovery

Pasien anak-anak sangat rentan terhadap dua komplikasi post-anestesi umum: laringospasme
dan kelompok postintubasi. Seperti halnya pasien dewasa, nyeri pasca operasi membutuhkan
perhatian yang cermat dan cermat. Praktik anestesi pediatrik sangat bervariasi, terutama dalam
hal ekstubasi setelah anestesi umum. Di beberapa rumah sakit anak, semua anak yang akan
diekstubasi setelah anestesi umum tiba di unit perawatan postanesthesia (PACU) dengan
tabung atau LMA masih di tempat. Mereka kemudian diekstubasi oleh perawat PACU ketika
kriteria yang ditentukan tercapai. Di pusat-pusat lain, hampir semua anak diekstubasi di ruang
operasi sebelum tiba di PACU. Kualitas dan keamanan tinggi dilaporkan di pusat-pusat setelah
protokol.
A. Laringospasme
Laringospasme adalah kejang paksa, disengaja dari otot-otot laring yang disebabkan oleh
stimulasi saraf laring superior (lihat Bab 19 ). Ini dapat terjadi saat induksi, kemunculan, atau
sewaktu-waktu di antaranya tanpa tabung endotrakeal. Agaknya, itu juga bisa terjadi ketika
tabung ada di tempat, tetapi kejadiannya tidak akan dikenali. Laringospasme lebih sering
terjadi pada pasien anak muda (hampir 1 dari 50 anestesi) dibandingkan pada orang dewasa,
dan paling umum dibayi berusia 1 hingga 3 bulan. Laringospasme pada akhir prosedur
biasanya dapat dihindari dengan melakukan ekstubasi pada pasien saat terjaga (membuka
mata) atau saat dibius (pernapasan spontan tetapi tidak menelan atau batuk); kedua teknik
memiliki advokat, dan meskipun memiliki pendapat yang kuat, bukti kurang mengenai
pendekatan mana yang lebih baik. Ekstubasi selama interval antara ekstrem ini,
bagaimanapun, umumnya diakui sebagai lebih berbahaya. URI baru-baru ini atau pajanan
terhadap asap tembakau bekas mempengaruhi anak-anak terhadap laringospasme pada saat
kemunculannya. Pengobatan laringospasme meliputi ventilasi tekanan positif yang lembut,
dorong rahang ke depan, pendalaman anestesi dengan propofol intravena, lidokain intravena
(1-1,5 mg / kg), atau kelumpuhan dengan suksinilkolin intravena (0,5-1 mg / kg), atau
rocuronium ( 0. 4 mg / kg) dan ventilasi terkontrol. Suksinilkolin intramuskular (4-6 mg / kg)
tetap menjadi alternatif yang dapat diterima pada pasien tanpa akses intravena dan di mana
tindakan konservatif telah gagal. Laringospasme biasanya merupakan kejadian pasca operasi
segera tetapi dapat terjadi di ruang pemulihan ketika pasien bangun dan tersedak sekresi
faring. Karena alasan ini, pasien anak yang sembuh harus diposisikan dalam posisi lateral
sehingga sekresi oral mengumpul dan mengalir menjauh dari pita suara. Ketika anak mulai
sadar kembali, memiliki orang tua di samping tempat tidur dapat mengurangi kecemasannya.
Laringospasme biasanya merupakan kejadian pasca operasi segera tetapi dapat terjadi di ruang
pemulihan ketika pasien bangun dan tersedak sekresi faring. Karena alasan ini, pasien anak
yang sembuh harus diposisikan dalam posisi lateral sehingga sekresi oral mengumpul dan
mengalir menjauh dari pita suara. Ketika anak mulai sadar kembali, memiliki orang tua di
samping tempat tidur dapat mengurangi kecemasannya.
Laringospasme biasanya merupakan kejadian pasca operasi segera tetapi dapat terjadi di
ruang pemulihan ketika pasien bangun dan tersedak sekresi faring. Karena alasan ini, pasien
anak yang sembuh harus diposisikan dalam posisi lateral sehingga sekresi oral mengumpul
dan mengalir menjauh dari pita suara.

B. Kelompok Pascintubasi
Croup disebabkan oleh edema glotis atau trakea. Karena bagian tersempit dari jalan napas
pediatrik adalah tulang rawan krikoid, ini adalah area yang paling rentan. Croup kurang
umum dengan tabung endotrakeal berukuran tepat yang cukup kecil untuk memungkinkan
sedikit kebocoran gas pada 10 hingga 25 cm H 2 O. Kelompok postintubasi dikaitkan dengan
anak usia dini (usia 1-4 tahun), upaya intubasi berulang, tabung endotrakeal yang terlalu
besar, operasi yang berkepanjangan, prosedur kepala dan leher, dan pergerakan tabung yang
berlebihan (misalnya batuk dengan tabung di tempat, menggerakkan kepala pasien).
Deksametason intravena (0,25-0,5 mg / kg) dapat mencegah pembentukan edema, dan
menghirup epinefrin rasemik nebulisasi (0,25-0,5 mL dari 2,25% larutan dalam 2,5 mL saline
normal) adalah pengobatan yang sering efektif. Walaupun pascasintubasi terjadi lebih lambat
dari laringospasme, hampir selalu akan muncul dalam 3 jam setelah ekstubasi.
C. Manajemen Nyeri Pasca Operasi
Nyeri pada pasien anak-anak telah mendapat perhatian besar dalam beberapa tahun terakhir, dan
seiring waktu itu penggunaan teknik anestesi dan analgesik regional (seperti sebelumnya di atas)
telah sangat meningkat. Opioid parenteral yang umum digunakan termasuk fentanil (1-2 mcg /
kg), morfin (0,05-0,1 mg / kg), dan hidromorfon (15 mcg / kg). Teknik multimodal yang
menggabungkan ketorolak (0,5-0,75 mg / kg) dan dexmedetomidine intravena akan mengurangi
kebutuhan opioid. Acetaminophen oral, rektal, atau intravena juga akan mengurangi kebutuhan
opioid dan dapat menjadi pengganti yang bermanfaat untuk ketorolak.
Analgesia yang dikontrol pasien (lihat Bab 48 ) juga dapat berhasil digunakan di pasien
berusia 5 tahun, tergantung pada kematangan dan persiapan pra operasi. Opioid yang umum
digunakan termasuk morfin dan hidromorfon. Dengan interval penguncian 10 menit, dosis
interval yang disarankan adalah morfin, 20 mcg / kg, atau hydromorphone, 5 mcg / kg. Seperti
pada orang dewasa, infus berkelanjutan meningkatkan risiko depresi pernapasan; Dosis infus
kontinu khas adalah morfin, 0 hingga 12 mcg / kg / jam, atau hydromorphone, 0 hingga 3 mcg /
kg / jam. Rute subkutan dapat digunakan dengan morfin. Analgesia yang dikontrol oleh perawat
dan dikontrol oleh orang tua tetap menjadi teknik yang kontroversial tetapi banyak digunakan
untuk pengendalian nyeri pada anak-anak.
Seperti pada orang dewasa, infus epidural untuk analgesia postoperatif sering terdiri dari
anestesi lokal yang dikombinasikan dengan opioid. Bupivacaine, 0,1% hingga 0,125%, atau
ropivacaine, 0,1% hingga 0,2%, sering dikombinasikan dengan fentanil, 2 hingga 2,5 mcg / mL
(atau konsentrasi morfin atau hidromorfon yang setara). Tingkat infus yang disarankan
tergantung pada ukuran pasien, konsentrasi obat akhir, dan lokasi kateter epidural, dan berkisar
dari 0,1 hingga 0,4 mL / kg / jam. Infus anestesi lokal juga dapat digunakan dengan teknik blok
saraf kontinu, tetapi ini lebih jarang terjadi dibandingkan pada orang dewasa.

Pertimbangan Anestesi pada Kondisi Pediatrik Tertentu

PREMATURITAS

Patofisiologi

Prematuritas didefinisikan sebagai kelahiran sebelum usia kehamilan 37 minggu. Ini berbeda
dengan kecil untuk usia kehamilan, yang menggambarkan bayi (jangka penuh atau prematur)
yang berat badannya disesuaikan dengan usia kurang dari persentil kelima. Berbagai masalah
medis dari neonatus prematur biasanya karena ketidakmatangan sistem organ utama atau
asfiksia intrauterin. Komplikasi paru termasuk penyakit membran hialin, mantra apnea, dan
displasia bronkopulmoner. Surfaktan paru eksogen telah terbukti menjadi pengobatan yang
efektif untuk sindrom gangguan pernapasan pada bayi prematur. Ductus arteriosus yang paten
menyebabkan pirau dan dapat menyebabkan edema paru dan gagal jantung kongestif. Hipoksia
atau syok yang persisten dapat menyebabkan usus iskemik dan enterokolitis nekrotikans.
Prematur meningkatkan kerentanan terhadap infeksi, hipotermia, perdarahan intrakranial, dan
kernikterus.
Pertimbangan Anestesi

Ukuran kecil (sering <1000 g) dan kondisi medis rapuh dari neonatus prematur menuntut
perhatian khusus diberikan pada kontrol jalan napas, manajemen cairan, dan pengaturan suhu.
Masalah retinopati prematuritas, proliferasi fibrovaskular yang menutupi retina yang dapat
menyebabkan kehilangan penglihatan progresif, patut dipertimbangkan secara khusus. Bukti
terbaru menunjukkan bahwa fluktuasi kadar oksigen mungkin lebih merusak daripada
peningkatan tekanan oksigen. Selain itu, faktor risiko utama lainnya, seperti gangguan
pernapasan, apnea, ventilasi mekanis, hipoksia, hiperkarbia, asidosis, penyakit jantung,
bradikardia, infeksi, nutrisi parenteral, anemia, dan beberapa transfusi darah, harus ada.
Meskipun demikian, oksigenasi harus terus menerus dipantau (biasanya dengan oksimetri nadi),
dengan perhatian khusus diberikan kepada bayi di bawah 44 minggu pascakonsepsi. Pa normal
O2 adalah 60 hingga 80 mm Hg pada neonatus. Konsentrasi oksigen yang diilhami secara
berlebihan dihindari dengan memadukan oksigen dengan udara. Ketegangan oksigen yang
diilhami secara berlebihan juga dapat menyebabkan penyakit paru kronis.
Kebutuhan anestesi neonatus prematur berkurang. Anestesi berbasis opioid sering lebih
disukai daripada teknik berbasis anestesi volatil murni karena kecenderungan yang dirasakan
yang terakhir menyebabkan depresi miokard.
Bayi prematur yang usianya kurang dari 50 (beberapa otoritas akan mengatakan 60) minggu
pasca-konsepsi pada saat operasi rentan terhadap episode pasca obstruktif dan apnea sentral
hingga 24 jam. Faktanya, bahkan bayi cukup bulan dapat mengalami mantra apnea langka
setelah anestesi umum. Faktor risiko apnea postanestetik termasuk usia kehamilan yang
rendah saat lahir, anemia (<30%), hipotermia, sepsis, dan kelainan neurologis. Risiko
apnea postanestetik dapat dikurangi dengan pemberian kafein intravena (10 mg / kg) atau
aminofilin.
Dengan demikian, prosedur elektif (terutama rawat jalan) harus ditunda sampai bayi
prematur mencapai usia setidaknya 50 minggu pascakonsepsi. Interval tanpa gejala selama 6
bulan telah disarankan untuk bayi dengan riwayat episode apnea atau displasia
bronkopulmoner. Jika operasi harus dilakukan lebih awal, pemantauan dengan oksimetri nadi
selama 12 hingga 24 jam pasca operasi adalah wajib untuk bayi kurang dari 50 minggu
pasca-konsepsi; bayi antara 50 dan 60 minggu pascakonsepsi harus diamati dengan seksama
di unit pemulihan postanesthesia selama minimal 2 jam.
 Bayi prematur yang sakit sering menerima banyak transfusi darah selama mereka tinggal
di ruang perawatan intensif. Status immunocompromised mereka membuat mereka rentan
terhadap infeksi cytomegalovirus setelah transfusi. Langkah-langkah pencegahan termasuk
transfusi hanya dengan sel darah merah yang berkurang leukosit.

MALROTASI & VOLVULUS usus

Patofisiologi

Malrotasi usus adalah kelainan perkembangan yang memungkinkan rotasi abnormal spontan
midgut di sekitar mesenterium (arteri mesenterika superior). Insiden malrotasi diperkirakan
sekitar 1: 500 kelahiran hidup. Sebagian besar pasien dengan malrotasi midgut hadir selama
masa bayi dengan gejala obstruksi usus. Melingkar duodenum dengan usus yang menaik
dapat menghasilkan obstruksi duodenum lengkap atau parsial. Komplikasi malrotasi yang
paling serius, volvulus midgut, dapat dengan cepat mengganggu pasokan darah usus yang
menyebabkan infark. Volvulus midgut adalah keadaan darurat bedah sejati yang paling sering
terjadi pada masa bayi, dengan hingga sepertiga terjadi pada minggu pertama kehidupan.
Tingkat kematiannya tinggi (hingga 25%). Gejala yang khas adalah muntah-muntah, distensi
abdomen dan nyeri tekan progresif, asidosis metabolik, dan ketidakstabilan hemodinamik.
Diare berdarah mungkin merupakan indikasi infark usus. Ultrasonografi perut atau pencitraan
gastrointestinal bagian atas menegaskan diagnosis.
Pertimbangan Anestesi
Pembedahan menyediakan satu-satunya pengobatan malrotasi dan volvulus midgut. Jika
terdapat obstruksi tetapi volvulus yang jelas belum terjadi, preparasi preoperatif dapat
mencakup stabilisasi kondisi hidup berdampingan, penyisipan nasogastrik (atau tabung
orogastrik) untuk mendekompresi lambung, antibiotik spektrum luas, dan penggantian
cairan dan elektrolit sebelum pengiriman segera ke ruang operasi.
Pasien-pasien ini berada pada risiko yang meningkat untuk aspirasi paru. Bergantung pada
ukuran pasien, induksi urutan cepat (atau intubasi terjaga) harus dilakukan. Pasien dengan
volvulus biasanya hipovolemik dan asidosis, dan mungkin rentan terhadap hipotensi. Ventilasi
pasca operasi akan sering diperlukan, membuat anestesi berbasis opioid menjadi pilihan yang
masuk akal. Resusitasi cairan, kemungkinan termasuk produk darah, dengan koreksi asidosis
biasanya diperlukan. Saluran vena arteri dan sentral sangat membantu. Perawatan bedah
termasuk mengurangi volvulus, membebaskan obstruksi, dan reseksi usus yang nekrotik.
Edema usus dapat mempersulit penutupan perut dan memiliki potensi untuk menghasilkan
sindrom kompartemen perut. Yang terakhir dapat mengganggu ventilasi, menghambat aliran
balik vena, dan menghasilkan cedera ginjal akut; penutupan fasia tertunda atau penutupan
sementara dengan "silo" Silastik mungkin diperlukan. Laparotomi yang terlihat kedua
mungkin diperlukan 24 hingga 48 jam kemudian untuk memastikan kelangsungan usus yang
tersisa dan menutup perut.

HERNIA DIAPHRAGMATIK CONGENITAL

Patofisiologi

Selama perkembangan janin, usus dapat herniasi ke dalam toraks melalui salah satu dari tiga
cacat diafragma: foramina posterolateral kiri atau kanan dari Bochdalek atau foramen anterior
Morgagni. Insiden hernia diafragma yang dilaporkan adalah 1 dari 3.000 hingga 5.000
kelahiran hidup. Herniasi sisi kiri adalah tipe yang paling umum (90%). Ciri khas dari
herniasi diafragma termasuk hipoksia, skafoid perut, dan bukti usus di dada dengan
auskultasi atau radiografi. Hernia diafragma kongenital sering didiagnosis secara antenatal
selama pemeriksaan ultrasonografi obstetrik rutin. Pengurangan alveoli dan bronchioli
(hipoplasia paru) dan malrotasi usus hampir selalu ada. Paru-paru ipsilateral sangat terganggu
dan usus hernia dapat menekan dan memperlambat pematangan kedua paru-paru. Hernia
diafragma, sering disertai dengan hipertensi pulmonal yang jelas, dikaitkan dengan mortalitas
40% hingga 50%. Kompromi kardiopulmoner terutama disebabkan oleh hipoplasia paru dan
hipertensi paru daripada efek massa visera hernia.
Pengobatan ditujukan untuk stabilisasi segera dengan sedasi, kelumpuhan, dan hiperventilasi
sedang.Ventilasi tekanan-terbatas digunakan. Beberapa pusat mempekerjakan hiperkapnia
permisif (Pa postductal CO2 < 65 mm Hg) dan menerima hipoksemia ringan (preductal Sp O2 >

85%) dalam upaya mengurangi barotrauma paru. Ventilasi osilasi frekuensi tinggi (HFOV)
dapat meningkatkan ventilasi dan oksigenasi dengan lebih sedikit barotrauma. Nitrit oksida
inhalasi dapat digunakan untuk menurunkan tekanan arteri pulmonalis, tetapi tampaknya tidak
meningkatkan ketahanan hidup. Jika hipertensi paru stabil dan ada sedikit shunting kanan-ke-
kiri, perbaikan bedah dini dapat dilakukan. Jika pasien gagal untuk menstabilkan, oksigenasi
membran ekstrasorporeal venoarterial (ECMO) dapat dilakukan. Pengobatan dengan operasi
intrauterin prenatal belum meningkatkan hasil.
Pertimbangan Anestesi

Distensi lambung harus diminimalkan dengan penempatan selang nasogastrik dan

penghindaran ventilasi tekanan positif tingkat tinggi. Neonatus preoksigenasi dan biasanya
diintubasi tanpa bantuan relaksan otot. Anestesi dijaga dengan konsentrasi rendah zat volatil
atau opioid, pelemas otot, dan udara yang kaya oksigen. Hipoksia dan ekspansi udara dalam
usus kontraindikasi penggunaan nitrooksida. Jika memungkinkan, tekanan jalan nafas
inspirasi puncak harus kurang dari 30 cm. Penurunan kepatuhan paru-paru, tekanan
darah, atau oksigenasi secara tiba-tiba dapat menandakan pneumotoraks kontralateral
(biasanya sisi kanan) dan mengharuskan pemasangan tabung dada. Gas darah arteri
dipantau dengan mengambil sampel arteri preduktal jika kateter arteri umbilikalis belum
terpasang. Perbaikan bedah dilakukan melalui subkostalsayatan dari sisi yang terkena; usus
berkurang ke perut dan diafragma ditutup. Upaya agresif pada ekspansi paru ipsilateral setelah
dekompresi bedah merugikan. Tingkat hipoplasia paru dan adanya defek kongenital lainnya
menentukan prognosis.
FISTULA TRACHEOESOPHAGEAL

Patofisiologi
Ada beberapa jenis fistula trakeo-esofagal ( Gambar 42–3 ). Yang paling umum (tipe IIIB)
adalah kombinasi dari esofagus bagian atas yang berakhir di kantung buta dan esofagus
bagian bawah yang terhubung ke trakea. Pernapasan menghasilkan distensi lambung,
sedangkan makan menyebabkan tersedak, batuk, dan sianosis (tiga Cs). Diagnosis dicurigai
dengan kegagalan memasukkan kateter ke dalam lambung dan dikonfirmasi dengan
visualisasi kateter yang digulung dalam kantung kerongkongan bagian atas yang buta.
Pneumonia aspirasi dan koeksistensi anomali kongenital lainnya (misalnya jantung) sering
terjadi. Ini mungkin termasuk asosiasi v cacat ertebral, Sebuah nal atresia, t fistula
racheoesophageal dengan e atresia sophageal, dan r displasia adial, yang dikenal sebagai
sindrom VATER. Varian VACTERL juga termasuk c ardiac dan l anomali imb. Manajemen pra
operasi diarahkan untuk mengidentifikasi semua kelainan kongenital dan mencegah pneumonia
aspirasi. Ini mungkin termasuk mempertahankan pasien dalam posisi head-up, menggunakan
tabung oral-kerongkongan, dan menghindari makan. Dalam beberapa kasus gastrostomi dapat
dilakukan dengan anestesi lokal. Perawatan bedah definitif biasanya ditunda sampai pneumonia
hilang atau membaik dengan terapi antibiotik.
GAMBAR 42–3 Dari lima jenis fistula trakeo-esofagal, tipe IIIB mewakili 90% kasus.
Pertimbangan Anestesi

Neonatus ini cenderung memiliki sekresi faring yang berlebihan yang perlu disedot sebelum
dan selama operasi. Ventilasi tekanan positif dihindari sebelum intubasi, karena distensi
lambung yang dihasilkan dapat mengganggu ekspansi paru. Intubasi sering dilakukan dalam
keadaan terjaga dan tanpa pelemas otot. Neonatus ini sering mengalami dehidrasi dan
malnutrisi karena asupan oral yang buruk.
Kunci untuk manajemen yang sukses adalah posisi tabung endotrakeal yang benar. Idealnya,
ujung tabung terletak distal ke fistula dan proksimal ke carina, sehingga gas anestesi masuk ke
paru-paru alih-alih perut. Ini tidak mungkin jika fistula terhubung ke carina atau bronkus
andalan. Dalam situasi ini, ventilasi saluran gastrostomi yang intermiten memungkinkan ventilasi
tekanan positif tanpa distensi lambung yang berlebihan. Pengisapan tabung gastrostomi dan
tabung kantong esofagus bagian atas membantu mencegah pneumonia aspirasi. Pembelahan
bedah fistula dan anastomosis esofagus dilakukan melalui torakotomi ekstrapleural kanan dengan
pasien pada posisi lateral kiri. Stetoskop prekordial harus diletakkan di aksila tergantung (kiri),
karena obstruksi bronkus andalan selama retraksi bedah tidak jarang. Penurunan saturasi oksigen
menunjukkan bahwa paru-paru yang ditarik perlu diperluas kembali. Retraksi bedah juga dapat
menekan pembuluh darah besar, trakea, jantung, dan saraf vagus. Tekanan darah harus terus
dipantau dengan garis arteri. Bayi-bayi ini sering membutuhkan ventilasi dengan oksigen 100%.
Darah harus segera tersedia untuk transfusi. Komplikasi pasca operasi termasuk gastroesophageal
reflux, pneumonia aspirasi, kompresi trakea, dan kebocoran anastomosis. Sebagian besar pasien
harus tetap diintubasi dan menerima ventilasi tekanan positif dalam periode segera pasca operasi.
Perluasan dan instrumentasi leher (mis. Pengisapan) esofagus dapat mengganggu perbaikan
bedah dan harus dihindari. Penurunan saturasi oksigen menunjukkan bahwa paru-paru yang
ditarik perlu diperluas kembali. Retraksi bedah juga dapat menekan pembuluh darah besar,
trakea, jantung, dan saraf vagus. Tekanan darah harus terus dipantau dengan garis arteri. Bayi-
bayi ini sering membutuhkan ventilasi dengan oksigen 100%. Darah harus segera tersedia untuk
transfusi. Komplikasi pasca operasi termasuk gastroesophageal reflux, pneumonia aspirasi,
kompresi trakea, dan kebocoran anastomosis. Sebagian besar pasien harus tetap diintubasi dan
menerima ventilasi tekanan positif dalam periode segera pasca operasi. Perluasan dan
instrumentasi leher (mis. Pengisapan) esofagus dapat mengganggu perbaikan bedah dan harus
dihindari. Penurunan saturasi oksigen menunjukkan bahwa paru-paru yang ditarik perlu diperluas
kembali. Retraksi bedah juga dapat menekan pembuluh darah besar, trakea, jantung, dan saraf
vagus. Tekanan darah harus terus dipantau dengan garis arteri. Bayi-bayi ini sering
membutuhkan ventilasi.
GASTROSCHISIS & OMPHALOCELE

Patofisiologi

Gastroschisis dan omphalocele adalah kelainan bawaan yang ditandai dengan defek pada
dinding perut yang memungkinkan herniasi eksternal visera. Omphaloceles terjadi di dasar
umbilikus, memiliki kantung hernia, dan sering dikaitkan dengan anomali kongenital lainnya
seperti trisomi 21, hernia diafragma, dan malformasi jantung dan kandung kemih. Sebaliknya,
defek gastroschisis biasanya lateral ke umbilikus, tidak memiliki kantung hernia, dan sering
merupakan terisolasi temuan. Diagnosis antenatal dengan ultrasound dapat diikuti oleh seksio
sesarea elektif pada 38 minggu dan segera dilakukan perbaikan bedah. Manajemen perioperatif
berfokus pada pencegahan hipotermia, infeksi, dan dehidrasi. Masalah-masalah ini biasanya
lebih serius pada gastroschisis, karena kantung hernial pelindung tidak ada.

Pertimbangan Anestesi

Perut didekompresi dengan tabung nasogastrik sebelum induksi. Intubasi dapat dilakukan
dengan pasien terjaga atau dibius dan dengan atau tanpa relaksasi otot. Nitrous oxide harus
dihindari.
Relaksasi otot diperlukan untuk mengganti usus ke dalam rongga perut. Penutupan satu tahap
(perbaikan primer) sering tidak dianjurkan, karena dapat menyebabkan sindrom kompartemen
perut. Penutupan bertahap dengan "silo" Silastik sementara mungkin diperlukan, diikuti oleh
prosedur kedua beberapa hari kemudian untuk penutupan lengkap. Kriteria yang disarankan
untuk penutupan bertahap termasuk tekanan intragastrik atau intravesikal lebih besar dari 20 cm
H 2 O, tekanan puncak inspirasi lebih dari 35 cm H 2 O, atau CO pasang surut akhir 2 lebih besar
dari 50 mm Hg. Neonatus tetap diintubasi setelah prosedur dan disapih dari ventilator selama 1
hingga 2 hari berikutnya di ICU.
STENOSIS PYLORIC HYPERTROPHIK

Patofisiologi

Stenosis pilorus hipertrofik menghambat pengosongan isi lambung. Muntah

yang terus-menerus menghabiskan ion kalium, klorida, hidrogen, dan
natrium, menyebabkan alkalosis metabolik hipokloremik. Awalnya, ginjal
mencoba mengkompensasi alkalosis dengan mengeluarkan natrium bikarbonat
dalam urin. Kemudian, ketika hiponatremia dan dehidrasi memburuk, ginjal
harus menghemat natrium bahkan dengan mengorbankan ekskresi ion hidrogen
(paradoksik akiduria).
Koreksi volume dan defisit ion dan alkalosis metabolik merupakan indikasi
hidrasi dengan larutan natrium klorida (bukan Ringer laktat) yang ditambah
dengan kalium klorida.

Pertimbangan Anestesi

Pembedahan harus ditunda sampai kelainan cairan dan elektrolit telah

diperbaiki. Operasi untuk koreksi stenosis pilorik tidak pernah bersifat
darurat.
Perut harus dikosongkan dengan tabung nasogastrik atau orogastrik; tabung harus
disedot dengan pasien dalam posisi terlentang dan lateral. Diagnosis sering
membutuhkan radiografi kontras, dan semua media kontras harus disedot dari
lambung sebelum induksi. Teknik untuk intubasi dan induksi bervariasi, tetapi
dalam semua kasus peningkatan risiko aspirasi pasien harus dipertimbangkan.
Dokter yang berpengalaman telah menganjurkan berbagai intubasi terjaga,
induksi intravena urutan cepat, dan bahkan induksi inhalasi hati-hati pada pasien
tertentu. Pyloromyotomy biasanya adalah prosedur singkat yang mungkin
memerlukan relaksasi otot.

TANAMAN YANG LUAR BIASA, ASPIRASI BADAN

ASING, & EPIGLOTTITIS AKUT

Patofisiologi
Croup adalah obstruksi jalan napas yang ditandai dengan batuk menggonggong.
Satu jenis kelompok, kelompok postintubasi, telah dibahas. Jenis lain adalah
karena infeksi virus. Kelompok infeksius biasanya mengikuti virus URI pada
anak-anak berusia 3 bulan hingga 3 tahun. Jalan nafas di bawah epiglotis terlibat
(laringotrakeobronkitis). Croup infeksi berkembang lambat dan jarang
membutuhkan intubasi. Aspirasi benda asing biasanya ditemui pada anak usia
6 bulan hingga 5 tahun. Benda-benda yang biasanya disedot meliputi kacang,
koin, baterai kecil, sekrup, paku, paku payung, dan potongan-potongan kecil
mainan.
Onsetnya biasanya akut dan obstruksi mungkin supraglotis, glotis, atau subglotis.
Stridor menonjol pada dua yang pertama, sedangkan mengi lebih umum terjadi
pada yang kedua. Riwayat aspirasi yang jelas mungkin tidak ada. Epiglottitis akut
adalah infeksi bakteri (paling umum Haemophilus influenzae tipe B) secara klasik
mempengaruhi anak-anak berusia 2 hingga 6 tahun tetapi juga kadang-kadang
muncul pada anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa. Ini dengan cepat
berkembang dari sakit tenggorokan ke disfagia dan obstruksi jalan napas lengkap.
Syarat supraglottitis telah disarankan karena peradangan biasanya melibatkan
semua struktur supraglotis. Intubasi endotrakeal dan terapi antibiotik bisa
menyelamatkan nyawa. Epiglottitis telah semakin menjadi penyakit orang dewasa
karena penggunaannya yang luas H influenzae vaksin pada anak-anak.

Pertimbangan Anestesi

Pasien dengan croup dikelola secara konservatif dengan oksigen dan terapi
kabut. Epinefrin rasemik nebulisasi dan deksametason intravena (0,25-0,5 mg / kg)
digunakan. Indikasi untuk intubasi meliputi retraksi interkostal progresif, kelelahan
pernapasan yang jelas, dan sianosis sentral.
Manajemen anestesi dari aspirasi benda asing sangat menantang, terutama
dengan obstruksi supraglotis dan glotis. Manipulasi kecil pada jalan napas dapat
mengubah sebagian menjadi obstruksi total. Para ahli merekomendasikan induksi
inhalasi secara hati-hati untuk objek supraglottic dan endoskopi saluran napas
bagian atas yang lembut untuk menghilangkan objek, mengamankan jalan napas,
atau keduanya. Ketika objek adalah subglottic, induksi cepat-urutan atau inhalasi
biasanya diikuti oleh bronkoskopi kaku oleh ahli bedah atau intubasi endotrakeal
dan bronkoskopi fleksibel. Preferensi bedah dapat bervariasi sesuai dengan ukuran
pasien dan sifat serta lokasi benda asing. Kerja sama yang erat antara ahli bedah dan
ahli anestesi sangat penting.
Anak-anak dengan obstruksi jalan napas yang datang dari epiglottitis hadir
di ruang operasi untuk diagnosis pasti dengan laringoskopi diikuti oleh
intubasi. Radiografi leher lateral pra operasi dapat menunjukkan bayangan
epiglotis mirip ibu jari, yang sangat spesifik tetapi sering tidak ada. Radiografi
juga membantu dalam mengungkap penyebab obstruksi lainnya, seperti benda
asing.
Onset cepat dan perkembangan stridor, air liur, suara serak, takipnea, retraksi
dada, dan preferensi untuk posisi tegak adalah prediksi obstruksi jalan napas.
Obstruksi total dapat terjadi kapan saja, dan persiapan untuk kemungkinan
trakeostomi harus dilakukan sebelum induksi anestesi umum. Laringoskopi tidak
boleh dilakukan sebelum induksi anestesi karena peningkatan risiko laringospasme.
Dalam kebanyakan kasus, induksi inhalasi dilakukan dengan pasien dalam posisi
duduk, menggunakan anestesi dan oksigen yang mudah menguap. Intubasi oral
dengan tabung endotrakeal satu setengah sampai satu ukuran lebih kecil dari
biasanya dicoba segera setelah kedalaman anestesi yang memadai terbentuk.
Tabung oral dapat diganti dengan tabung endotrakeal hidung yang diamankan
dengan baik pada akhir prosedur, karena yang terakhir ditoleransi dengan lebih
baik pada periode pasca operasi. Jika intubasi tidak mungkin dilakukan,
bronkoskopi kaku atau trakeostomi darurat harus dilakukan.

TONSILLECTOMY & ADENOIDECTOMY

Patofisiologi
Hiperplasia limfoid dapat menyebabkan obstruksi jalan napas bagian atas,
mengharuskan pernapasan mulut, dan bahkan hipertensi paru dengan cor
pulmonale. Meskipun ekstrem patologi ini tidak biasa, semua anak yang menjalani
tonsilektomi atau adenoidektomi harus dianggap berisiko tinggi untuk masalah
jalan nafas perioperatif.

Pertimbangan Anestesi

Pembedahan harus ditunda jika ada bukti infeksi akut atau dugaan kelainan
pembekuan. Pemberian agen antikolinergik akan mengurangi sekresi faring.
Riwayat obstruksi jalan napas atau apnea menunjukkan induksi inhalasi tanpa
kelumpuhan hingga kemampuan ventilasi dengan tekanan positif terbentuk.
Tabung endotrakeal yang diperkuat atau dibentuk sebelumnya (mis., Tabung RAE)
dapat mengurangi risiko kerutan akibat gag mulut yang ditahan sendiri oleh dokter
bedah. Transfusi darah jarang diperlukan, tetapi seseorang harus mewaspadai
kehilangan darah yang tersembunyi. Inspeksi lembut dan pengisapan faring
mendahului ekstubasi. Meskipun ekstubasi yang dalam mengurangi kemungkinan
laringospasme dan dapat mencegah batuknya bekuan darah, ekstubasi yang terjaga
umumnya lebih disukai untuk mengurangi kemungkinan aspirasi. Muntah
pascaoperasi sering terjadi dan pengisapan lambung biasanya dilakukan sebelum
ekstubasi. Seseorang harus waspada di ruang pemulihan untuk perdarahan pasca
operasi, tanda-tanda yang mungkin termasuk gelisah, pucat, takikardia, atau
hipotensi. Jika diperlukan operasi ulang untuk mengendalikan perdarahan, volume
intravaskular pertama-tama harus dipulihkan. Evakuasi isi lambung dengan tabung
nasogastrik diikuti oleh induksi urutan cepat. Karena kemungkinan perdarahan dan
obstruksi jalan napas, anak-anak di bawah 3 tahun dapat dirawat di rumah sakit
untuk malam pertama pasca operasi. Apnea tidur dan infeksi baru-baru ini
meningkatkan risiko komplikasi pasca operasi dan mungkin memerlukan rawat
inap. tanda-tanda yang mungkin termasuk gelisah, pucat, takikardia, atau hipotensi.
Jika diperlukan operasi ulang untuk mengendalikan perdarahan, volume
intravaskular pertama-tama harus dipulihkan. Evakuasi isi lambung dengan tabung
nasogastrik diikuti oleh induksi urutan cepat. Karena kemungkinan perdarahan dan
obstruksi jalan napas, anak-anak di bawah 3 tahun dapat dirawat di rumah sakit
untuk malam pertama pasca operasi. Apnea tidur dan infeksi baru-baru ini
meningkatkan risiko komplikasi pasca operasi dan mungkin memerlukan rawat
inap. tanda-tanda yang mungkin termasuk gelisah, pucat, takikardia, atau hipotensi.
Jika diperlukan operasi ulang untuk mengendalikan perdarahan, volume
intravaskular pertama-tama harus dipulihkan. Evakuasi isi lambung dengan tabung
nasogastrik diikuti oleh induksi urutan cepat. Karena kemungk

MYRINGOTOMY & INSERTION OF TABUNG TYMPANOSTOMY

Patofisiologi

Anak-anak yang mengalami myringotomy dan penyisipan tabung

tympanostomy memiliki sejarah panjang URI yang telah menyebar melalui
tuba eustachius, menyebabkan episode berulang dari otitis media.
Organisme penyebab biasanya adalah bakteri dan termasuk pneumokokus, H
influenzae, Streptococcus, dan Mikoplasmapneumonia. Myringotomy, sayatan
radial di membran timpani, melepaskan cairan apa pun yang menumpuk di telinga
tengah. Tympanostomy menyediakan drainase jangka panjang. Karena sifat kronis
dan berulang penyakit ini, tidak mengherankan bahwa pasien ini sering memiliki
gejala URI pada hari operasi yang dijadwalkan
Pertimbangan Anestesi

Ini biasanya prosedur rawat jalan yang sangat singkat (10-15 menit). Induksi
inhalasi adalah teknik yang umum. Tidak seperti pembedahan tympanoplasty,
difusi nitro oksida ke dalam telinga tengah tidak menjadi masalah selama
myringotomy karena periode singkat paparan anestesi sebelum telinga tengah
dibuang. Karena sebagian besar pasien dinyatakan sehat dan tidak ada kehilangan
darah, akses intravena biasanya tidak diperlukan. Ventilasi dengan masker wajah
atau LMA meminimalkan risiko komplikasi pernapasan perioperatif (misalnya,
laringospasme) yang terkait dengan intubasi.

SINDROM TRISOMI 21 (BAWAH SINDROM)

Patofisiologi

Kromosom 21 tambahan — sebagian atau keseluruhan — menghasilkan pola

malformasi manusia bawaan paling umum: sindrom Down. Kelainan karakteristik
yang menarik bagi ahli anestesi termasuk leher pendek, ketidakstabilan
atlantooccipital, pertumbuhan gigi yang tidak teratur, keterbelakangan mental,
hipotonia, dan lidah yang besar. Abnormalitas yang berhubungan termasuk
penyakit jantung bawaan pada 40% pasien (terutama defek bantal endokardial dan
defek septum ventrikel), stenosis subglottik, fistula trakeo-esofagus, infeksi paru
kronis, dan kejang. Neonatus ini sering prematur dan kecil untuk usia kehamilan
mereka. Di kemudian hari banyak pasien dengan sindrom Down menjalani
beberapa prosedur yang membutuhkan anestesi umum.

Pertimbangan Anestesi

Karena perbedaan anatomi, pasien-pasien ini sering memiliki saluran udara

yang sulit, terutama selama masa bayi. Ukuran tabung endotrakeal yang
dibutuhkan biasanya lebih kecil dari yang diprediksi berdasarkan usia.
Komplikasi pernapasan seperti stridor pasca operasi dan apnea sering terjadi.
Fleksi leher selama laringoskopi dan intubasi dapat menyebabkan dislokasi
atlantooccipital kelonggaran bawaan ligamen ini. Kemungkinan penyakit
bawaan terkait harus selalu dipertimbangkan. Seperti pada semua pasien anak,
perawatan harus dilakukan untuk menghindari gelembung udara di jalur
intravena karena kemungkinan shunt kanan-ke-kiri dan emboli udara paradoks.
FIBROSIS KISTIK

Patofisiologi

Cystic fibrosis adalah penyakit genetik kelenjar eksokrin yang terutama

memengaruhi sistem paru dan pencernaan. Sekresi kental dan kental yang
abnormal disertai dengan penurunan aktivitas silia menyebabkan pneumonia,
mengi, dan bronkiektasis. Studi fungsi paru menunjukkan peningkatan volume
residu dan resistensi jalan nafas dengan penurunan kapasitas vital dan laju
aliran ekspirasi.
Sindrom malabsorpsi dapat menyebabkan dehidrasi dan kelainan elektrolit.

Pertimbangan Anestesi

Obat antikolinergik telah digunakan tanpa efek buruk, dan pilihan untuk
menggunakannya tampaknya tidak penting. Induksi dengan anestesi inhalasi
dapat diperpanjang pada pasien dengan penyakit paru yang parah. Intubasi tidak
boleh dilakukan sampai pasien dibius dalam untuk menghindari batuk dan
stimulasi sekresi lendir. Paru-paru pasien harus disedot selama anestesi umum
dan sebelum ekstubasi untuk meminimalkan akumulasi sekresi. Hasil yang baik
dipengaruhi oleh terapi pernapasan pra operasi dan pasca operasi yang meliputi
bronkodilator, spirometri insentif, drainase postural, dan terapi antibiotik spesifik
patogen.

SKOLIOSIS

Patofisiologi

Skoliosis adalah rotasi lateral dan lengkungan tulang belakang dan kelainan
bentuk tulang rusuk. Ini dapat memiliki banyak etiologi, termasuk idiopatik,
bawaan, neuromuskuler, dan traumatis. Skoliosis dapat memengaruhi
fungsi jantung dan pernapasan. Peningkatan resistensi pembuluh darah paru
dari hipoksia kronis menyebabkan hipertensi paru dan hipertrofi ventrikel
kanan. Kelainan pernapasan termasuk penurunan volume paru-paru dan
kepatuhan dinding dada. PO2 berkurang sebagai akibat ketidakcocokan
ventilasi / perfusi, sedangkan peningkatan PCO2 menandakan penyakit parah.
Pertimbangan Anestesi

Evaluasi pra operasi dapat mencakup tes fungsi paru, gas darah arteri, dan
elektrokardiografi. Pembedahan korektif diperumit dengan posisi tengkurap, dan
oleh kemungkinan kehilangan darah utama dan paraplegia. Fungsi sumsum
tulang belakang dapat dinilai dengan pemantauan neurofisiologis (somatosensori
dan potensi motorik yang ditimbulkan, lihat Bab 6 dan 26 ) atau dengan
membangunkan pasien secara intraoperatif untuk menguji kekuatan otot tungkai
bawah. Pasien dengan penyakit pernapasan berat mungkin tetap ada diintubasi
pasca operasi. Pasien dengan skoliosis akibat distrofi otot cenderung menjadi
hipertermia ganas, aritmia jantung, dan efek yang tidak diinginkan dari
suksinilkolin (hiperkalemia, mioglobinuria, dan kontraktur otot yang
berkelanjutan).
GUIDELINES

American Academy of Pediatrics—Section on Anesthesiology. Critical elements for the

pediatric perioperative anesthesia environment. Pediatrics.
2015;136:1200.
American Society of Anesthesiologists Committee. Practice guidelines for preoperative
fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary
aspiration: Application to healthy patients undergoing elective procedures: An
updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on
Standards and Practice Parameters. Anesthesiology.
2011;114:495.
Ivani G, Suresh S, Ecoffey C, et al. The European Society of Regional Anaesthesia and
Pain Therapy and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine
Joint Committee Practice Advisory on Controversial Topics in Pediatric Regional
Anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2015;40:526.
Smith I, Kranke P, Murat I, et al. Perioperative fasting in adults and children:
Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol.
2011;28:556.

SUGGESTED READINGS

Bhananker SM, Ramamoorthy C, Geiduschek JM, et al. Anesthesia-related

cardiac arrest in children: update from the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest
Registry. Anesth Analg. 2007;105:344.
Boric K, Dosenovic S, Jelicic Kadic A, et al. Interventions for postoperative pain in
children: An overview of systematic reviews. Paediatr Anaesth.
2017;27:893.
Butler MG, Hayes BG, Hathaway MM, Begleiter ML. Specific genetic diseases at risk
for sedation/anesthesia complications. Anesth Analg. 2000;91:837.
Cravero JP, Havidich JE. Pediatric sedation—evolution and revolution. Paediatr Anaesth.
2011;21:800.
De Beer DAH, Thomas ML. Caudal additives in children—solutions or
problems? Br J Anaesth. 2003;90:487.
Fidkowski CW, Zheng H, Firth PG. The anesthetic considerations of
tracheobronchial foreign bodies in children: A literature review of 12,979 cases.
 Anesth Analg. 2010;111:1016.
Meretoja OA. Neuromuscular block and current treatment strategies for its
reversal in children. Paediatr Anaesth. 2010;20:591.
Mitchell MC, Farid I. Anesthesia for common pediatric emergency surgeries.
Surg Clin North Am. 2017;97:223.

Morray JP. Cardiac arrest in anesthetized children: Recent advances and challenges
for the future. Paediatr Anaesth. 2011;21:722.
Shah RD, Suresh S. Applications of regional anaesthesia in paediatrics. Br J
Anaesth. 2013;111(suppl 1):i114.
Suresh S, Ecoffey C, Bosenberg A, et al. The European Society of Regional
Anaesthesia and Pain Therapy/American Society of Regional Anesthesia and Pain
Medicine Recommendations on Local Anesthetics and Adjuvants Dosage in
Pediatric Regional Anesthesia. Reg Anesth Pain Med.
2018;43:211.
Tsui B, Suresh S. Ultrasound imaging for regional anesthesia in infants, children, and
adolescents: A review of current literature and its application in the practice of
extremity and trunk blocks. Anesthesiology. 2010;112:473.
Walker SM, Yaksh TL. Neuraxial analgesia in neonates and infants: A review of clinical
and preclinical strategies for the development of safety and efficacy data. Anesth
Analg. 2012;115:638.
Zuppa AF, Curley MAQ. Sedation analgesia and neuromuscular blockade in pediatric
critical care: Overview and current landscape. Pediatr Clin North Am.
2017;64:1103.

WEB SITE

Smart Tots. http://www.smarttots.org/.

.