ANASTESI DAN PERAWATAN INTENSIVE PEDIATRIC

Perbedaan dalam anatomi dan fisiologi antara anak khususnya infant dan dewasa
memiliki konsekuensi yang sangat penting dalam berbagai aspek anastesi. Perbedaan ini juga
termasuk perbedaan dari berbagai macam penyakit yang ditemui di intensive care unit (ICU).
Walaupun banyak peredaan patologis yang terjadi pada dewasa, anak 10-20 tahun dapat
diumpamakan secara anatomi dan fisiologi sebagai dewasa kecil.

FISIOLOGI PADA NEONATUS

Respirasi
Control pernafasan pada bayi baru lahir, terutama premature, belum berkembang dengan
baik. Kejadian apnoe central (didefinisikan sebagai suatu henti nafas selama 15 menit atau lebih)
tidak jarang terjadi pada kelompok ini. Kecenderungan dari peningkatan terjadi jika pasien
diberikan obat-obatan dengan efek sedative. Apnoe yang potensial mengancam jiwa dapat
terjadi. Insiden diturunkan dengan tatalaksana postoperative dengan derivate xantin seperti
kafein dan teofilin yang bekerja menstimulasi pusat pernafasan. Karena masalah ini, sebaiknya
dilakukan pengawasan terhadap oximetri semalaman dan monitoring apnoe pada semua anak
dibawah 60 minggu _umur post konseptual_ yang mengalami pembedahan, sekecil apapun.
Tidak seperti dewasa, hipoksia pada neonatus dan anak kecil terjadi lebih sering daripada
stimulasi respirasi.
Bayi baru lahir memiliki antara 20-50 juta alveolus. Pada usia 18 bulan, tingkat orang
dewasa 300 juta dicapai dengan proses multiplikasi alveolus. Pertumbuhan paru berikut terjadi
dengan penigkatan ukuan alveolus. Volume paru pada infant tidak proporsional dengan ukuran
badannya. Metabolik ratenya mendekati dua kali lipat daripada dewasa, dan untuk itulah alat
pernafasan per unit paru mengalami peningkatan. Atau jika tidak, mereka akan jauh lebih kecil
untuk pertukaran udara.

Page | 1
Anestesi dan Perawatan Intensif Care Pediatric

Sebelum usia 8 tahun, ukuran jalan nafas relative sempit. Resistensi jalan nafas menjadi
relative tinggi. Pengurangan diameter jalannafas yang kecil karena udema atau secret akan
sangat berpengaruh secara signifikan dalam memperberat kerja bernafas. Jaringan elastic dalam
paru dari anak kecil sangat jelek perkembangannya. Karena itu, compliance paru menurun. Ini
memiliki konsekuensi yang yang penting bahwa tertutupnya jalan nafas mungkin terjadi selama
ventilasi tidal nornaml, yang akan membawa peningkatan dalam perbedaan tekanan oksigen
alveolar-arterial (PA-aO2). Ini menjelaskan mengapa kekuatan

(P A-aO2) Pada infant lebih rendah

daripada pada anak. Pengurangan komplians dihasilkan dalam tiap unit pernafasan dalam waktu
singkat yang konstan.
Secara konsekuan, infan boleh mendapatkan ventilasi

alveolar adekuat saat

menyeimbangkan dengan respiration rate yang tinggi. Bagaimanapun, meminjam terhadap

peningkatan resistensi dan penurunan compliance, kerja bernafas dapat ditingkatkan hingga 15%
dari konsumsi oksigen total (Tabel 53.1). respirasi rate yang tinggi biasanya dikarenakan
metabolic rate pada infant hamper dua kali lipat dari dewasa. Ventilasi alveolar tinggi tiap menit
menjelaskan mengapa induksi dan kedaruratan dari anastesi inhalasi relative cepat pada anak
keil. Metabolic rate yang tinggi enjelaskan mengapa desaturasi terjadi sangat cepat pada anak.
Rasio dari dead space fisiologis terhadap volume tidal Vd/Vt sama terhadap dewasa yaitu
sekitar 0,3. Bagaimanapun, karena volumenya lebih kecil, peningkatan modest pada produksi Vd
oleh peralatan seperti filter humidifikasi mungkin memberikan efek besar yang tidak sesuai.
(Tabel 53.2)
Ventilasi pada anak kecil hamper seluruhnya diafragmatik. Karena iganya horizontal,
tidak ada ruang yang menghandle pergerakan iga seperti pada dewasa. Karena inilah, penting
untuk menghargai bahwa menit normal ventilasi bergantung pada respirasi rate.
Penting untuk menghargai bahwa repon infant terhadap hipoksia dapat bradipnoe dan
bukan takipnoe seperti yang terjadi pada orang dewasa.

SYSTEM CARDIOVASKULAR
Page | 2
Anestesi dan Perawatan Intensif Care Pediatric

Proses pertumbuhan membutuhkan metabolic rate yang tinggi. Inilah mengapa tidak
mengejutkan jika pada infant dan anak-anak memiliki cardiac indeks yang lebih tinggi (daripada
dewasa) agar oksigen dan nutrient dapat dikirimkan untuk mengaktifkan pertumbuhan jaringan.
Ventrikel neonates dan infant sangat kecil kompliansnya, jadi meskipun ventrikel pada infan
mengikuti hukum Frank-Starling, determinan utama dari cardiac outputnya adalah heart rate.
Infant mentolerir heart rate samapai 200 kali permenit dengan mudah (Tabel 53.5). Bradikardi
mungkin terjadi secara siap sebagai respon terhadap hypoksemia dan stimulasi vagal dan ini
menunjukkan penurunan cardiac output. Respon sedang terhadap stimulus, dan tatalaksana
dengan oksigen dan atropine sangat amat crusial. Heart rate 60 kali per menit pada infant
menandakan cardiac arrest henti jantung) dan membutuhkan pijat jantung. Arrythmia jaranga
jika tak terdapat penyakit jantung. Henti jantung yang biasa terjadi karena peghentian
elektromekanikal dan asistole, bukan fibrilasi ventrikel.
Walaupuan anak dan infant memiliki cardiac index yang lebih besar, tekanan atrial biasa
lebih rendah daripada dewasa karena penurunan tahanan sistemik vascular berhubungan dengan
banyaknya pembuluh darah kaya jaringan pada infant. Tekanan meningkat dari sekitar 80/50
mmHg saat lahir menjadi nilai dewasa nomal 120/70 mmHg saat umur mencapai 16 tahun. Anak
dibawah usia 8 tahun yang normovolemik, pada awal anastesi cenderung tidak menunjukkan
penurunan tekanan arteri saat blockade saraf pusat seperti anastesi spinal dilakukan. Mereka
tidak memerlukan cairan preloading seperti yang dibutuhkan dewasa untuk menghindari
hipotensi, karena cenderung isian vena tidak terjadiseperti kapasitas vena yang tidak dapat
meningkat lebih banyak lagi. Alasan terhadap ini adalah sistem saraf simpatiknya kurang
berkembang dan juga infant cenderun venodilatasi saat istirahat. Kedua, mereka memiliki luas
permukaan ekstremitas tubuh yang lebih kecil terhadap rasio luas permukaan tubuh

dan

konsekuensinya memiliki kapasitansi vena yang lebih kecil.

Sebagaimana pada semua pasien, sistem cardiovaskuler harus dimonitor secara hati-hati.
Pulse oximeter harus terpasang pada ekstremitas untuk memberikan gambaran yang bagus dari
perfusi perifer. Auskultasi suara jantung, terutama dengan sthetoskope Oesophageal sangat
berguna karena volume suara jantung cenderung berkurang dengan penurunan cardiac output.
Pengukuran nonivasif dari tekanan arteri dengan mudah dapat diambil dengan menggunakan Cuf

Page | 3
Anestesi dan Perawatan Intensif Care Pediatric

yang ukurannya sesuai. Komplikasi nya termasuk dalam penggunaan invasive monitoring dari
tekanan arteri dan vena sentral pada banyak kasus.
Volume Darah
Keadaan dimana cabang umbilical diklem menentukan volume sirkulasi darah pada
neonatus. Variasi mencapai +20% dapat terjadi. Rata-rata volume darah saat lahir adalah 90
ml/KgBB, dan ini menurun pada infan dan anak-anak samapai 80 ml/Kgbb, menyamai level
dewasa yaitu 75 ml/Kgbb saat berusia 6-8 tahun. Kehilangan darah lebih dari 10% dari massa sel
darah merah dapat digantikan dengan darah,terutama jika kemungkinan kehilangan

lagi.

Bagaimanapun, sebagian besar anak yang memiliki kosentrasi hemoglobin yang normal, paa
permulaan pembedahan dapat mentolerir kehilangan sampai 20% dari massa sel darah merah.
Anak dapat mentolerir hematokrit 25% dan keputusan untuk tranfusi harus diimbangi dengan
resiko, yang termasuk transmisi infeksi dan pembentukan antibody. Yang pada akhirnya apat
menimbulkan masalaha dalam kehidupan selanjutnya, terutama pada anak perempuan selama
usia kanak-kanak.
Haemoglobin
Saat lahir, 75-80% hemoglobin neonatus adalah hemoglobin fetal (HbF). Saat usia 6
bulan, pembentukan Haemoglobin dewasa (HbA) telah sempurna. HbF memiliki afinitas yang
lebih tinggi terhadap oksigen daripada HbA. Ini ditunjukkan dengan leftward shift (shift ke kiri)
dari kurva hubungan oksigen hemoglobin (Bambar 53.1). PO2 jaringan yang rendah dan asidosis
metabolic dalam jaringan menghasilkan aviditas HbF terhadap oksigen menjadi berkuran, untuk
itulah dibutuhkan tambahan oksigen. Alkalosis dihasilkan oleh hiperventilasi pada keadaaan
kakurangan oksigen dapat terjadi dan untuk itulah penting untuk menjaga normokapnia.
Jika dilakukan tranfusi, perlu untuk memastikan darah sudah disaring dan dihangatkansemakin kecil anak, hal ini semakin penting. Jarum suntik diguanakan via tap intravena mungkin
merupakan jalan paling aman untuk mencegah overtranfusi. Volume sirkulasi dari neonatus 1 kg
adalah 80 ml. Secara akal sehat biasanya mengatakan bahwa kehilangan darah harus dimonitor
secara hati-hati, maka kasa harus ditimbang dan jika mungkin, semua kehilangan lewat suction
dikumpulkan dalam tempat tertentu untuk diukur.
Page | 4
Anestesi dan Perawatan Intensif Care Pediatric

FUNGSI RENAL DAN BALANCE CAIRAN

Cairan tubun menyusun proporsi besar dalam beratbadan infant, terutama infant
premature, dibandingkan dengan dewasa (Tabel 53.4). Pada dewasa, kebanyakan total cairan
tubuh berada di kompartemen intraseluler. Pada infant baru lahir, sebahagian besar total cairan
tubuh berada di kompartemen ekstraseluler. Dengan bertambahnya umur, rasio berubah. Volume
plasma tetap onstan selama hidup sekitar 50% dari berat badan.
Ginjal belum matang saat lahir. Kedua Glomerular filtration rate (GFR) dan reabsorbsi
oleh tubulus renal berkurang. GFR saat lahir sekitar 45 ml/menit/ 1,7 m 2. Peningkatan secara
cepat sekitar 65 ml/menit/ 1,7 m2 dan akhirnya pada usia 8 tahun mencapai 125 ml/menit/ 1,7 m 2
seperti pada orang dewasa. Karenanya, ada ketidakmampuan untuk mengatur kelebihan air dan
sodium. Overtranusi dapat menyebabkan udem pulmonal dan gagal jantung. Kematangan fungsi
ginjal dihasilkan dari hyperplasia pada usia 6 bulan kehidupan dan dengan sebuah proses
hipertropipada tahun pertama. Dijaga harus dilatih saat obat dieliminasi melalui rute renal
dilakukan pada infant, selain menurunkan dosis atau memanjangkan interval dosis harus
digunakan.
Mekanisme berkembangan yang kurang menyebabkan penyimpanan air pada ginjal dan
traktus gastrointestinal. Kenaikan rasio cutaneus water loss karena besarnya luas permukaan
tubuh terhadap volume karena keratinisasi kulit yang masih belum berkembang dapat
menyebabkan pertukaran cairan pada infan sekitar 15% dari total cairan tubuh perhari. Dehidrasi
terjadi sangat cepat pada infant yang kelaparan.

TERAPI CAIRAN
Infus intravena untuk keseimbangan cairan harus dipasang pada semua neonatus yang
akan menjalani pembedahan. Cairan maintenance meningkat penggunaannya setelah lima hari
pertama kehidupan (Tabel 53.5 dan 53.6). Infant normal mendapatkan sekitar 3-5 mmol/kgBB
Natrium dan ekuivelen Cl perhari untuk menyeimbangkan konsentrasi elektrolit serum normal.
Kemampuan ginjal infan untuk mengeliminasi sodium berlebihan terbatas. Kelebihan ini terjadi
Page | 5
Anestesi dan Perawatan Intensif Care Pediatric

pada ketiadaan dari hasil yang hilang pada hipernatremia dan sequelenya. Infant tidak melakukan
kerja lain selain menyusu yang juga untuk memenuhi kebutuhan kalrinya. Ini mungkin
digantikan dengan penggunaan cairan yang mengandung dextrose pada regimen ini, gagal untuk
menunjukkan hasil pada keadaan hipoglikemia dan ketosis. Ini mungkin terjadi secara cepat
karena keterbatasan simpanan glikogen dan metabolic rate yang tinggi pada infant.
Anastesi bertugas dan meresusitasi infant yang dehidrasi dengan baik sebelum
pembedahan. Pemeriksaan fisik terhadap turgor kulit, tekanan fontanella, tekanan arteri, dan
pengisian vena dapat membantu penghitungan hidrasi, namun elektrolit dan kosentrasi
hemoglobin dan hematokrit, volume urin dan plasma dan osmolalitas urin harus dipantau jika
terjadi masalah keseimbangan cairan (Tabel 53.7).
Cairan intravena harus diatur menggunakan sistem yang memungkinkan volume kecil
dapat diberikan secara akurat. Ini

mungkin bervariasi dari injeksi cairan anastesi yang

menggunakan syringe pump yang dikontrol dengan mikroprosessor. Selanjutnya dapat disiapkan
sebagaimana cairan yang diberikan pada kecepatan stabil dan tangan anastesist dapat melakukan
hal yang lain. Selama pembedahan, pengaturan cairan harus meningkat untuk menghitung
peningkatan kehilangan cairan yang terjadi selama penguapan dari viscera yang terekspose dan
kehilangan di third space (ruang ketiga).
Rute intraosseus dapat juga digunakan untuk melakukan resusitasi cairan dan terap obat
pada anak shock. Jarum harus dimasukkan ke daerah aseptic untuk mengurangi resiko
osteomielitis. Meski berbagai temapat telah dijelaskan untuk tempat memasukkan jarum, ujung
proksimal tibia dibawah tuberositas merupakan tempat yang paling mudah dilakukan. Rute
intraosseus lebih aman daripada menggunakan rute kanul vena sentral pda anak shok yang
venanya sulit ditemukan. Pengaturan cairan yang biasanya pada kondisi seperti ini adalah
solution human albumin. Ini diberikan sebanyak 10 ml/KgBB bolus dan diulangi sampai terjadi
perbaikan secara klinis.

REGULASI SUHU DAN MAINTENANCE

Hewan homeiotermic memiliki kemampuan untuk memproduksi dan mengurangi panas
tubuh. Kehilangan panas terjadi melalui salah satu dari empat proses : radiasi, konveksi,
Page | 6
Anestesi dan Perawatan Intensif Care Pediatric

konduksi, dan evaporasi. Lingkungan dimana pasien berada mengatur kontribusi relatif dari tiaptiapnya. Suhu netral lingkungan termal didefinisikan sebagai range temperatur dimana regulasi
suhu terjadi dengan proses fisik non evaporasi.
Metabolik rate pada suhu ini minimal. Suhu dari suatu lingkungan 34 derajat C untuk
neonatus prematur, 32 derajat C untuk neonatus cukup bulan dan 28 derajat C untuk dewasa.
Panas dapat diproduksi dengan satu dari tiga proses berikut : aktivitas otot-otot volunter,
aktivitas otot non volunter, dan non-shivering termogenesis. Infant dibawah usia 3 bulan tidak
menggigil. Metode yang dapat terjadi untuk meningkatkan suhu tubuhnya dalam periode
perioperatif adalah non-shivering thermogenesis. Proses ini diperantarai oleh jaringan khusus
lemak coklat. Ini membedakan fetus antara 66 dan 30 minggu gestasi. Ini terdapat pada antara 26% dari total berat badan pada fetus dan lokasinya biasanya pada aksila dan skapula. Ia juga
ditemukan di sekitar pembuluh darah leher, mediastinum, dan loin. Lemak coklat dibuat dari sel
multinukleat dengan banyak mitokhondria dan nemiliki suplai pembuluh darah dan nervus yang
banyak. Metabolismenya diatur oleh catekolamin. Substrat yang digunakan untuk memproduksi
panas terutama asam lemak.
Radiasi terjadi sekitar 60% dari kehilangan panas pada neonatus pada inkubator 36
derajat C yang diletakkan di ruangan bersuhu 21 derajat celcius. Jika infant suhu lingkunga
netral 34 derajat C, presentasi kehilangan panas melalui radiasi dikurangi hingga 40% dari total
kehilangan panas. Dan sebagai tambahan total kehilangan panas akan dikurangi, dan sebagai
tambahan total kehilangan panas pada lingkungan ini akan lebih rendah.
Alasannya adalah karena kehilangan panas melalui radiasi adalah kerja dari luas
permukaan tubuh dan perbedaan suhu antara kulit dan ruangan. Kehilangan panas kedua
terbanyak pada neonatus adalah konveksi, ini adalah kerja suhu tubuh dan suhu sekitar. Neonatus
memiliki lemak subkutis yang sedikit yang dapat bekerja sebagai peredam suhu dan barier
terhadap penguapan . Neonatus memiliki rasio luas permukaan tubuh terhadap volume tubuh 2,5
kali lebih tinggi daripada dewasa, karenanya neonatus dapat sangat cepat mengalami hipothermi.
Jika neonatus mengalami hipotermi selama anastesi, tidak seperti dewasa, mereka akan
membentuk untuk memperbaikinya dengan thermogenesis tanpa menggigils. Metabolik rate
meningkat dan konsumsi oksigen berlipat. Peningkatan metabolik rate menyebabkan kebutuhan
Page | 7
Anestesi dan Perawatan Intensif Care Pediatric

oksigen pada sistem cardiorespirasi dan ini dapat terjadi karena simpanan lemak pada neonatus
yang terbatas. Pelepasan norepinefrin sebagai respon terhadap hipotensi menyebabkan
vasokonstriksi yang pada gilirannya dapat menyebabkan asidosis laktat. Asidosis adalah suatu
keadaan dimana peningkatan shunt kiri ke kanan, yang menyebabkan hipoksia. Hasilnya, sebuah
lingkaran setan feedback positif hipoksia dan asidosis di set kembali. Reflek protektrif jalan
nafas dari neonatus yang hipotermik adalah terbatas. Hal itu, alasan peningkatan resiko
regurgitasi dan aspirasi dengan isi lambungnya. Aksi dari kebanyakan obat anastesi berpotensi
hipotermia, efek ini penting diperhatikan pada obat-obat yang neuromuskular blok. Kombinasi
dari hipotermi dan pemanjangan waktu kerja obat ini meningkatkan resiko hipoksia neonatus
setelah pembedahan.
Banyak peringatan harus diperhatikan untuk memastikan bahwa suhu tubuh neonatus
seimbang. Pertama anak harus dibawa dengan inkubator / ruang penghangat dalam inkubator
diset suhu netral. Idealnya, beberapa jam sebelum rencana pembedahan, inkubator dipanaskan
terlebih dahulu, sehingga dinding ruangan menghangat dan akan mengurangi kehilangan panas
lewat radiasi. Harus dimengerti bahwa kehilangan panas terjadi melalui dua cara.Anak
kehilangan panas ke dinding dan dan juga mendapatkan panas dari dinding. Tidak perlu
dimasukkan kanul untuk monitoring harus tercover sampai anak telah dibungkus dengan handuk
bedah. Jika anak harus terekspose, harus digunakan penghangat overheat radians. Selama
pembedahan, anak harus tidur diatas tempat yang suhunya terkontrol. Sistem udara hangat
bertekanan efektif untuk menjaga suhu anak selama pembedahan, prinsip kerja alat ini adaah
mengeluarkan udara hangat yang sudah tersaring ke daerah yang ditujukan. Ini memungkinkan
udara hangat mengalami kontak dengan pasien secara langsung. Pengukursn sederhana seperti
dengan memakai bonnet untuk mengetahui kehilangan panas pada kepala cukup efektif. Cairan
intravena dan cairan yang digunakan untuk mengganti jumlah dari kavitas tubuh harus
dihangatkan. Gas anastesi harus di humidifi dan dihangatkan untuk menjaga fungsi cilia dan
mengurangi kehilangan panas dari saluran nafas.
Monitoring
Sangat penting mengukur suhu pada semua prosedur. Untuk prosedur yang singkat, suhu
aksila dapat dipakai. Pada operasi yang lebih lama, suhu harus diukur ditempat yang bervariasi,
seperti rectal, blader, nasopharingeal dan orophageal. Pengukur suhu oesophageal adalah metode
Page | 8
Anestesi dan Perawatan Intensif Care Pediatric

yang sering dilakukansebagai kebanyakan oesophageal probenya harus dihubungkan dengan

stetoskop.Anastesian dapat mendengar suara jantung sebagai tambahan saat mengukur suhu
pasien. Saat penghangatan aktif seperti cascade humidifier dan mesin penghangat digunakan,
penting bahwa gradien suhu antara pasien dengan penghangatan dijaga kurang dari 10 derajat
celsius. Kegagalan mengukur dapat mengakibatkan terbakarnya kulit, dan salurran nafas. Di
ICU, pengukuran simultan antara superfisial dengan suhu yang lebih dalam digunakan sebagai
tanda efektif untuk mengetahui adekuat tidaknya cardiak output. Penurunan dalam cardiak output
dengan pengurangan aliran darah ke perifer dan ini tampak dalam suhu permukaan dan liang
yang lebih dari 3-4 derajat celsius.

FARMAKOLOGI PADA NEONATUS

Perkembangan Farmakologi
Obat yang diberikan via oral dan rektal akan mengalami absorbsi secara pasif. Proses ini
bergantung pada sifat kimia obat dan luas permukaan tempat absorbsi. Kebanyakan obat adalah
bersifat basa lemah atau asam lemah. Pori unionise dari obat bergantung pada PH cairan dan
saluran. pH gaster pada neonatus lebih tinggi daripada anak dan orang dewasa. Konsekuensinya
bahwa obat di inaktifasi dengan pH rendah dan absorbsi lebih besar. Contohnya termasuk
antibiotik sperti penisilin G. Faktor yang mempengaruhi distribusi obat secara intravena
tyermasuk protein dan sel darah merah, volume jaringan, dan koefisien solubilitas jaringan dan
aliran darah ke jaringan. Neonatus, terutama infant pretern, memiliki kosentrasi albumin plasma
yang lebih rendah. Sebagai tambahan, albumin secara kualitatif berbeda kemamopuannya
mengikat obat lebih rendah dibandingkan dewasa. Kosentrasi 1-asam glikoprotein juga lebih
rendah pada pasien kelompok ini, protein ini merupakan pengikat yang mayor terhadap obat
alkaline, termasuk analgetik dan lokal anastetik.
Sawar darah otak belum berkembang dengan baik pada saat lahir, karenanya ia lebih
permeable terhadap obat. Sebagai tambahan, otak neonatus mendapatkan proporsi lebih banyak
dari cardiak output daripada otak dewasa. Konsekuensinya, kosentrasi obat di otak lebih tinggi
pada nepnatus daripada pada dewasa. Contohnya, pengaturan morfin, yang memiliki solubilitas
lemak yang rendah, hasilnya memilikin kosentrasi yang lebih tinggi pada otak neonatus dan
Page | 9
Anestesi dan Perawatan Intensif Care Pediatric

karenanya harus digunakan dengan perhatian khusus dan dikurangi pemakaiannya pada
kelompok umur ini.
Pada neonatus, total cairan tubuh, cairan ekstrasel, dan volume darah lebih lebih besar
secara proporsinal daripada dewasa Ini mengakibatkan vuleme parenteral yang terpapar obat
juga lebih besar. Ini menjelaskan mengapa neonatus sanggup mendapatkan dosis lebih tinggi
terhadap beberapa obat berdasarkan berat badan untuk memberikan efek. Bagaimanapun,
kosentrasi plasma harus tetap tinggi dalam jangka waktu yang lama karena mereka memiliki
massa otot dan simpanan lemak yang lebih kecil kemana obat didistribusikan.
Aksi dari banyak obat dihentikan oleh metabolisme atau ekskresi melalui hhepar dan
ginjal. Pada hepar, reaksi fase I mengubah obat asli menjadi metabolit yang lebih polar dengan
penambahan atau pengurangan grup fungsional seperti OH, NH2, atau SH. Reaksi
reduksi/oksidasi ini adalah kerja dari ukuran hepar dan kemampuan metabilismenya dari sistem
appropiat enzim mikrosomal. Volume liver relatif terhadap volume tubuh paling besar terjadi
pada tahun pertama kehidupan. Sistem enzim di liver responsibel untuk memetabolisme obat
belum berkembang sempurna pada neonatus. Aktivitasnya merupakan fungsi yang lebih ke
posnatal daripada usia konseptual, karena infan prematur dan aterm mengalami perkembangan
kemampuan dalam memetabolisme obat dengan derajat yang sama dengan saat lahir. Reaksi fase
II berupa konjugasi dengan molekul seperti sulfat, asetat, asam glukoronat, dll, sangat terbatas
pada saat lahir. Kebanyakan reaksi konjugasi ini didapatkan pada usia 3 bulan. Ginjal secara
garis besar mengeliminasi kebanyakan obat. Seperti disebutkan sebelumnya, GFR lebih rendah
pada anak-anak daripada dewasa. Bagaimanapun, pada usia 3 bulan clearance dari semua obat
telah mencapai nilai seperti pada dewasa.
OBAT- OBAT KHUSUS DALAM ANASTESI PEDIATRIK
Agen Inhalasi
Kosentrasi obat anastesi inhalasi di alveolus dan otak meningkat cepat pada anak, karena
mereka memiliki alveolar ventilation rate yang lebih besar sebagai hubungan terhadap Kapasitas
residual fungsional (FRC) dan karena penyebaran dari jaringan kaya pembuluh darah. Induksi
dan ekskresi dari obat sangat cepat, sehingga anastesi juga cepat hilang.
Page | 10
Anestesi dan Perawatan Intensif Care Pediatric

Nilai MAC berubah sesuai umur. Hal ini dipercayai karena

perbedaan dalam darah/

koefisien sulubiliti gas. Sejak lahir MAC meningkat hingga puncaknya pada usia 6 bulan lalu
menurun perlahan sampai mencapai nilai dewasa. Sangat buruk, malignan hipertermia telah
dilaporkan atau ianya mungkin dengan semua keadaan obat anastesi volatil dan semua yang
berpotensi durasi dari blok neuromuskular.
Nitrit Oksida
Nitrit oksida digunakan sebagai gar pembawa untuk kebanyakan anastesi inhalsi. Ini juga
digunakan untuk sparing efek MAC nya. Efeknya paling sering ditandai dengan halotan dimana
60% reduksi dapat dicapai. Bagaimanapun, obat baru seperti sevoflurane hanya dapat
memproduksi reduksi 25%. Karenanya, sering diulakukan penambahan sedikit nitrit oksida pada
anasttesi sevoflurane. Masalah yang sering terjadi dengan NO adalah solubilitasnya lebih besar
dibandingkan nitrogen. Ia berdifusi samapai menutupi space yang berisi nitrogen lebih cepat
daripada nitrogen yang tersisa, karenanya menyebabkab ekspansi. Efek ini penting pada lesi paru
sepertiu pneumothoraks dan emfisema lobaris kongenital. Ekspansi dari usus pada exomphalos
atau gastroenteritis dapat membuat pembedahan reduksi ke cavitas peritoneal menjadi sulit.
Halothane.
Obat ini merupakan gold standar untuk menginduksi anastesi pada anak, karena sampai
saat inibaunya adalah yang paling wangi. Ia dibagi dengan semua obat anastesi untuk
mendepresikan miokardium. Bagaimanapun, ini juga memperlambat heart rate, menyebabkan
penurunan cardiak output. Untuk itulah diberikan juga antikolinergik yang diprioritaskan untuk
tatalaksananya. Induksi dengan halotan halus, dan karena penguapan terbesar mencapai 5 x
MAC untuk ditatalaksana, ini dapat memberikan dalam oksigen 100%, Ini merupakan bentuk
yang sangat berguna saat menganastesi anak dengan masalah pernafasan. Properti lainnya yang
membuat halotan sangat berguna pada situasi ini adalah aksi yang memanjang jika digabungkan
dengan agen violatin terbaru, dan ini juga tidak dapat diprediksi adanya anastesia lighten
selama alat di jalan nafas. Pada praktik anastesi dewasa, pengulangan penggunaan halotan dalam
periode kurang dari 3 bulan mungkin berhubungan dengan disfungsi hepar dan terkadang
afulminan hepatik failure. Mekanisme terjadinya belum begitu jelas,namun beberapa
menspekulasikan dahwa metabolit reduktif dari halotan yang bereaspon. Penurunan metabolisme
Page | 11
Anestesi dan Perawatan Intensif Care Pediatric

obat di hepar kurang berkembang pada anak dan ini mungkin menjelaskan mengapa masalah ini
jarang terjadi pada anak. Bagaimanapun, jika anak membutuhkan anastesi kedua dalam 3 bulan
setelah

penggunaan

halotan,

tatalaksana

yang

paling

kurang

resikonya

harus

diambil.Pengambilan keputusan berdasar ekonomi menunjukkan penggunaan yangv luas dari

obat inhalasi untuk induksi dan maintenace anastesi pada anak. Seperti suatu prediksi dari
karaktyeristik fisik, emergency dari anastesi halotan ditemukan lebih lama jika digabungkan
agen terbaru. Ini dapat diterima untuk menginduksi anastesi dengan halotan dan lalu
menggunakan suatu agen lipid yang kurang soluble untuk maintenance.
Enflurane
Induksi dengan enfluran tidak sehalus halotankarena baunya menyengat. Ini biada
menginduksi seseorang untuk menahan nafasnya, batuk dan laringospasme. Nilai MAC yang
tinggi pada anak dan fakta bahwa tidak mungkin memberikan lebih dari 2 kali MAC dengan
kebanyakan alat penguap terbatas pada anstesi pediatric. Karena aktivitas gambaran epilepsy
(epileptiform) pada EEG ketika dilakukan dengan konsentrasi yang tinggi dapat membuat pasien
hipokapnia, enflurane sebaiknya dihindari pada anak-anak dengan riwayat kejang.
Isofluran
Cardiac output dipertahankan dengan baik kurang dari 1 MAC menggunakan agent ini
sebagai maintenance anastesi. Bagaimanapun, karena ketajamannya, obat ini tidak cocok untuk
induksi. Semua efek yang terlihat bila induksi menggunakan enfluran juga terjadi jika
menggunakan isofluran, jadi walaupun faktanya bahwa aliran darah /koefisien partisi gas rendah,
induksi dipertahankan tetap rendah. Ini dapat digunakan untuk maintenance anastesi setelah
induksi dengan halotan atau intravena.
Sevofluran
Koefisien darah/partisi gas 0,68 terlihat pada induksi cepat anastesi dengan obat ini, dan
juga cepat pemulihannya. Ini merupakan agent yang paling rendah ketajamannya yang
tersedia.Ini memungkinkan terjadinya penguapan hingga output maximum 8% tanpa adanya
masalah-masalah yang signifikan, seperti batuk, napas tertahan, spasme laring. Ada sedikit
keuntungan jika dicampur dengan nitrit oksida selam induksi seperti efek penghematan MAC
Page | 12
Anestesi dan Perawatan Intensif Care Pediatric

pada sevofluran tidak sebesar agen lainnya. Tidak biasanya untuk terjadinya perlambatan denyut
jantung, namun tidak dibutuhkan penggunaan antikolinergik. Aritmia jantung tidak sering terjadi
pada induksi dengan agent ini.Pertimbangan ekonomi juga berpengaruh besar terhadap
penggunaan agent dalam induksi, diikuti dengan agen yang lebih murah seperti isofluran untuk
maintenance. Sevofluran adalah pilihan terbaik untuk induksi pada anak dengan obstruksi aieway
bagian atas, tapi alangkah baiknya jika induksi pada airway menggunakan halotan.Alasan untuk
melakukan ini adalah karena anak tidak diberikan pencahayaan selam prosedur dilakukan. Agen
ini didegradasi sebagian oleh soda lime menjadi senyawa A yang nefrotoxic pada tikis karena
memiliki enzim betalyase. Resiko ini tampak secara teori pada manusia.
Desfluran
Koefisien darah/partisi gas 0,42 menyatakan induksi yang cepat, tapi agent ini tidak
demikian karena desfuran bersifat sangat iritan terhadap airway bagian atas. Ini dapat digunakan
untuk maintenance anastesi. Secara parsial, ini diperlukan pada infant ex-prematur. Harga dan
fakta bahwa menyatakan bahwa agent ini menggunakan penguapan khusus pada pediatric.
Agent intravena
Tersedianya anastesi local topical cream pada venipuncture dan kanulasi tidak
menyebabkan trauma pada anak. Sebagai akibatnya, penggunaan induksi intravena menjadi lebih
sering digunakan.

Barbiturat
Thiopental sangat luas penggunannya pada kelompok agent ini. Dosis 5-6 mg/kg pada
2,5% solusio diperlukan pada anak yang sehat. Keuntungan utama agent ini adalah bila
diinjeksikan pada vena yang kecil tidak akan menyebabkan nyeri. Agent ini juga dapat diberikan
secara rektal menggunakan solusio 10% pada dosis 30 mg/kg, tapi induksi dan pemulihannya
dipertahankan tetap lambat dengan teknik ini.
Propofol

Page | 13
Anestesi dan Perawatan Intensif Care Pediatric

Agent ini digunakan pada induksi dan maintenance anastesi sebagai bagian dari teknik
intravena total. Walaupun tidak sering digunakan pada anastesi pediatric, teknik anastesi
intravena total dengan menggunakan propofol sangat berguna pada anak yang mudah jatuh pada
hipertermia malignan atau pada anak dengan porfiria. Dosis induksi dan maintenance
dipertahankan tetap besar pada pasien muda. Alasannya adalah volume distribusi sentral yang
lebih besar dank arena bersihan dari agent ini lebih tinggi dibandingkan pada dewasa. Nyeri pada
injeksi merupakan masalah, dan ini dapat dikurangi dengan penambahan 0,2 mg/kgBB lidokain.
Ketamin
Formulasi terbaru dari obat ini adalah campuran dari enantiomer S(+) dan R(-). Mungkin
untuk memisahkan 2 enantiomer walaupun pada keadaan ini tidak menjadi proporsi komersial
viable. Alasan melakukan ini adalah karena enantiomer S(+) dua kali lebih potensial, pemulihan
lebih cepat, dan insiden reaksi fisik emergensi lebih tendah. Satu dari keuntungan mayor dari
ketamine adalah dapat menghasilkan efek analgetik yang kuat. Analgesia memiliki komponen
spinal dan supraspinal. Tatalaksana epidural dari obat ini dengan kombinasi anastesi likal secara
signifikn memperpanjang durasi analgesia dibandingkan dengaan hanya local anastesi saja.
Kekurangan berupa depresi cardiovascular in vivo adalah keutamaan obat ini untuk digunakan
pada induksi anastesi pada anak dengan penyakit jantung kongenital. Resistensi vascular
pulmonal dapat meningkat, dan konsekuensinya tekanan pulmonal juga meningkat. Walaupun
reflex dsaluran napas atas relative bagus, aspirasi isi lambung masih mungkin terjadi. Obat ini
memiliki efek bronkodilator dan dapat digunakan untuk sedasi pada anak denga status asmatikus
untuk mendapatkan ventilasi buatan di ICU. Harus berhati-hati untuk menggunakan
antikolinergik jika digunakan sebagai maintenance anastesi karena meningkatkan salivasi dan
sekresi bronkial yang merupakan masaalah yang potensial.Emergensi dari ketamine anastesi
lebih lambat daripada agen lainnya. Ini dapat dibarengi dengan fenomena emergensi, seperti
halusinasi dan mimpi buruk. Insiden dapat dikurangi dengan penggunaan secara bersamaan
dengn benzodiazepine.
Opioid
Ini dapat digunakan dalam dosis besar sebagai bentuk solid untuk mempertahankan
kondisi hemodinamik yang stabil pada anak dengan penyakit jantung. Kekurangannya terbesar
Page | 14
Anestesi dan Perawatan Intensif Care Pediatric

dengan menggunakan teknik ini adalah efek obet bertahan sampai bertahan sampai periode post
operativ yang menyebabkan depresi pernapasan. Hasilnya mekanisme ventilasi post operatif
harus dilakukan. Remifentanil adalah sintesis opioid terbaru. Keunikannya adalah metabolisme
mnjadi metabolit inaktif yang sebenarnya dengan esterase nonspesifik di dalam darah dan
jaringan. Waktu paruh dari obat ini tidak bergantung pada durasi infus. Sedikit data tentang
penggunaan obat ini pada infant dan anak-anak. Saat ini, tidak memiliki lisensi untuk digunakan
pada anak di bawah 2 tahun. Bagaimanapun, ini sangat berharga pada infant karena
akumulasinya sangat sedikit dan waktu paruhnya singkat.
Obat Blok Neuromuskular dan Antagonisnya
Neuromuscolar junction pada infant belum matang. Penelitian elektrofisiologi
memperlihatkan bahwa respon junction adalah sama dengan yang diperlihatkan pada pasien
miastenia gravis. Sebaliknya, junction ini sangat sensitive terhadap efek blocker neuromuscular.
Obat-obat ini adalah polar dan hasilnya terdistribusi dengan baik ke ruang ekstraselular. Karena
ruang ekstraselular lebih besar pada infant, dosis obat untuk menekan kejang adalah sama atau
lebih besar dengan dosis dewasa per unit berat badan. Volume distribusi yang lebih besar
menjelaskan mengapa obat yang tergantung pada ginjal dan hepar untuk eliminasi memiliki
durasi kerja yang lebih panjang. Sebaliknya, obat seperti atracurium yang didegradasi dengan
kombinasi dari hidrolisis ester dan eliminasi hoffman bekerja lebih singkat karena ruang
ekstraseluler yang besar.
Antikolinesterase digunakan sebagai antagonis residual blockade neuromuscular.
Antikolinergik yang sesuai untuk mengatur durasi dan onset harus dikombinasi dengan
antikolinesterase untuk meminimalisisr efek samping muskarinik. Atropine dengan endroponium
dan glikopironium dengan neostigmine adalah kombinasi yang direkomendasikan. Dosis yang
diperlukan adalah sama terhadap dewasa dan tidak boleh digunakan pada keadaan blockade yang
amat besar. Endroponium/atropine kombinasi memilikim onset yang paling cepat dan durasi
kerja yang singkat. Kombinasi ini walaupun tidak siap pakai dapat lebih cocok untuk
menggantikan penggunaan yang luas pada obat dengan durasu intermediate.
Suksinilkolin

Page | 15
Anestesi dan Perawatan Intensif Care Pediatric

Depolarisasi obat neuromuscular blok ini memiliki onset kerja yang paling cepat dari
semua agent yang siap pakai yang tersedia. Untuk itulah, pulihan utama untuk pasien dengan
perut yang penuh dan juga untuk pengobatan spasme laring. Pada infant, ini memiliki
kemampuan untuk terjadi bradikardia setelah penggunaan single dose. Adalah bijak untuk
menyediakan antikolinergik

sebelum tatalaksana/penggunannya. Respon hyperkalemia tidak

terlihat setelah penggunaan pada anak dengan mielomeningokel atau cerebral palsy. Ini adalah
salah satu dari pemicu paling poten terhadap hipertermi malignant. Insiden ini meningkat jika
suksinilkolin diawali dengan induksi halotan., cardital arrest yang fatal dapat terjadi pada
beberapa pasien. Ini mengarahkan bahwa pasien ini memiliki distropi muscular unsuspected dan
obai ini menyebabkan kerusakan otot yang massif. Sebagaimana tidak mungkin diprediksi pasien
mana yang akan menunjukkan respon ini, maka sangat bijaksana penggunaan obat ini pada
pasien denga lambung yang penuh dan adanya kemungkinan laringospasme.
Agen Nondepolarisasi
Onset dan durasi kerja dan respon pada pasien dengan penyakit ginjal dan hepar mungkin
merupakan pertimbangkan paling penting saat pemilihan agent ini. Recuronium memiliki onset
paling cepat dari semua agent yang tersedia. Onset dari semua obat ini dapat ditingkatkan dengan
pemberian dosis yang besar, tapi harus diimbangi dengan durasi aksi yang panjang. Sekarang ini
steroid amino baru, rapacuronium, dievaluasi pada pediatric. Data menggambarkan bahwa aksi
onsetnya adalah sama dengan suksinilkolin dan durasi aksinya sebanding dengan mivacurium.
Mivaccurium memiliki durasi aksi terpendek dari obai yang tersedia. Ini memungkinkan bahwa
dwaktu dekat, suksinilkolin dapat digantikan dengan obat nondepolarisasi. Mivacurium adalah
yang paling sesuai pada prosedur bedah yang singkat, yang biasanya disesuaikn dengan durasi
aksi. Pasien dengan defisiensi kolinesterase memiliki durasi yang panjang. Atracurium,
rucorunium dan vecuronium memiliki durasi aksi yang intermediate, menjadikan agent etrsebut
sering digunakan, dan kebanyakan durasi operasi anak-anak berada pada kategori ini.
Cisatracurium dan pancuronium digunakan pada prosedur yang lama. Pancuronium
diekskresikan dari renal dan dilakukan dengan peringatan pada pasien dengan gagal ginjal.
Walaupun faktanya bahwa vecuronium dan rocuronium diekskresikan melalui hepar, durasi
aksinya adalah dipengaruhi secara minimal oleh penyakit hati. Atracurium atau cis atracurium

Page | 16
Anestesi dan Perawatan Intensif Care Pediatric

merupakan pilihan terbaik pada pasien dengan penyakit renal atau hepar, karena eliminasinya
dirubah secara minimal oleh organ yang gagal tersebut.

MANAJEMEN ANASTESI
PERSIAPAN PREOPERATIV
Untuk semua pembedahan elektif, sebaiknya mempersiapkan anak dan keluarga tentang
apa yang diharapkan pada fase preoperative. Ini dapat dilakukan dengan cara yang bervariasi dan
luas, termasuk hospital tour, edukasi melalui video, dan pamphlet. Pilihan terbaik tergantung
pada usia dan kemampuan intelektual anak. Anak-anak memiliki penglihatan yang tajam, dan
menjaga rahasia suatu peristiwa dimasa yang akan dating adalah seperti jatuh pada keadaan
curiga dan takut. Semua anak sebaiknya dikunjungi preoperative oleh ahli anastesi sebagai
respon untuk membawa mereka ke periode perioperative, untuk menghilangkan kecemasan,
menjawab pertanyaan, untuk mengetahui apa pilihan anak untuk model induksi, dan bentuk nyeri
dan lain-lain.
Anak yang secara sistemik tidak baik tidak harus menjalani bedah elektif. Sering ada
anak dengan gejala coriza saja. Ada peningkatan insiden dari masalah jalan napas selama
anastesi. Anak-anak ini lebih beresiko terhadap spasme laring, menahan napas, dan
bronkospasme, dan dalam periode post operativ, kesempatan dari post intubasi meningkat.
Keputusan hanya dibuat oleh ahli anastesi yang senior. Gejala ini menunjukkan lebih serius pada
infeksi saluran atas dan bawah. Pada kasus yang sangat jarang, fase viremia dari kesakitan dapat
berhubungan dengn miokarditis. Anak dengan penyakit virus yang aktiv seperti chickenpox tidak
boleh dibedah elektif, begitu juga pada anak yang baru saja diimunisasi dengan vaksin hidup,
karena dua alas an : pertama, ada hubungandengan miokarditis atau pneumonitis, dan kedua,
untuk menjaga orang lain yang mungkin imunokompromise.
Sangat penting bagi anak untuk ditimbang sebelum sampai ke meja operasi, karena berat
badan adalah penunjuk yang paling mudah dan sederhana untuk menentukan dosis obat. Vena
yang sesuai dengan canulaharus diidentifikasi dan jika memungkinkan, cream anastesi local

Page | 17
Anestesi dan Perawatan Intensif Care Pediatric

digunakan dan dioleskan dengan suatu pengolesan yang sumbat. Jika mungkin untu menimbang
berat badab anak dapat diperkirakan berdasarkan umurnya. (lihat table 53.8)
Puasa Preoperatif
Kecacatan dan kematian yang disebabkan aspirasi isi lambung adalah sangat jarang pada
anak yang menjalani pembedahan elektif. Kelaparan berkepanjangan pada anak, khususnya pada
infant sangat membahayakan, dan dapat meningkatkan kecacatan dan kematian. Pada anak-anak
tersebut, terjadi pergantian cairan yang cepat dan tingkat metabolisme yang tinggi, beresiko
terhadap terjadinya hipoglikemia dan hipovolemia. Penelitian menunjukkan bahwa anak-anak
yang tidak membatasi cairan pencahar hingga 2 jam sebelum operasi elektif memiliki volume
sisa lambung yang sama atau kurang daripada anak yang berpuasa pada malam harinya. Intinya
adalah bahwa anak-anak sebaiknya diberikan cairan pencahar hingga 2 jam sebelum induksi.
Solid (termasuk air susu dan formula susu) sebaiknya tidak diberikan minimal 4 jam sebelum
induksi. Pada keadaan emergensi, misal; pada anak yang mengalami trauma singkat setelah
mengunyah makanan, ini mungkin sangat baik (jika memungkinkan) untuk menunggu 4 jam
sebelum induksi anastesi. Jelasnya, pada situasi yang beresiko seperti ini, tindakan yang tepat
harus dibuat. Jika pembedahan dapat ditunggu hingga 4 jam, maka pemberian infuse glukosasolusio harus segera dimulai, jika perlu pemberian cairan resusitasi juga dilakukan.
Premedikasi
Dengan adanya krim local anastesi dapat mengurangi kebutuhan pemberian premedikasi
sedative. Sekarang ini, tersedia 2 formulasi:

EMLA telah ada lebih dari 1 dekade. Venepuncuture biasanya tidak nyeri

jika telah dilakukan dan sebuah kain penutup (duk) diletakkan pada sisi yang akan
divenepuncture minimal 1 jam sebelum prosedur dikerjakan. Ini sangat baik dilakukan
pada dua lokasi yang ditandai oleh ahli anastesi jika terjadi kegagalan pada venepuncture
yang pertama. Ini tidak dapat dilakukan pada anak yang masih sangat kecil ataupun pada
membrane mukosa karena bahaya dari efek sistemik prilokain yang dapat mengakibatkan
methemoglobinemia. Sebaiknya tidak tertinggal dalam kulit selama lebih dari 5 jam.
Kerugian mayor dari EMLA adalah dapat menyebabkan venokonstriksi dan
menyempitkan vena.
Page | 18
Anestesi dan Perawatan Intensif Care Pediatric

Tetracaine gel merupakan agent lain yang tersedia untuk tujuan ini.

Keuntungannya adalah aksi onset yang cepat dan juga efek anastesia dalam waktu yang
cukup setelah kain penutup diangkat. Ini merupakan keuntungan pada day care unit,
karena dapat dilakukan pada semua anak, bertahan selama kira-kira 45 menit.
Sebenarnya premedikasi sedative dibutuhkan. Ini berguna pada anak-anak yang
walaupun telah dilakukan persiapan preoperative, masih memperlihatkan kecemasan.
Baiknya bentuk midazolam injeksi, yang diberikan secara oral adalah lebih popular. Dosis
yang digunakan adalah 0,5 mg kg-1. Efek dapat terjadi dalam 10 menit, dengan waktu puncak
20-30 menit setelah pemberian. Dapat pula digunakan pada kasus sehari-hari tanpa efek yang
signifikan ..Rasa yang pahit adalah kerugiannya. Sebaikya diganti jika sediaan formulasi oral
tersedia. Sebaiknya dosis dikurangi jika obat tersebu menghambat enzim hati, karena durasi
onset midazolam adalah panjang.
Alternatif

selain midazolam adalah ketamin oral dosis 3-10 mg kg-1.. Sebuah

antisialagogue (misal atropine 0,02 mg kg-1) dapat ditambahkan untuk mencegah salivasi
berlebihan. Dosis yang besar, dapat menyebabkan mual post operativ dan muntah. Jika efek
sedasi yang tinggi dibutuhkan, dapat dilakukan dengan kombinasi midazolam dan ketamin.
Premedikasi intramuscular umumnya tidak dapat ditoleransi dengan baik oleh anakanak. Seringnya hal ini membutuhkan rawai inap di rumah sakit yang tidak disukai oleh
kebanyakan orang. Agent induksi secara rectal seperti thiopental telah digunakan dalam dosis
25-30 mg kg-1. Bentuk premedikasi seperti ini hanya dapat dilakukan di bawah pengawasan
supervisi anastesi, karena kemungkinan dapat terjadi depresi napas. Rute premedikasi yang
baru adalah rute intranasal. Premedikasi ini sangat berguna pada anak yang menolak
premedikasi oral. Obat yang digunakan pada rute ini termasuk ketamine dan midazolam
dengan dosis yang disebutkan di atas. Tidak diketahui pada tahap ini berapa banyak obat
yang melewati lempeng cribiform secara langsung menuju system saraf sentral. Sampai issue
ini diklarifikasi, yang terbaik adalah tidak menggunakan rute ini secara rutin, karena
midazolam atau turunannya yang digunakan dengan ketamin adalah neurotoxic ketika
digunakan secara langsung pada jaringan saraf.
INDUKSI
Page | 19
Anestesi dan Perawatan Intensif Care Pediatric

Penting jika anak-anak ditemani ke ruangan anastesi bersama seseorang yang sangat
dikenalnya. Orang ini biasanya adalah orang tua tapi dapat juga ditemani oleh orang yang
anak tersebut merasa nyaman. Penting untuk memastikan bahwa anak tidak ada paksaan. Ada
juga anak-anak yang merasa cemas dengan orang tua mereka dan ini biasanya merupakan
efek samping terhadap perilaku sehari-hari.
Orang yang menemani sang anak sebaiknya diinformasikan mengenai apa yang
diharapkan di ruang anastesi. Sebagai contoh, jika induksi inhalasi hendak dilakukan, orang
tersebut sebaiknya waspada terhadap fase eksitasi yang dapat anak perlihatkan. Jika induksi
intravena dilakukan, orang tersebut sebaiknya waspada bagaimana membantu ahli anastesi
karena ulah sang anak yang mengganggu.
Tidak seperti pada dewasa, tidak mungkin untuk memiliki semua monitor yang
dibutuhkan dan ditempatkan pada anak sebelum induksi. Pada banyak kasus, mungkin untuk
meletakkan pulse oximeter dengan ukuran sesuai pada jari anak. Kebanyakan anak juga
diletakkan stetoskop pada prekordial. Monitoring yang tepat sebaiknya ditempatkan segera
setelah anastesi dimulai. Ahli anastesi harus selalu memiliki seorang asisten yang terbiasa
dengan anastesi pediatric.
Ketika induksi inhalasi dilakukan, masker plastic yang bersih lebih banyak diterima
pada anak kecil daripada masker karet Rendell-Baker. Masker clear mengikuti respirasi dan
adanya muntah dapat diamati. Alternatif untuk menggunakan sebuah masker yang menutupi
satu tangan dan diletakkan pada wajah anak dan memegang T-piece. Penting untuk
memastikan bahwa aliran gas yang bersih mengalir jauh dari area sekitar mata anak karena
gas anastesi dapat mengiritasi.
Manajemen Aliran Udara
Rasio ruang mati menuju volume tidal dipertahankan konstan kira-kira 0,3 pada orang
yang sehat. Peralatan anastesi seperti konektor dan peralatan humidifikasi secara signifikan
menambah ruang mati dan sebaiknya dipertahankan hingga batas minimum. Ini sangat
penting jika anak bernapas spontan selama anastesi.

Page | 20
Anestesi dan Perawatan Intensif Care Pediatric

Masker Rendell-Baker dikembangkan melingkari anatomi wajah anak untuk

meminimalisir ruang mati. Kenyataannya, aliran udara pada sebuah masker bersih sama
seperti keuntungan masker Randell-Baker adalah minimal. Masker tersebut lebih sulit
digunakan daripada masker clear dengan pneumonatic cushion. Ketika menggunakan masker
wajah, penting untuk memastikan jaringan lunak belakan dagu tidak tertekan oleh jari-jari,
dapat mengakibatkan obstruksi jalan napas. Jari tangan ahli anastesi beristirahat hanya pada
mandibula.
Modifikasi Jackson Rees dari Ayres T-piece system tradisional pernapasan digunakan
untuk anak-anak dibawah 20 kg. System ini didesign menjadi kecil dengan peralatan ruang mati
yang minimal. Peralatan dapat digunakan pada ventilasi spontan dan terkontrol. Model ventilasi
seperti ini khususnya pada neonatus dan infant, memungkinkan untuk mendeteksi perubahan
pada komplians yang diproduksi oleh pemindahan tube. Bag reservoir juga digunakan untuk
tekanan udara positif pada pernapasan spontan anak dan ventilasi yang sedang dijalani. Hal ini
mungkin membantu dalam menyempurnakan oksigenasi. Bag dapat digeser dan ventilator yang
sesuai seperti penlon 200 dilekatkan pada tungkai saat ekspirasi. Aliran rata-rata gas minimum
adalah 3 L/menit dibutuhkan untuk mengoperasikan peralatan ini dengan baik. Aliran gas segar
300 ml/kg untuk respirasi spontan dan aliran 1000 ml ditambah 100 ml/kg untuk mengontrol
ventilasi biasanya pada normocapnia. Sukar untuk mencari system T-piece. Untuk anak yang
lebih tua, baiknya digunakan Bain, Humphrey ADE atau penyerap circle. Mudah untuk mencari
gas pembuangan dari system tersebut dengan keuntungan dapat mengurangi polusi dari
lingkungan operasi. Sebagai tambahan, system circle ini memberikan keuntungan ekonomi
karena diperlukan aliran gas segar yang sedikit.
Gudel merupakan alat tambahan yang berguna dalam mempertahankan airway selama
anastesi anak berlangsung. Penting untuk menyesuaikan dengan ukuran airway yang digunakan.
Jika suatu airway terlalu kecil atau terlalu besar, hal ini dapat menutup airway anak secara
komplit. Cara yang akurat untuk memilih ukuran yang cocok adalah dengan menempatkan
flange airway pada sudut mulut. Ukuran yang cocok akan mencapai sudut mandibular. Lidah
sebaiknya ditekan menggunakan depressor atau blade laringoskop dan dimasukkan pada airway.
Pada dewasa metode dengan memutar airway 180o selama insersi adalah tidak direkomendasikan
untuk anak-anak karena kemungkinan terjadinya kerusakan faring dan membahayakan airway.
Page | 21
Anestesi dan Perawatan Intensif Care Pediatric

Penting untuk semua prosedur yang melibatkan anak-anak, termasuk suction faring dilakukan
dengan penglihatan langsung.
Masker airway laring merupakan kemajuan yang pesat dalam manajemen airway
anastesi. Alat ini tidak melindungi airway dari aspirasi refluks isi gaster.Alat ini sebaiknya
digunakan hanya jika anak direncanakan untuk bernapas spontan selama pembedahan. Tidak
sepatutnya untuk menggunakannya jika menggunakan obat blocking neuromuscular. Masker
dapat salah ditempatkan, mengakibatkan obstruksi airway dan insuflasi gaster. Dengan syarat
tersebut, ini dapat digunakan pada berbagai operasi walaupun sebelumnya telah dilakukan
intubasi trakea, seperti pada koreksi tonsilektomi. Bersandar pada area cross sectional yang luas
pada tube masker, resistensi airway meningkat hanya pada jumlah kecil, secara keseluruhan.
Masker tersedia untuk semua anak, termasuk neonates. Masker neonatus (ukuran 1) tidak
popular karena beberapa alasan. Alat ini relatif sulit untuk dimasukkan, dapat tergeser dengan
mudah dan meningkatkan ruang mati menyebabkan usaha bernapasdan hiperkapnia.
Diinstruksikan untuk melakukan intubasi trakea selama ventilasi buatan. Intubasi trakea
memberikan beberapa keuntungan. Paru-paru dilindungi dari aspirasi isi lambung, ventilasi dapat
dikontrol dan pembuangan bronchoalveolar dapat dilakukan. Operasi pada cavitas oral seorang
anak kecil tidak mungkin dilakukan dengan intubasi trakeal. Sangat sulit untuk mempertahankan
airway neonatus menggunakan sebuah alat airway dan masker wajah untuk beberapa hal, tapi
prosedur pembedahan yang singkat memerlukan anastesi umum. Dalam hal ini, alangkah
baiknya untuk melakukan intubasi trakea elektif. Masuknya tube trakea mengurangi area crosssectional (melintang) dari airway. Tube berukuran 3,5 mm pada neonates menyebabkan
peningkatan resistensi oleh factor 16. Neonatus dengan pemasangan trakea tube harus dilakukan
ventilasi buatan untuk mengurangi kerja pernapasan.
Pita suara harus terlihat untuk memastikan intubasi trakea. Untuk memungkinkan
melakukan hal ini, ahli anastesi membuat 3 garis khayal: satu mellui trakea, satu melalui faring,
dan satu lagi melalui mulut. Pada anak dan dewasa tua, hal ini biasanya dilakukan dengan
meletakkan bantal di bawah kepala-posisi menghirup udara pagi. Blade laringoskop kemudian
diletakkan pada vallecula di depan epiglottis dan struktur laring diangkat. Karena perbedaan
anatomi, dibutuhkan modifikasi teknik ini pada infant. Infant memiliki kepala yang besar dan
leher yang pendek, relative terhadap ukuran tubuhnya. Sebagai pengganti peletakan bantal di
Page | 22
Anestesi dan Perawatan Intensif Care Pediatric

bawah kepala, pda infant ini biasanya diletakkan alas kecil atau bantalan dibawah punggung.
Alternatifnya adalah dengan menyuruh asisten mengangkat permukaan punggung infant yang
tengah berbaring. Laring anak berusia di bawah 2 tahun terletak lebih tinggi pada vertebrae
Cervikal 3-4, pada anak-anak yang lebih tua terletak pada vertebrae Cervikal 5-6. Hal ini
mengakibatkan letak laring menjadi lebih anterior selam laringoskopi. Epiglotis pada infant
relative lebih besar, karena akartilago belum sepenuhnya berkembang., dijaga harus tetap
terkulai. Ahli anastesi biasanya tidak mengangkat epiglottis dengan cukup untuk dapat melihat
pita suara jika menggunakan blade berbentuk curve seperti Macintosh. Sebaliknya, ahli anastesi
harus menggunakan blade yang lurus dan menempatkannya pada permukaan posterior epiglottis
jika epiglottis diangkat. Sebagai tambahan, tekanan cricoid menbantu ke 3 garis khayal menjadi
satu garis. Hal ini dapat dilakukan dengan jari kelingking tangan kiri.
Pada dewasa, bagian tersempit airway adalah pada pembukaan glottis. Sedangkan pad
anak-anak bagian tersempitnya adalah cincin cricoid yang tidak dapat terlihat selama
laringoskopi. Sangat penting untuk memilih ukuran tube yang cocok. Jika tube yang terlalu besar
dipilih, maka mukosa trakea akan rusak dan anak dapat mengalami batuk post intubasi; Jika
terlalu kecil ukurnnya, kebocoran tidak dapat membuat tekanan positif.Bentuk cincin alami cuff
yang melingkari tube, dilepaskan untuk diganti dengan cuff pneumonatic. Umumnya, cuff tube
hanya digunakan pada anak-anak di atas 10 tahun. Alasannya adalah tekana dapat membuat
iskemik trakea dan batuk post intubasi. Jika memungkinkan, intubasi trakea tidak dapat
dilakukan pada anak-anak yang memiliki day-case. Masker laring harus dihilangkan pada hal
seperti ini. Rumus berikut digunakan untuk menghitung diameter internal ukuran tube yang
sesuai:
(umur/4)+4 mms
Alternatifnya adalah dengan menggunakan diameter external yang ukurannya sama
dengan jari kelingking anak tersebut. Penting untuk disediakan tube dengan diameter internal 0,5
mm lebih besar dan lebih kecil dari ukuran prediksi.
Ujung tube trakea sebaiknya terletak pada daerah pertengahan trakea. Pada intubasi oral,
ukuran dari alveolar menuju pertengahan trakea kira-kira (umur/2)+12 cm. Alternatif yang lain

Page | 23
Anestesi dan Perawatan Intensif Care Pediatric

adalah dengan mengalikan diameter tube internal dengan 3. Pada intubasi nasal, ukurannya
adalah (umur/2)+15 cm.
Pada neonates, yang terbaik adalah disesuaikan dengan berat badan ( Tabel 53.9)/ Setelah
dilakukan intubasi, lapangan paru dan epigastrium diauskultasi untuk konfirmasi peletakan yang
benar. Konfirmasi yang lebih jauh dengan menggunakan capnograf juga penting. Jika intubasi
didahului dengan periode ventilasi masker yang sulit, maka perut dapat inflasi. Inflasi perut
dapat menurunkan ekskursi paru dan menyebabkab desaturasi arterial. Jika hal ini terjadi, perut
harus dideflasi dengan memasang tube orogastrik, yang segera dapat mengatasi hal tersebut.
Karena anak-anak memiliki trakea yang pendek, maka mudah untuk terjadinya kesalahan
penempatan tube dan masuk ke bronkus utama atau trakea di extubasi. Penting untuk
memastikan bahwa letak tube adalah aman. Yang terbaik adalah menggunakan pita perekat dan
meletakkan tube pada maxilla yang immobile daripada di mandibular. Tube seperti RAE tidak
direomendasikan pada infant karena kerusakan bronkus dapat terjadi dengan mudah.

MONITORING
Tidak ada yang lebih baik dari pengalaman, ahli anastesi yang hati-hati selalu mengawasi
anak secara langsung. Perubahan pada warna, pergerakan yang tidak sesuai, obstruksi
pernapasan dan perubahan pada pola pernapasan dapat diatasi dengan cepat dan tepat. Stetoskop
precordial dan pulse oximeter sebaiknya diletakkan dari sebelum induksi. Stetoskop digunakan
sebagai ukuran kualitatif dari cardiac output. Deplesi volume infant memiliki suara jantung yang
lemah. Peningkatan intensitas suara setelah bolus dapat diamati dengan mudah. Kebanyakan
stetoskop esophagus memiliki temperature. Jika tidak memungkinkan menggunakan metode ini
untuk monitor temperature, maka dapat digunakan alternative yang lain seperti pengukuran suhu
melalui rectum. Amatlah tidak bijaksana jika melakukan extubasi trakea pada infant yang
hipotermia. Idealnya, monitor EKG dan tekanan arteri dapat dipasang juga sebelum induksi.
Pada kenyatannya, hal ini tidak selalu dilakukan.Biasanya peralatan tersebut dipasang segera
setelah infant tertidur. Capnografi dianjurkan pada anak yang memiliki tube trakea atau masker
laring.
Page | 24
Anestesi dan Perawatan Intensif Care Pediatric

OPERASI KHUSUS PADA NEONATUS

PERBAIKAN HERNIA INGUINAL
Ini merupakan operasi tersering pada periode nenatalInsidensi pada kelompok usia ini
adalah yang tertinggi diantara infants preterm. Anastesi umum dilarang pada keadaan ini karena
resiko apnoe post operativ. Pilihannya adalah antara anastesi spinal dan caudal epidural. Anastesi
spinal memnerikan keuntungan yaitu onset yang cepat dan terjadi relaksasi otot kurang dari 2
menit. Kerugiannya adalah aksi durasi yang sangat singkat;kira-kira 40 menit. Tambahan seperti
agonis 1 seperti fenilefrin dan epinefrin dapat memperpanjang blok tersebut kira-kira 1 jam.
Anastesi caudal memiliki onset yang lambat tapi dapat bertahan lama, sehingga perbaikan hernia
bilateral mungkin untuk dilakukan. Kuantitas yang besar dari local anastesi harus diinjeksikan.
Anastesi spinal total dan injeksi intravascular merupakan masalah yang potensial. Pada anak
sebaiknya dilakukan intravena cannula in situ, tapi tidak seperti pada orang dewasa, yang tidak
membutuhkan preloading volum, ataupun seperti obat-obat vasoaktif seperti efedrin.

PYLOROMYOTOMY
Piloric stenosis biasanya terlihat pada usia 4-8 minggu kelahiran. Awalnya, anak-anak
sering mengalami muntah proyektil. Jika tidak diterapi, anak dapat jatuh pada keadaan dehidrasi
berat dengan hypokalemia, hipokloremia, alkalosis metabolic. Karena obstruksi terdapat di
pylorus, tubuh kehilangan ion hydrogen dan klorida, tapi tidak terjadi sekresi alkali (basa) dari
usus halus. Ginjal dibebani dengan dengan kelebihan bikarbonat dan mengakibatkan urine yang
basa. Kehilangan cairan dalam jumlah besar pun terjadi, renin-angiotensin aldosterone diaktifkan
untuk mempertahankan volume sirkulasi. Ini mengakibatan perubahan pada ion sodium, ion
hydrogen, dan ion potassium, dimana terjadi kelebihan mengakibatkan asiduria

dengan

hypokalemia yang buruk dan alkalosis metabolic.

Page | 25
Anestesi dan Perawatan Intensif Care Pediatric

Manajemen awal adah dengan meletakkan nasogastric tube dan cannul intravena. Solusio
dextrose 5% dalam 0,45% normal salin, 40 mmol/L potassium klorida ditambahkan dan
diberikan rata-rata 6 ml/kg/jam. Nasogastric tube diaspirasi dan aspirasi ini diganti dengan
menggunakan normal salin 0,9%. Anak dipersiapkan untuk pembedahan

antara 24-48 jam

setelah regimen tersebut dimulai.Konsentrasi normal potassium dan konsentrasi bikarbonat

sebesar 25 mmol/L digunakan sebagai indicator bahwa kehilangan volume telah tergantikan.
Di kamar bedah, sebaiknya perut anak dibilas dengan menggunakan normal salin sampai
aspirasi cairan tersebut bersih. Induksi sebaiknya halus, melalui cara inhalasi atau rute intravena
menurut pengalaman ahli anastesia. Analgesi post operasi dilakukan dengan infiltrasi luka yang
diikuti dengan pemberian paracetamol rectal ataupun oral, tergantung keputusan ahli bedah.

FISTEL TRAKEO-OESOFAGUS DAN ATRESIA ESOFAGUS

Terdapat 6 tipe pada kondisi ini (A-F) telah diterangkan. Yang tersering adalah tipe C
yang terletak pada bagian akhir proksimal esophagus sebagai diverticulum dan bagian bawah
yang tetap ada sebagai fistel trakea diatas carina. Anomali kardiovaskular seperti defek septum
dan koarctasio aorta sering menyertai kondisi penyakit seperti ini. Elektrokardiografi sebaiknya
dilakukan sebelum pembedahan. Pembedahan yang benar dilakukan sebagai sarana yang penting
perbaikan satu tahap. Keterlambatan mengakibatkan kotornya paru-paru dan pneumonitis. Pada
preoperative anak sebaiknya diposisikan tegak untuk mencegah kotornya paru oleh aspirasi
cairan lambung. Penting untuk meletakkan tube pada diverticulum dan dilakukan suction kontinu
untuk mengaspirasi saliva. Jika terjadi pengotoran paru, maka dibutuhkan antibiotic dan
fisioterapi. Operasi dapat dilakukan segera setelah kondisi anak optimal.
Induksi inhalasi merupakan metode yang dipilih. Ventilasi tekanan positif mengakibatkan
distensi perut dan oksigenasi yang tidak baik. Tube trakea sebaiknya dimasukkan dengan
memiringkan wajah sehingga bagian posterior tube menutup fistel. Awalnya, sebaiknya tube
dimasukkan lebih dalam daripada prediksi dan kemudian ditarik kembali sampai kedua paru
berventilasi. Ventilasi manual direkomendasikan sebagai traksi pembedahan dapat dengan mudah
menutup trakea yang lembut pada neonates.s
Page | 26
Anestesi dan Perawatan Intensif Care Pediatric

Paru-paru harus dapat berventilasi (kembang kempis) pada post operativ, supaya dapat
diberikan sejumlah analgesia dan juga mencegah traksi anastomosis esophagus oleh pergerakan
kepala.

HERNIA DIFRAGMA
Pada kondisi seperti ini, abdomen berisi hernia malalui sebuah defek pada diafragma
yang biasanya terletak pada sisi kiri. Isi diafragma tersebut menekan perkembangan paru dan
jika defek ini cukup besar, maka mediastinum dapat bergeser ke kanan dan pertumbuhan paru
kontralateral dapat terhambat. Perbaikan hernia bukanlah suatu keadaan emergensi dan anak
sebaiknya dimanagemen secara medis. Masalah yang harus diatasi berupa ventilasi, asidosis, dan
hipertensi pulmonal. Pembedahan dipertimbangkan ketika kondisi anak telah optimal secara
medis. Ventilasi tekanan positif menggunakan bag dan masker dapat memperluas viscera
abdomen dan sebaiknya dihindari. Nitrogen oksida juha dihindari dengan alasan yang sama.
Defek ini biasanya diperbaiki melalui insisi abdomen. Tidak selalu memungkinkan untuk
memperbaiki viscera pada cavitas peritoneal. Alangkah baiknya jika menghindari penggunaan
canul vena pada ekstremitas bawah sebagai kembalinya viscera abdomen yang dapat
meningkatkan tekanan vena cava inferior. Infant yang segera setelah lahir memperlihatkan gejala
yang berat biasanya tidak dapat bertahan karena tidak memiliki sejumlah jaringan paru yang
adekuat untuk mempertahankan hidup.
EXOMPALOS DAN GASTRISKIZIS
Secara embrional keduanya merupakan kondisi yang terpisah. Namun, keduanya sama
pada metode anastesia. Isi abdomen, berupa hernia melalui dinding abdomen, memberikan area
permukaan yang besar dimana panas dan cairan dapat lolos. Penting bahwa isi abdomen
ditempatkan pada bag steril polietilen yang bersih segera setelah lahir.Defek dapat terkoreksi.
Nitrogen oksida dihindari pada pembedahan dan nasogastric tube sebaiknya dipasang untuk
dekompresi abdomen. Jika tidak mungkin untuk mengembalikan semua viscera menuju cavitas
peritoneal, dapat digunakan silastic silo. Ini dapat membuat paru berventilasi pada post operativ
karena terjadi reduksi komplians yang disebabkan kembalinya viscera menuju peritoneum.
Page | 27
Anestesi dan Perawatan Intensif Care Pediatric

Semua keadaan anomali kongenital yang berhubungan dengan abnormalitas keadaan tersebut,
biasanya dengan exomphalos.

PERAWATAN POST OPERATIV

Tidak hanya di ICU, semua anak sebaiknya dipersiapkan dengan peralatan dan staff unit
recoveri. Oksigen sebaiknya tetap terpasang hingga anak memiliki saturasi oksigen yang bagus.
System kardiovaskular dan respirasi juga dimonitor. Menjadi popular untuk mengurangi area
yang diberikan pada unit recoveri. Ini merupakan area dimana anak ditemani oleh orangtua tapi
masih dalam monitoring secara tertutup. Anak dikembalikan ke bangsal jika telah hangat, tidak
nyeri, dan hemodinamik stabil. Ini merupakan tanggung jawab ahli anastesi untuk memberikan
analgesia yang sesuai dan cairan intravena telah diterangkan.

Page | 28
Anestesi dan Perawatan Intensif Care Pediatric