CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)

*Kepaniteraan Klinik Senior/G1A221034

**Pembimbing/ Dr. dr. H. Mustarim, Sp.A (K) M.Si.Med

VENTILASI MEKANIK PADA NEONATUS

Novia Martha Theresya, S. Ked * Dr. dr. H. Mustarim, Sp.A (K) (K)
M.Si.Med**

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RSUD RADEN MATTAHER JAMBI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

2022
 HALAMAN PENGESAHAN

CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)

VENTILASI MEKANIK PADA NEONATUS

Disusun Oleh

Novia Martha Theresya, S. Ked

G1A221034

Telah diterima dan dipresentasikan sebagai salah satu tugas

Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Raden Mattaher Jambi Program Studi

Pendidikan Kedokteran Universitas Jambi

Laporan ini telah diterima dan dipresentasikan

Jambi, Oktober 2022

PEMBIMBING

Dr. dr. H. Mustarim, Sp.A (K) (K) M.Si.Med

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala
limpahan kasih dan karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan laporan Clinical
Science Session ini dengan judul VENTILASI MEKANIK PADA NEONATUS
Laporan ini merupakan bagian dari tugas Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu
Kesehatan Anak RSUD Raden Mattaher Jambi.

Terwujudnya laporan ini tidak lepas dari bantuan, bimbingan dan dorongan
dari berbagai pihak, oleh karena itu penulis menyampaikan ucapan terima kasih
kepada Dr. dr. H. Mustarim, Sp.A (K) M.Si.Med selaku pembimbing yang telah
memberikan arahan sehingga laporan Clinical Science Session ini dapat terselesaikan
dengan baik dan kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian
laporan ini.

Penulis menyadari laporan ini masih banyak kekurangannya, untuk itu saran
dan kritik yang bersifat membangun sangat diharapkan oleh penulis.Sebagai penutup
semoga kiranya laporan Clinical Science Session ini dapat bermanfaat bagi kita
khususnya dan bagi dunia kesehatan pada umumnya.

Jambi, Oktober 2022

Penulis
 BAB I
PENDAHULUAN

Angka kesintasan bayi baru lahir meningkat dengan adanya pemakaian

ventilasi mekanik dan peralatan yang lebih baik. Pengaturan ventilasi mekanik yang
optimal selayaknya dapat mengontrol pertukaran gas tanpa menyebabkan komplikasi.
Bayi prematur mempunyai sistem pernapasan imatur, baik dari struktur maupun
fungsinya, karena itu bayi prematur amat rentan terhadap komplikasi ventilator
seperti pneumotoraks dan bronchopulmonary dysplasia (BPD).1
Bayi baru lahir dapat mengalami gangguan pernapasan atau beberapa penyakit
yang memerlukan penanganan dengan ventilasi mekanik, misalnya pada Respiratory
Distress 579 Syndrome (RDS), BPD, apnoe of prematurity, aspirasi mekonium,
pneumonia, atau kelainan kongenital. Pemakaian ventilasi mekanik bersifat
individual dan berdasarkan patofisiologi dari penyakit yang mendasari. 1
Ventilasi mekanis adalah bantuan pernapasan yang menggunakan bantuan
mekanis.2 Tujuan ventilasi mekanis adalah untuk memfasilitasi pertukaran gas yang
memadai dan mengurangi kerja pernapasan neonatus, sambil meminimalkan risiko
cedera paru dan mengoptimalkan kenyamanan.3
Indikasi ventilasi mekanik adalah gagal napas, insufisiensi paru, apnea berat
dan bradikardia, penyakit jantung bawaan, penyakit sistem saraf pusat, dan
pembedahan. Neonatus menghadirkan tantangan unik yang memperumit penggunaan
ventilasi mekanis, termasuk laju pernapasan yang cepat dan tidak teratur; waktu
inspirasi yang singkat; dan kekuatan otot terbatas. Selain itu, pendekatan untuk
dukungan dan pengobatan pernapasan berbeda berdasarkan usia kehamilan.3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Ventilasi mekanis adalah intervensi penyelamatan hidup yang luar biasa untuk
neonatus yang sakit dengan gagal napas berupa bantuan pernapasan yang
menggunakan bantuan mekanis. Patofisiologi kerusakan paru akibat ventilasi
mekanik bersifat multifaktorial.2,4 Tujuan ventilasi mekanis adalah untuk
mengoksigenasi bayi dan mengeluarkan karbon dioksida, dan saat melakukannya,
berusaha meminimalkan kerusakan pada paru-paru. Secara historis, ventilasi tekanan
positif adalah metode ventilasi yang paling umum digunakan pada neonatus.4
Ventilasi bertarget volume menjadi mode ventilasi pilihan pada neonatus
selama dekade terakhir dengan mengukur volume kecil gas yang dikirim
menggunakan teknologi canggih. Selanjutnya, kemajuan teknologi ventilator
mengarah pada pengembangan beberapa mode ventilasi yang mencoba membuat
ventilasi mekanis lebih lembut dan lebih fisiologis untuk neonatus yang bernapas
spontan dalam upaya mengurangi cedera paru. 4

2.2 Indikasi Ventilasi Mekanik pada Neonatus

1. Distres pernapasan di mana bayi membutuhkan FiO2 > 0,35 dalam 24 jam
pertama, atau FiO2 >0,4 hingga 0,6 setelah 24 jam pertama
2. Menghasilkan surfaktan
3. PaO2 rendah (hipoksia) dan/atau PaCO2 tinggi (hiperkarbia)
4. Pada bayi kurang dari 30 minggu kehamilan dengan x-ray konsisten dengan
RDS dan kebutuhan oksigen meningkat akan ada ambang batas yang lebih
rendah untuk intubasi dan ventilasi mekanik
5. Bayi yang tidak bernapas misalnya gangguan neurologis yang parah
6. Stabilisasi bayi yang tidak stabil misalnya nekrosis enterokolitis
7. Apnea yang berkepanjangan dan sering tidak teratasi dengan nCPAP
 8. Obstruksi jalan napas fungsional atau anatomis
9. Untuk operasi laser5

2.3 Prinsip Dasar Ventilasi Mekanik

Ventilasi yang adekuat sangat dipengaruhi oleh compliance dan resistensi.2
1. Inspirasi
Inspirasi spontan adalah proses aktif. Paru-paru mengembang selama
inspirasi oleh kekuatan yang dihasilkan terutama oleh diafragma dan juga oleh
otot-otot interkostal. Gaya ini menyebabkan tekanan intrapleural menurun, dan gas
mengalir dari atmosfer ke paru-paru. Pada bayi baru lahir, toraks lebih silindris
dibandingkan dengan anak yang lebih besar atau orang dewasa, di mana ia
memiliki bentuk yang lebih elips. Tulang rusuk neonatus lebih horizontal
dibandingkan pada anak yang lebih tua atau orang dewasa. Karena itu, bayi baru
lahir memiliki keuntungan mekanis yang lebih sedikit dalam mengangkat tulang
rusuk untuk meningkatkan volume intratoraks selama inspirasi. Pada bayi baru
lahir, insersi diafragma lebih horizontal, dan otot interkostal hanya memberikan
sedikit dukungan selama inspirasi. Karena alasan ini, gangguan pernapasan pada
bayi baru lahir meningkatkan risiko kelelahan otot pernapasan dan, akibatnya,
gagal napas.4
Relevansi klinis: Waktu inspirasi (i-time) adalah sekitar 0,30-0,35 detik pada bayi
prematur yang bernapas secara spontan dan 0,35-0,40 detik pada bayi cukup
bulan. Penelitian telah menunjukkan bahwa bayi sangat prematur bernapas lebih
cepat dan mungkin memiliki waktu i sesingkat 0,2-0,27 detik. Namun, ini
mungkin tidak cukup untuk oksigenasi dan ventilasi yang memadai jika paru-paru
kaku. Seringkali, bayi baru lahir cukup bulan membutuhkan waktu i 0,3-0,4 detik.
Meningkatkan i-time adalah salah satu manuver yang mungkin untuk
meningkatkan oksigenasi. Inspirasi pada ventilator didorong oleh aliran udara ke
paru-paru menghasilkan tekanan untuk membuka paru-paru dan mendorong gas
(udara atau oksigen) ke paru-paru.4
2. Ekspirasi
 Ekspirasi biasanya merupakan proses pasif. Recoil elastis adalah kekuatan
pendorong utama selama ekspirasi. Ekspirasi bergantung pada tiga komponen; 4
a) tegangan permukaan yang dihasilkan oleh antarmuka udara-cairan,
b) elemen elastis jaringan paru-paru, dan
c) struktur/perkembangan tulang rusuk. 4
Pada bayi prematur dengan RDS, kontributor paling signifikan untuk
elastic recoil adalah tegangan permukaan akibat defisiensi surfaktan di alveoli dan
saluran napas terminal. Kolaps pada akhir ekspirasi dapat menyebabkan
atelektasis. Tekanan akhir ekspirasi positif dapat diterapkan pada jalan napas bayi
untuk melawan kecenderungan kolaps dan perkembangan atelektasis dan juga
untuk menetapkan kapasitas residual fungsional (FRC). 4
Relevansi klinis: Pembentukan FRC dan pencegahan kolaps alveolar
dengan menggunakan PEEP efektif pada akhir ekspirasi atau CPAP sangat
penting. Ekspirasi adalah proses pasif, tetapi halangan untuk mengalir keluar dari
paru-paru dapat menyebabkan terperangkapnya gas. Hal ini terlihat dengan
peningkatan sekresi, peradangan, dan dengan trakeo/bronkomalasia seperti pada
penyakit paru kronis. 4
3. Compliance
Compliance mengukur elastisitas atau distensibilitas dari sistem
respirasi (paru dan dinding dada) dan menggambarkan perubahan volume oleh
karena perubahan tekanan. Compliance pada bayi berkisar antara 3-5
ml/cmH2O/kg sedangkan pada bayi prematur dengan Respiratory Distress
Syndrome antara 0,1-1 ml/cmH2O/kg. Compliance yang rendah dijumpai pada
pasien dengan paru yang kaku, misalnya pada RDS, hipoplasia paru,
atelektasis paru, edema paru, dan pneumotoraks.2

Compliance = Perubahan volume (ml)

Perubahan tekanan (cmH2O)
 Gambar 2.1 Perubahan Volume
4. Resistensi
Pada resistensi, tekanan dibutuhkan untuk mengalirkan gas melalui
saluran napas ke alveoli. Resistensi menggambarkan tekanan dibagi dengan
aliran gas. Resistensi ditentukan oleh sifat dari saluran napas (panjang,
diameter, cabang dan karakteristik permukaan) dan tipe dari flow (laminar atau
turbulen). Bayi dengan paru normal, resistensi berkisar antara 25-50
cmH2O/L/detik. Bayi dengan RDS, resistensi tidak terlalu berubah tetapi dapat
mencapai 100 cmH2O/L/detik pada pemakaian ETT yang kecil.2

Resistensi = Δ Pressure

Δ Flow

Tabel 2.1 Faktor yang mempengaruhi resistensi:

Fisiologi Mekanik
 Saluran napas yang kecil  Flow sensor
 Spasme bronkus  Ukuran ETT
 PIE  Flow
 Benda asing/obstruksi  Air di tubing
 Sekresi yang berlebihan  Katup ekspirasi dari ventilator
· Trakeo bronkial malasia
5. Time Constant

Gambar 2.2 Time Constant2

Time constant adalah waktu (dalam detik) yang dibutuhkan oleh

tekanan (volume) alveolar untuk mencapai 63% perubahan tekanan udara.
Time constant adalah compliance dikalikan resistensi. Bila compliance 0,002
L/cmH2O dan resistensi 40 cmH2O/L/detik maka didapatkan nilai time constant
0,002 L/ cmH2O x 40 cmH2O/L/detik = 0,080 detik. Kalkulasi dari compliance
tidak dikoreksi berdasarkan berat badan. Waktu inspirasi dan ekspirasi komplit
yang dibutuhkan sebanyak 3-5 kali time constant. Bila time constant 0,080
detik maka waktu inspirasi dan ekspirasi berkisar antara 0,24-0,4 detik. Time
constant pendek pada RDS dan memanjang pada compliance tinggi (bayi besar
yang parunya normal) atau pada resistensi tinggi (misalnya pada chronic lung
disease).2

Bila waktu inspirasi terlalu pendek (kurang dari 3-5 kali time constant)
akan mengakibatkan hiperkapnia dan hipoksemia. Bila waktu ekspirasi terlalu
pendek (kurang dari 3-5 kali time constant) akan terjadi gas trapping sehingga
mengakibatkan hiperkapnia dan menurunnya cardiac output.2

6. Hipoksemia
Patofisiologi hipoksemia pada bayi terjadi karena adanya ventilasi-
perfusi missmatch, shunt, hipoventilasi dan gangguan difusi.2
2.4 Mekanisme Dasar Transport Gas Pada Ventilasi Mekanik Neonatus

Mekanisme utama transpor gas adalah gradien tekanan dan gradien

konsentrasi. Pada saluran napas, mekanisme pengangkutan gas selama inspirasi
adalah konveksi atau aliran curah disertai perbedaan tekanan di tempat asal (di luar
tekanan atmosfer positif) dan di tempat tujuan (tekanan intrapleural negatif). Untuk
alveoli dan kapiler paru, mekanisme pertukaran gas (penyerapan O2 dan eliminasi
CO2) adalah difusi molekuler oleh gerakan Brownian melalui perbedaan konsentrasi
antara gas. Fick’s mengatur pergerakan gas apa pun yang melintasi membran
semipermeabel untuk difusi (dQ/dt = kx A x dC/dl). Dimana dQ/dt adalah laju difusi
dalam ml/menit, k adalah koefisien difusi gas, A adalah area yang tersedia untuk
difusi, dC adalah perbedaan konsentrasi molekul melintasi membran, dan dl adalah
panjang difusi jalan. Penting untuk dicatat bahwa tekanan intratoraks negatif selama
ventilasi tekanan spontan atau negatif memfasilitasi aliran balik vena ke jantung.
Ventilasi tekanan positif mengubah fisiologi ini dan tak terhindarkan menyebabkan
beberapa derajat impedansi aliran balik vena, yang secara negatif mempengaruhi
curah jantung. Namun, ventilasi tekanan positif menyebabkan pengurangan afterload
ventrikel kiri, yang mungkin bermanfaat pada gagal jantung ventrikel kiri. 4

2.4.1 Tidal volume dan minute ventilation

Jumlah gas yang diinspirasikan dalam satu napas spontan atau dikirim
melalui pipa endotrakeal selama inflasi mekanis tunggal disebut volume tidal
(VT). Pada neonatus, volume tidal rata-rata diperkirakan 4-6 ml/kg. Minute
Ventilation (VE) dihitung dari volume tidal (VT) dalam mililiter dikalikan dengan
jumlah inflasi per menit atau frekuensi pernapasan (f). Kira-kira 0,2-0,3
L/menit/kg pada neonatus sehat.4
Relevansi klinis: Jika menggunakan mode target volume, volume tidal
yang akan dituju harus sekitar 4-6 mL/kg, dan batas alarm untuk ventilasi menit
dapat ditetapkan pada 10-20% di atas dan di bawah batas 0,2-0,3 L/mnt/kg. 4
 2.4.2 Ruang Mati Anatomis

Bagian dari VT masuk yang gagal mencapai tingkat bronkiolus

respiratorius dan alveoli tetapi tetap berada di saluran udara konduksi menempati
ruang yang dikenal sebagai ruang mati anatomis. Ruang mati tergantung pada
usia kehamilan dan berat dan kira-kira 1,5 ml/kg. Karena ruang mati instrumental
(penghubung tabung, sensor aliran, bagian-Y) biasanya tetap, ruang mati total
(ruang mati anatomis + instrumental) diukur per kg berat badan biasanya lebih
besar pada bayi dengan berat lahir sangat rendah daripada pada bayi yang lebih
dewasa.4
2.4.3 Ruang Mati Alveolar

Sebagian dari VT dapat dikirim ke alveoli yang tidak perfusi atau kurang
perfusi. Karena pertukaran gas tidak terjadi di unit-unit ini, volume yang terbentuk
disebut ruang mati alveolar. 4

2.4.4 Ruang Mati Fisiologis dan Ventilasi yang Terbuang

Bersama-sama, ruang mati anatomis dan ruang mati alveolar membentuk

ruang mati total atau fisiologis (VDS). Rasio ruang mati terhadap VT (VDS/VT)
mendefinisikan ventilasi yang terbuang, proporsi gas pasang surut yang dikirim
yang tidak terlibat dalam pertukaran gas yang sebenarnya. Secara keseluruhan,
pernapasan dangkal yang cepat tidak efisien karena rasio VDS terhadap VT
tinggi.4
Relevansi klinis: Bayi prematur Usia 23 minggu, 500 g akan memiliki
ruang mati yang lebih besar, biasanya dimulai pada 5 ml/kg Volume Tidal bila
dibandingkan dengan bayi cukup bulan, di mana seseorang mungkin akan
menargetkan 4 ml/kg pada awal ventilasi volume. 4

2.5 Fisiologi Paru Neonatus

2.5.1 Faktor Oksigenasi
 Meningkatkan pengambilan oksigen melalui paru-paru pada ventilasi
konvensional neonatus invasive: A) meningkatkan PAO2- melalui peningkatan
fraksi inspirasi O2) FiO2(paru (mengoptimalkan ventilasi (V)-to-perfusion (Q)
yang sesuai dan meningkatkan luas permukaan untuk pertukaran gas dengan
meningkatkan tekanan jalan napas rata-rata, dan C) memaksimalkan aliran darah
pulmonal (mencegah darah mengalir dari kanan ke kiri melalui pirau ekstra
pulmonal). 4

Relevansi klinis: Lima cara berbeda untuk meningkatkan tekanan jalan

napas rata-rata dalam ventilasi mekanis konvensional yang dicatat dalam literatur
ditunjukkan pada Gambar. 5. Setiap manuver untuk meningkatkan area di bawah
kurva (a) meningkatkan oksigenasi pada neonatus dengan penyakit paru alveolar
seperti RDS. Manuver tersebut meliputi: 4

1. peningkatan laju aliran inspirasi, menghasilkan pola inspirasi gelombang

persegi yang lebih banyak;
2. meningkatkan tekanan inspirasi puncak;
3. meningkatkan i-time
4. meningkatkan PEEP,
5. meningkatkan laju ventilasi dengan mengurangi waktu ekspirasi tanpa
mengubah waktu inspirasi. 4

Gambar 2.3 Lima cara berbeda untuk meningkatkan tekanan jalan napas rata-rata
 Kedua intervensi dua dan atau lima dapat mengakibatkan hiperventilasi
yang tidak disengaja, yang juga tidak diinginkan. Membalikkan rasio inspirasi-
ekspirasi atau memperpanjang waktu inspirasi (i-time, 3) tanpa mengubah
kecepatan – merupakan tindakan yang berpotensi berbahaya dan jarang digunakan
saat ini. Meningkatkan tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP) mungkin merupakan
cara yang paling aman, paling efektif dan paling umum digunakan untuk mencapai
tekanan jalan napas rata-rata yang lebih tinggi, untuk membuka volume paru-paru
dan dengan demikian meningkatkan oksigenasi pada penyakit paru-paru alveolus. 4

2.5.2 Ventilasi

Ventilasi adalah proses pembuangan karbon dioksida dari paru-paru.

Retensi CO2 menyebabkan asidosis respiratorik dan penurunan pH. Namun, juga
diakui bahwa pembersihan agresif CO2 ke tingkat yang sangat rendah sama
berbahayanya karena dapat menurunkan aliran darah otak dan menyebabkan
iskemia otak pada bayi prematur, terutama jika terjadi secara akut. 4
Relevansi klinis: Pengeluaran karbon dioksida dalam ventilasi
konvensional neonatus invasif dapat dicapai dengan meningkatkan volume tidal
(Vt) atau meningkatkan laju ventilator (yang dikendalikan baik secara langsung
atau dengan mengubah waktu inspirasi dan/atau ekspirasi). Ventilator mungkin
memiliki jenis kontrol yang berbeda pada volume tidal. Dalam ventilasi yang
dikontrol volume, volume tidal yang dikirim ke sirkuit ventilator dimanipulasi
secara langsung. Cara ventilasi ini sebagian besar dipengaruhi oleh kebocoran di
sekitar pipa endotrakeal. Dalam ventilasi terbatas tekanan, volume tidal
dikendalikan oleh perbedaan antara tekanan inspirasi puncak dan tekanan akhir
ekspirasi positif (delta P). Penyesuaian volume tidal dapat dilakukan dengan
mengukur volume tidal kadaluarsa dan mengubah delta P berdasarkan pengukuran
tersebut. 4
 2.5.3 Perfusi
Optimalisasi volume paru-paru menurunkan resistensi pembuluh darah
paru dan meningkatkan aliran darah paru. Dua jenis pembuluh darah paru yang
terlihat di paru-paru adalah A) pembuluh alveolar terutama terdiri dari kapiler
dengan diameternya terutama dipengaruhi oleh tekanan intra-alveolar dan tekanan
hidrostatik di kapiler dan B) pembuluh darah ekstra-alveolar terutama terdiri dari
arteri dan vena di jaringan interstisial dengan diameternya terutama dipengaruhi
oleh volume paru-paru. Baik atelektasis dan over-ekspansi dapat mempengaruhi
komplians paru dengan mengubah volume paru, yang pada gilirannya
menghasilkan peningkatan resistensi pembuluh darah paru. Pada individu
hipoksia, peningkatan tekanan oksigen di alveoli (PAO2) dan dalam darah arteri
(PaO2) dapat meningkatkan perfusi paru. Hipoksemia meningkatkan resistensi
pembuluh darah paru. Selama pernapasan spontan, rasio ventilasi (V) dan Perfusi
(P) lebih tinggi di lobus bawah (tergantung) dibandingkan dengan lobus atas (tidak
tergantung) paru-paru. Idealnya, rasionya adalah 1. Jika area paru-paru berventilasi
kurang tetapi perfusi normal atau berventilasi normal tetapi perfusi berlebih, maka
rasionya akan kurang dari 1. Di area paru-paru, yang berventilasi berlebihan dan
perfusi normal atau biasanya berventilasi dan kurang perfusi, maka rasionya akan
lebih dari 1. 4
Relevansi klinis: Rontgen dada memungkinkan untuk mendeteksi paru-
paru atau area paru-paru yang hiperekspansi. Peningkatan PCO2 yang tidak dapat
dijelaskan dalamCO2 RDS yang membaik setelah surfaktan dapat disebabkan oleh
hiperekspansi, yang mengakibatkan penurunan ventilasi dan dengan
demikianpembuangan, dan penurunan tekanan darah karena penurunan aliran balik
vena ke jantung. 4

2.6 Tujuan Penggunaan Ventilasi Mekanik

Ventilasi mekanik mempunyai tujuan untuk mencapai oksigen arteri dan

kadar karbondioksida (CO2) yang normal, meminimalkan usaha napas yang berat
dan mengoptimalkan rasa nyaman pada pasien. Pertukaran gas pada ventilasi
mekanik dipertahankan dengan meminimumkan kerusakan paru (kerusakan
alveolar, edema, inflamasi, dan fibrosis paru), gangguan hemodinamik, dan efek
samping lain seperti kerusakan syaraf.3,4 Ventilator menginduksi kerusakan paru
dengan barotrauma (tekanan yang tinggi), volutrauma (volume yang besar),
atelektrauma dan biotrauma (meningkatnya inflamasi).5
Tujuan di atas dapat dicapai dengan mengatur parameter pada ventilator:3
 PEEP (Positive End Expiratory Pressure)
 PIP (Peak Inspiratory Pressure)
 Ventilator Rate
 Inspiratory to Expiratory ratio (I:E)

 FiO2 (konsentrasi O2 inspirasi)

 Flow Rate

2.7 Parameter Pada Ventilator

1. Positive End Expiratory Pressure (PEEP)

PEEP adalah tekanan yang mendukung paru pada akhir ekspirasi.
Tekanan ini sangat penting pada bayi yang mengalami atelektasis. PEEP yang
optimal mencegah kolaps alveolar dan tidak menyebabkan overdistensi. PEEP
meningkatkan Functional Residual Capacity (FRC) sehingga memperbaiki
ratio ventilasi perfusi.1
Peningkatan PEEP meningkatkan Mean Airway Pressure (MAP)
sehingga meningkatkan PaO2. Penurunan PEEP pada bayi yang parunya sangat
kaku akan menurunkan PaO2. Level PEEP yang dipakai biasanya 5-7 cmH2O.
PEEP yang tinggi dapat menyebabkan overdistensi sehingga menurunkan
compliance paru, tidal volume, pengeluaran CO2 dan curah jantung serta
meningkatkan PaCO2 sedangkan PEEP <3 cmH2O pada bayi prematur dapat
mengakibatkan atelektasis.3,6
2. Peak Inspiratory Pressure (PIP)
Peningkatan PIP akan menurunkan PaCO2 dan meningkatkan MAP,
sehingga meningkatkan PaO2. PIP yang terlalu tinggi menyebabkan
barotrauma dan penurunan curah jantung. Bila memakai PIP >30 cmH2O, perlu
dipertimbangkan untuk pemakaian high frequency oscillation. PIP ditingkatkan
bila paru tidak mengembang dan diturunkan bila paru overventilasi yaitu bila
kadar PaCO2 rendah (<45 mmHg) dan/atau tidal volume tinggi (>5 ml/kg).6

3. Tidal Volume
PaCO2 berhubungan dengan tidal volume dan ventilator rate. Semakin
tinggi tidal volume semakin rendah CO2 atau sebaliknya. Tidal volume normal
berkisar antara 3,0 – 6,0 ml/kg. Setting awal tidal volume 4,5 ml/kg dan dapat
ditingkatkan atau diturunkan sebanyak 0,5 ml/kg, tergantung kadar PaCO2.
Pada neonatus, bantuan pernapasan dengan tekanan lebih banyak dipakai
daripada bantuan volume. Pressure Gradient (dp = PIP-PEEP) menentukan
tidal volume pada ventilator tekanan.3,6

4. Waktu Inspirasi (TI) dan Ekspirasi (TE)

Nilai normal TI 0,3– 0,5 detik, nilai <0,2 atau >0,7 dapat berbahaya.
Waktu inspirasi bayi prematur yang bernapas spontan dengan RDS adalah 0,3
detik. Bila waktu inspirasi lama, bayi akan ekspirasi melawan inflasi ventilator
sehingga dapat terjadi pneumotoraks. 6
Nilai TI atau TE, harus berkisar antara 3-5x time constant. Peningkatan
rate akan meningkatkan minute volume dan menurunkan PaCO2, pengurangan
rate akan mengurangi minute volume dan meningkatkan PaCO2.2
Bayi prematur dengan paru yang kaku mempunyai TE pendek,
biasanya <0,3 detik sehingga dapat diventilasi dengan rate 90x/menit. Bila
parunya tidak kaku (misalnya: BPD, paru normal, HMD yang perbaikan,
aspirasi mekonium), TE <0,4 detik dapat menyebabkan air trapping.2,3
5. Konsentrasi Oksigen Inspirasi (FiO2)
Kebutuhan O2 bayi tergantung dari PaO2 atau SpO2. Pada bayi prematur
kadar PaO2 yang ingin dicapai antara 50-80 mmHg dan kadar SpO2 antara 88-
92%. O2 sangat toksik pada paru, khususnya FiO2 >70%. Bila menggunakan FiO2
yang tinggi coba untuk meninggikan MAP terlebih dahulu dengan meningkatkan
PEEP,waktu inspirasi, PIP dan Flow Rate serta menurunkan waktu ekspirasi baru
meninggikan O2. 6

6. Flow Rate
Flow yang cukup dibutuhkan untuk menghasilkan PIP dan gelombang
ventilator normal. Flow 6- 10 liter/menit cukup untuk rata-rata neonatus. Flow
yang tinggi akan memperbaiki oksigenasi.3 Oksigenasi dapat ditingkatkan
(diperbaiki) dengan: 6

 Meningkatkan FiO2
 Meningkatkan MAP dengan meningkatkan PEEP, PIP, Flow Rate, TI,
dan menurunkan TE.

Kadar CO2 dapat diturunkan dengan:3

 Meningkatkan tidal volume
 Meningkatkan rate
 Meningkatkan PIP
 Menurunkan PEEP

Tabel 2.2 Perubahan pada analisis gas darah dengan merubah setting ventilator6
Tabel 2.3
Perubahan
setting ventilator

berdasarkan perubahan analisis gas darah6

2.8 Modus Ventilasi dalam Ventilasi Mekanik

Modus ventilasi terdiri dari:3,6

 CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
 Nasal IMV (Intermittent Mandatory Ventilation) dan Nasal
SIMV(Synchronised Intermittent Mandatory Ventilation)
 IMV (Intermittent Mandatory Ventilation)
 SIMV (Synchronised Intermittent Mandatory Ventilation)
 A/C atau SIPPV (Assist Control atau Synchronised Intermittent Positive
Pressure Ventilation)
 Volume Guarantee
 PSV (Pressure Support Ventilation or Inspiratory Termination)
 HFO (High Frequency Oscillation)
 HFO + IMV (High Frequency Oscillation + Intermittent Mandatory
Ventilation)3

A. Nasal CPAP (Nasal Continuous Positive Airway Pressure)

Nasal CPAP adalah gas yang diberikan dengan tekanan rendah melalui
hidung. Efek dari CPAP adalah meningkatkan volume paru dan compliance,
mengatur pernapasan lebih teratur, conserve surfactant, menurunkan atelektasis,
insiden apnoe, resistensi, pulmonary oedema dan reintubasi sesudah ekstubasi.
Indikasi pemakaian CPAP adalah segera setelah lahir pada bayi baru lahir dengan
gangguan pernapasan, bayi dengan RDS, setelah ekstubasi, apnoe dan bradikardi
berulang.6
Setting CPAP

o Binasal prongs atau ET tube dapat digunakan untuk CPAP

o Setting PEEP: 4-10 cmH2O tergantung dari beratnya gangguan respirasi
o Mulai dengan PEEP 6 cmH2O
o PEEP tinggi (8 cmH2O) digunakan pada bayi baru lahir yang mengalami
kesulitan pernapasan saat lahir dan pada bayi yang retraksi atau
membutuhkan FiO2 >40%
o PEEP rendah (5 cmH2O) digunakan pada apnoe of prematurity3,6

CPAP 5 cm H2O

Gambar 2.4 CPAP

CPAP gagal pada apnoe yang membutuhkan bagging, PaCO2 >60

mmHg dan FiO2 >60%. CPAP endotracheal digunakan untuk periode yang
singkat untuk melihat apakah bayi bernapas baik dan siap untuk diekstubasi.
CPAP endotracheal dapat meningkatkan work of breathing dan bayi akan
lelah.3

B. Nasal IMV (Inflasi melalui CPAP nasal)

Nasal IMV digunakan bila CPAP gagal dan intubasi tidak diinginkan
(undesirable). Setting nasal IMV menggunakan rate 20x/ menit, PIP 20 cmH2O,
PEEP tergantung kondisi bayi dan flow harus cukup untuk mencapai PIP.3 Nasal
SIMV dapat digunakan pada saat pasca ekstubasi untuk mencegah kegagalan
ekstubasi.

C. IMV (Intermittent Mandatory Ventilation)

Pada modus ini pasien diventilasi sesuai dengan setting pada ventilator.
Bayi tidak mentrigger inflasi. Pada modus IMV, PIP dan PEEP diset dan
dibatasi serta rate, TI dan TE dikontrol. Modus ini sebaiknya tidak dipakai
karena bayi akan bernapas tidak sesuai dengan ventilator. Hal ini dapat
menyebabkan pneumotoraks dan perdarahan intraventrikular. IMV digunakan
bila ventilator tidak mempunyai modus trigger dan banyak digunakan untuk
ventilator transport. Rate ventilator dan bayi dapat disesuaikan dengan
menggunakan rate >60x/menit.3,4

Gambar 2.5 IMV

Trigger ventilator

Pada ventilator modern umumnya menggunakan trigger flow/volume

dari sensor flow pada wye piece. Ventilator mendeteksi volume inspirasi bayi
(minimal 0,2 ml) dan mentrigger inflasi. Keterlambatan dari onset bayi mulai
bernapas dan ventilator mulai melakukan inflasi kira-kira ± 35 msec. Ada 2
modus yang menggunakan ventilasi trigger: SIMV dan Assist Control (AC).3,4
D. SIMV (Synchronised Intermittent Mandatory Ventilation)
Ventilator memberikan inflasi sesuai dengan inspirasi bayi pada rate
yang diset. Jumlah dari TI dan TE adalah interval ventilator (TI + TE,
misalnya: 0,3 + 0,7 = 1 detik = rate 60 x/menit).3
Inspirasi spontan pertama dapat mentrigger ventilator untuk
memberikan inflasi selama TI. Bila bayi tidak bernapas atau mentrigger
ventilator, maka ventilator melakukan inflasi sama dengan rate yang diset. Bila
bayi bernapas spontan ekstra (bayi bernapas melebihi dari rate ventilator)
maka bayi bernapas dengan CPAP ET. Misalnya rate ventilator 40x/menit,
bayi 60x/menit maka rate bayi yang tidak disupport ventilator (bernapas
dengan ET CPAP) sebanyak 60-40=20x/menit.3
SIMV sebaiknya tidak digunakan pada bayi yang memerlukan ventilasi
maksimal. SIMV dapat diweaning dengan mengurangi rate ventilator. SIMV
dengan rate <30x/menit, sebaiknya jangan digunakan karena bayi bernapas
terutama dengan CPAP ET.3 Modus SIMV terdiri dari SIMV dengan pressure
control, SIMV dengan volume control, dan SIMV dengan volume guarantee.

Gambar 2.6 SIMV

E. Assist Control (AC)
Assist control disebut juga dengan SIPPV (Synchronised Intermittent
Positive Pressure Ventilation). Modus ini merupakan cara yang utama dipakai
sampai bayi diweaning. Seluruh pernapasan bayi dapat mentrigger ventilator
untuk memberikan inflasi bila di atas trigger threshold (0,2 ml). Bila bayi tidak
bernapas, ventilator memberikan inflasi sesuai dengan rate yang diset.3,4

Bayi dapat mentrigger inflasi melebihi dari rate yang diset. Misalnya
bayi bernapas 100 x/menit, set rate ventilator 60x/menit maka ventilator akan
memberikan inflasi 100x/menit, sesuai dengan pernapasan bayi. Bila bayi tidak
bernapas maka ventilator akan memberikan inflasi ke bayi sebanyak
60x/menit.3
Pada modus ini ventilator dapat diweaning dengan menurunkan
pressure (tekanan). Pengurangan rate tidak mengurangi inflasi kecuali bayinya
apnoe.3 Modus AC terdiri dari AC dengan pressure control, AC dengan volume
control, dan AC dengan volume guarantee. Dari penelitian metaanalisis
keuntungan AC atau SIMV adalah berkurangnya lama pemakaian
ventilator, menurunkan insiden BPD, menurunkan perdarahan intrakranial dan
menurunkan insiden pneumotoraks.6
F. Volume Guarantee Ventilation (VG)
Tujuan modus ini untuk memastikan ventilator memberikan tidal
volume ekspirasi yang sesuai sehingga paru tidak terlalu overdistensi yang
dapat menyebabkan barotrauma, atau tidal volume tidak terlalu rendah yang
dapat menyebabkan under ventilation. VG dapat digunakan pada modus
trigger SIMV, A/C dan PSV.3,4
Tidal volume ekspirasi diset dengan 3-6 ml/kg. Ventilator merubah PIP
dari satu inflasi ke inflasi lain untuk mengoptimalkan set tidal volume
ekspirasi. Perubahan PIP dari satu inflasi ke inflasi lain tidak lebih dari 3
cmH2O. Maximum PIP dapat dibatasi dengan set PIP. Bila set PIP tidak cukup
untuk mencapai set tidal volume ventilator akan menunjukkan alarm dengan
 “low tidal volume”.6
Bila tidal volume lebih rendah dari tidal volume yang diset oleh karena
bayi berhenti bernapas atau paru perburukan maka PIP akan meningkat sampai
tidal volume yang diset tercapai. Bila tidal volume lebih tinggi dari tidal
volume yang diset oleh karena bayi bernapas atau parunya perbaikan maka PIP
akan menurun sampai tidal volume yang diset tercapai.5
Trigger inflasi menetapkan PIP dengan menggunakan tidal volume
ekspirasi dari trigger inflasi sebelumnya. Bila volume inspirasi menempati
>130% dari set tidal volume maka inflasi ventilator distop.3 Modus ini cukup
stabil digunakan karena dapat menggunakan set PIP yang lebih rendah untuk
mencapai set tidal volume yang diinginkan.3,4

2.9 Pedoman Umum Pengaturan Awal Ventilasi Neonatus

Pedoman umum pengaturan awal ventilasi neonatus dapat dilakukan dengan

cara:1,6
1. Mulai dengan modus AC
a. FiO2 ≥50%
b. Rate 40-60x/menit
c. PIP 12-16 cmH2O
d. PEEP 4-5 cmH2O, TI = 0,3 detik (0,3-0,5 detik)
e. I : E = 1 : 1 sampai 1 : 2

2. Pantau: sianosis, pengembangan dada, perfusi dan suara napas.

3. Bila ventilasi tidak adekuat naikkan PIP 1 cmH2O sampai suara napas di
kedua lapangan paru terdengar adekuat dengan stetoskop
4. Bila oksigenasi buruk, naikkan FiO2 5%, evaluasi tiap 1 menit sampai sianosis
hilang
5. Lakukan analisis gas darah
6. Lakukan penyesuaian ventilator selanjutnya.1,6
2.10 Langkah Penyesuaian Setting Ventilator

Langkah penyesuaian setting ventilator setelah ada hasil analisis gas darah:1,6
1. Oksigenasi
a. PaO2 <50 mmHg
i. Tingkatkan FiO2 atau PEEP
ii. Pertimbangkan surfactant bila diduga ada Respiratory Distress
Syndrome
iii. Bila PaCO2 >50 mmHg, PIP mungkin perlu ditingkatkan
b. PaO2 50-80 mmHg
i. Pertahankan parameter ventilator
ii. Analisis gas darah 1-2 jam kemudian
c. PaO2 >80 mmHg
i. Turunkan FiO2 sebanyak 3-5% sampai FiO2 <40% kemudian
turunkan PEEP bertahap, 1 cmH2O tiap 3-4 jam
ii. FiO2 dan PEEP secara bergantian dapat diturunkan
2. Ventilasi
a. PaCO2 >50 mmHg
i. Tingkatkan PIP (Permissive hypercapnia diperbolehkan untuk
menghindarkan volume dan pressure trauma)
ii. Ulangi analisis gas darah dalam 30 menit
b. PaCO2 45-50 mmHg
i. Pertahankan
ii. Ulangi analisis gas darah 1-2 jam kemudian
c. PaCO2 35-45mmHg
i. Turunkan PIP 1 cmH2O secara bertahap
ii. Bila PIP 16 cmH2O, rubah ke mode SIMV dan lanjutkan weaning
d. PaCO2 <30 mmHg
i. Turunkan PIP 2 cmH2O
ii. Ulangi analisis gas darah 20-30 menit kemudian
 Setting untuk ventilator volume diatur dengan cara:1,6
1. Atur volume tidal 4-6 ml/kg
2. Atur flow agar TI 0.25-0.4 detik
3. Target gas darah: pH 7.25-7.4, PaCO2 45-60 mmHg, PaO2 50-80 mmHg

Respiratory Distress Syndrome

Pada Respiratory distress syndrome:1,3

1. Surfactant belum cukup dengan akibat compliance menurun dan FRC

menurun
2. Time constant sangat pendek, yaitu 0.05-0.1 detik

3. Sangat rentan untuk terjadinya bronchopulmonary dysplasia

Ventilasi mekanis dapat secara efektif meningkatkan tekanan parsial oksigen
arteri dan mengurangi kematian bayi baru lahir dengan RDS di lingkungan dataran
tinggi. Jelas terlihat bahwa parameter ventilasi berhubungan erat dengan ketinggian.
Oleh karena itu tidak disarankan untuk menerapkan parameter ventilasi mekanik yang
digunakan di daerah non-dataran tinggi sebagai panduan untuk pengobatan bayi baru
lahir dengan RDS di daerah dataran tinggi.7

Tabel 4. Anjuran strategi pengaturan ventilator dan target gas darah yang akan
dicapai

Bronchopulmonary Dysplasia
Pada Bronchopulmonary dysplasia dijumpai:6
1. Lesi heterogen dengan gangguan pada saluran napas, alveolus dan
 pembuluh darah. Metaplasia epitel, hipertrofi otot saluran napas dan
fibrosis parenkim sangat dominan.
2. Cenderung terjadi air-trapping, jadi dibutuhkan waktu inspirasi yang lebih
panjang dengan konsekuensi frekuensi napas diperlambat. Hindarkan TI
yang terlalu pendek karena dapat mengakibatkan maldistribusi O2 inspirasi
dan TI yang terlalu tinggi karena dapat meningkatkan risiko ruptur
alveolus.
3. Bila untuk mempertahankan gas darah dibutuhkan pengaturan yang
membahayakan, dapat diterapkan permissive hypercapnia.
4. Sering disertai hipertensi pulmonal, saturasi oksigen arteri harus dijaga.1,8

Tabel 2.3 Anjuran strategi pengaturan ventilator dan target gas darah yang akan
dicapai8

Refractory Apnea of Prematurity

Apnea pada bayi prematur dapat berulang dan biasanya terjadi pada usia
gestasi di bawah 34 minggu. Refractory apnea of prematurity:1,3,9

1. Terjadi akibat pengaruh sentral atau obstruksi atau campuran.

2. Bila persisten dan tidak responsif terhadap teofilin dapat diberi bantuan
ventilator dengan peak inspiratory pressure minimal (13-15 cmH2O) untuk
mencapai pergerakan dada minimal. FiO2 diberikan serendah mungkin
(<25%).9

Tabel 2.4 Anjuran strategi pengaturan ventilator dan target gas darah yang akan
dicapai:
 BAB III
KESIMPULAN

Ventilasi mekanis adalah bantuan pernapasan yang menggunakan bantuan

mekanis.2 Tujuan ventilasi mekanis adalah untuk memfasilitasi pertukaran gas yang
memadai dan mengurangi kerja pernapasan neonatus, sambil meminimalkan risiko
cedera paru dan mengoptimalkan kenyamanan.3
Indikasi ventilasi mekanik adalah gagal napas, insufisiensi paru, apnea berat
dan bradikardia, penyakit jantung bawaan, penyakit sistem saraf pusat, dan
pembedahan. Neonatus menghadirkan tantangan unik yang memperumit penggunaan
ventilasi mekanis, termasuk laju pernapasan yang cepat dan tidak teratur; waktu
inspirasi yang singkat; dan kekuatan otot terbatas. Selain itu, pendekatan untuk
dukungan dan pengobatan pernapasan berbeda berdasarkan usia kehamilan.3
 DAFTAR PUSTAKA

1. Unit koordinasi kerja pediatrik gawat darurat: Materi pelatihan dasar ventilator
pediatrik. IDAI 2007.
2. Fraser, D., Diehl-Jones, W. 2015. Chapter 26: Assisted ventilation. In M.T.
Verklan, M. Walden (Eds.), Core curriculum for neonatal intensive care nursing
(5th ed., pp. 487-511). St. Louis: Saunders. (Level VII)
3. Gardner, S.L., Enzman Hines, M., Nyp, M. 2016. Chapter 23: Respiratory
diseases. In S.L. Gardner and others (Eds.), Merenstein & Gardner’s handbook of
neonatal intensive care (8th ed., pp. 565-643). St. Louis: Elsevier.
4. Chakkarapani AA, Adappa R, Mohammad Ali SK, Gupta S, Soni NB, Chicoine
L, Hummler HD. "Current concepts of mechanical ventilation in neonates" - Part
1: Basics. Int J Pediatr Adolesc Med. 2020 Mar;7(1):13-18. doi:
10.1016/j.ijpam.2020.03.003. Epub 2020 Mar 11. PMID: 32373697; PMCID:
PMC7193068.
5. Ms Maria Daco. 2011, A Newborn Care Clinical Practice Guidelines.
6. AnbuChakkarapani, Aravanan, dkk. 2020. “Current concepts in assisted
mechanical ventilation in the neonate” - Part 2: Understanding various modes of
mechanical ventilation and recommendations for individualized disease-based
approach in neonates. Science Direct: International Journal of Pediatrics and
Adolescent Medicine Volume 7, Issue 4, Pages 201-208
7. Chen D, Liu X, Li J. Mechanical Ventilation in Neonatal Respiratory Distress
Syndrome at High Altitude: A Retrospective Study From Tibet. Front Pediatr.
2019 Nov 19;7:476. doi: 10.3389/fped.2019.00476. PMID: 31803698; PMCID:
PMC6877749.
8. Keszler M, Sant'Anna G. Mechanical Ventilation and Bronchopulmonary
Dysplasia. Clin Perinatol. 2015 Dec;42(4):781-96. doi:
10.1016/j.clp.2015.08.006. Epub 2015 Oct 1. PMID: 26593078.
9. Zhao J, Gonzalez F, Mu D. Apnea of prematurity: from cause to treatment. Eur J
Pediatr. 2011 Sep;170(9):1097-105. doi: 10.1007/s00431-011-1409-6. Epub
2011 Feb 8. PMID: 21301866; PMCID: PMC3158333.