PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 24 TAHUN 2017

TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jakarta,3 Februari 2023

Kepada:
Yth, : Kepala Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu
di
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Eko Setiawan NIP/NRK
Jabatan Staf Tata Usaha Masa Kerja 9 Tahun
Unit Kerja Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2023 √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Alasan Penting 6. Cuti Bersama

III. ALASAN CUTI

Istirahat Karena Sakit

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (Satu) hari Mulai Tanggal 01 Februari 2023 s/d 01 Februari 2023

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-1 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N 12 2023 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI BERSAMA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI:

Kp Pondok Manggis RT 002 RW 003 Bojong Baru, Kec. Bojong Gede TELP. 089521764486

Pengganti tugas selama cuti : Hormat Saya,

( Fat Han Farashy ) ( Eko Setiawan )

NIP / NRK : / NIP / NRK : /

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI ****

Plt. Kepala Sub Bagian Tata Usaha

Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu

Reni Juniati pohan, S.Sos

NIP / NRK : 196710241987032001 / 110687

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu

Kota Administrasi Jakarta Selatan

dr. Sri Rejeki Amelia, MARS

NIP / NRK : 197012122007012049 / 168409
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N Cuti Tahunan berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya