PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON JOGOROTO
Jl. Raya Jarakkulon Kec. Jogoroto Kode Pos 61485
Telp. (0321) 3082787, Fax.-, email: pkm.jarakkulon@jombangkab.go.id

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

HAK HAK PASIEN:

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang ada di
Puskesmas
2. Mendapatkan informasi atas :
a. Penyakit yang diderita
b. Tindakan medis yabng dilakukan dan kemungkinan penyulit sebagai akibat tindakan
tersebut, cara mengatasi dan alternatif lainnya.
c. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau pencegahan anggota keluarga /
orang lain tidak menderita penyakit yang sama.
3. Meminta konsultasi medis.
4. Menyampaikan pengaduan, saran kritik dan keluhan berkaitan dengan pelayanan.
5. Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur, dan manusiawi.
6. Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, tujuan, tindakan alternatif.
7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya kecuali untuk kasus yang KLB dan kasus yang
dapat membahayakan masyarakat.
8. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.

KEWAJIBAN – KEWAJIBAN PASIEN :

1. Membawa kartu identitas (KTP/KK) atau mengetahui alamat dengan jelas untuk kunjungan
pertama kali.
2. Membawa kartu berobat :
a. Pengguna layanan BPJS membawa kartu BPJS/KTP
b. Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung membawa kartu kunjungan
berobat dan KTP/KK
3. Mengikuti alur pelayanan puskesmas.
4. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasihat serta petunjuk pengobatan.
5. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah kesehatannya kepada tenaga
kesehatan.

Saya telah membaca dan telah diberikan keterangan oleh petugas dan sepenuhnya SETUJU/
TIDAK SETUJU dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani
tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Jombang, …………………

Petugas Pasien / Keluarga

………………………. ………………………